王朋飛，邵惠芬

(湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不同分娩方式的結(jié)局比較

王朋飛，邵惠芬

(湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000）

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠采用陰道分娩（VBAC）與再次剖宮產(chǎn)術(shù)（ERCS）的分娩結(jié)局比較。方法 選擇VBAC和ERCS產(chǎn)婦各120例，比較兩組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、住院時(shí)間、新生兒5分鐘Apgar評分、新生兒感染、轉(zhuǎn)新生兒住院比例。 結(jié)果 VBAC組產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)明顯少于ERCS組（P＜0.05)；兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒感染發(fā)生率，新生兒5分鐘Apgar評分、轉(zhuǎn)新生兒住院比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠也可選擇陰道試產(chǎn)，VBAC成功的關(guān)鍵是把握剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）的適應(yīng)證及禁忌證，并在產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測母嬰情況。

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)；選擇性再次剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠結(jié)局

目前，全國平均剖宮產(chǎn)率為54.472%[1]。隨著二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2]。據(jù)報(bào)道[3]，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道分娩（VBAC）是可行的。成功的陰道分娩可以避免選擇性再次剖宮產(chǎn)術(shù)（ERCS）導(dǎo)致的盆腔粘連、臟器損傷、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，降低ERCS引起的子宮切口憩室等并發(fā)癥發(fā)生率，但試產(chǎn)失敗可能導(dǎo)致子宮破裂、危及產(chǎn)婦及胎兒生命安全等嚴(yán)重并發(fā)癥。為探討VBAC的安全性，現(xiàn)回顧性分析本院VBAC產(chǎn)婦的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選擇本院2012年1月～2017年2月120例VBAC產(chǎn)婦（VBAC組），采用病例對照研究方法，選取同期剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)（ERCS）的產(chǎn)婦120例（ERCS組）。兩組孕周、年齡、距前次分娩時(shí)間、胎兒大小、瘢痕厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。VBAC納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且無撕裂，術(shù)后無感染，B超提示子宮下段切口厚度＞0.2cm；（2）距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞2 年；（3）前次剖宮產(chǎn)指征不存在；（4）宮頸成熟良好，無頭盆不稱；（5）無合并癥及并發(fā)癥；（6）愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊；（7）具備行緊急剖宮產(chǎn)的條件。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 孕周（w）年齡（y）距前次分娩時(shí)間（y）胎兒體質(zhì)量（kg）子宮下段厚度（mm）VBAC 組 120 38.1±1.8 27.83±3.25 4.32±3.52 3.08±0.63 2.55±0.47 ERCS 組 120 38.4±2.1 28.42±4.87 5.08±4.36 2.93±0.80 2.48±0.56

1.2方法 VBAC組行陰道試產(chǎn)前做好骨盆內(nèi)、外徑測量，宮頸Bishop評分及產(chǎn)前超聲檢查，估計(jì)胎兒體質(zhì)量等，并由高年資醫(yī)師綜合評估，制定分娩計(jì)劃，有試產(chǎn)條件且有試產(chǎn)意愿者簽署試產(chǎn)知情同意書，遵從新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。VBAC組試產(chǎn)過程中做好手術(shù)、輸血及搶救準(zhǔn)備，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度、胎心變化，注意產(chǎn)婦的體征，監(jiān)測胎心率，必要時(shí)行人工破膜術(shù)，縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥。如試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱、先兆子宮破裂等可能危害母嬰健康的異常情況，則由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)情況采取適當(dāng)?shù)拇胧?，仍無法陰道分娩者，終止試產(chǎn)行剖宮產(chǎn)分娩。無陰道試產(chǎn)條件或無試產(chǎn)意愿者選擇ERCS，ERCS組入院后完善檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，正態(tài)分布者采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

VBAC組產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)明顯少于ERCS 組（P＜0.05)；兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒感染發(fā)生率，新生兒5分鐘Apgar評分、轉(zhuǎn)新生兒住院比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組分娩結(jié)局比較（%）

3 討論

隨著二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的婦女?dāng)?shù)量明顯增多，但多數(shù)直接選擇ERCS。有剖宮產(chǎn)史并非再次剖宮產(chǎn)的絕對指征。2010年，美國國立衛(wèi)生研究院 （NIH）討論了剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）的安全性和結(jié)局后達(dá)成共識，認(rèn)為陰道試產(chǎn)是有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇，提倡醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供TOLAC服務(wù)[6]。2012年1月～2017年2月，本院分娩孕婦共63625例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦占 18.27%（11624/63625），93.22%（10836/11624）的瘢痕子宮孕婦直接選擇ERCS，只有6.78%（788/11624）再次妊娠行陰道試產(chǎn)（TOLAC），788例選擇TOLAC 的孕婦中，VBAC 者占 60.28%（475/788），其余39.72%因TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。本院TOLAC率低于文獻(xiàn)報(bào)道的51.0%～60.8%[7-8]，與本院ERCS的孕婦以高危孕婦較多，并且這些孕婦中有妊娠期合并癥及并發(fā)癥者較多，如前置胎盤、胎位異常、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及妊娠合并心臟病等，單純因“瘢痕子宮”作為剖宮產(chǎn)指征的孕婦僅占38.90%。

本文VBAC組產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)明顯少于 ERCS 組（P＜0.05)；兩組產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒感染發(fā)生率，新生兒5分鐘Apgar評分、轉(zhuǎn)新生兒住院比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），總體利大于弊。但關(guān)鍵是把握好VBAC的適應(yīng)證及禁忌證。適應(yīng)證包括：（1）前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且無撕裂，術(shù)后無感染，B超提示子宮下段切口厚度＞0.2cm；（2）距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞2 年；（3）前次剖宮產(chǎn)指征不存在；（4）宮頸成熟良好，無頭盆不稱；（5）無合并癥及并發(fā)癥；（6）愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖官產(chǎn)的利弊；（7）具備行緊急剖宮產(chǎn)的條件。禁忌證包括：子宮破裂的高風(fēng)險(xiǎn)者，如前次剖宮產(chǎn)是古典式或T形切口、既往發(fā)生過子宮破裂等，以及陰道分娩的其他禁忌證。VBAC最嚴(yán)重并發(fā)癥是子宮破裂，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦及新生兒死亡，但發(fā)生率較低，為1%～2%[9-10]。為防止子宮破裂，需嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮不宜過強(qiáng)，產(chǎn)程不宜過長，必要時(shí)應(yīng)適時(shí)行產(chǎn)鉗術(shù)終止妊娠，縮短第二產(chǎn)程，胎兒娩出后應(yīng)適時(shí)、適量的給予宮縮劑，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦生命體征。Kok等[11]的薈萃分析提示，產(chǎn)前使用超聲評估子宮下段肌層厚度對于預(yù)測TOLAC時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。子宮切口瘢痕厚度在0.2～0.6cm時(shí)彈性最佳[12]，子宮下段肌層過薄的孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，故子宮下段肌層過薄的孕婦，需警惕子宮破裂的發(fā)生。本組均未發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)婦及胎兒死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式仍以ERCS為主，但對于適合TOLAC的產(chǎn)婦試產(chǎn)效果良好應(yīng)鼓勵陰道分娩，成功的關(guān)鍵是把握TOLAC的適應(yīng)證及禁忌證，仔細(xì)篩選病例，試產(chǎn)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察母嬰情況。VBAC可減少產(chǎn)后出血量、縮短住院時(shí)間，有良好的母嬰結(jié)局。

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