熊燕霞， 宋敏， 宋麗莎

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 產(chǎn)科，湖北 武漢，430000)

剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)是指有子宮下段剖宮產(chǎn)術史的孕婦于再次分娩時嘗試陰道分娩。有研究[1]表明，通過陰道試產(chǎn)可有效預防產(chǎn)后發(fā)熱、新生兒窒息等不良事件，同時也可以降低剖宮產(chǎn)率。妊娠糖尿病并不是剖宮產(chǎn)的指征，妊娠糖尿病孕婦可以進行陰道試產(chǎn)[2]。但陰道試產(chǎn)需要消耗大量體力，同時也存在引發(fā)子宮內膜炎和子宮破裂等風險，部分妊娠糖尿病孕婦不愿意嘗試陰道分娩，故應探究妊娠糖尿病孕婦對陰道試產(chǎn)的決策傾向及其影響因素，以提高自然分娩率[3]。本研究調查了120例血糖控制良好妊娠糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)的決策傾向，并分析影響其陰道試產(chǎn)決策傾向的相關因素，以期制訂有助于這類孕婦陰道試產(chǎn)的干預措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2020年10月至2021年10月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院收治的120例血糖控制良好的妊娠糖尿病孕婦為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：① 僅有1次剖宮產(chǎn)史且為安全的子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術；② 孕周>36周：③ 臨床資料完整；④ 血糖控制良好(空腹血糖≤5.6 mmol/L，餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L)[4]；⑤ 患者及其家屬均知情，且同意參加本研究。排除標準：① 在研究過程中出現(xiàn)如胎死宮內等不良事件；② B超檢查結果顯示，妊娠晚期子宮切口愈合不良或子宮瘢痕與胎盤附著點不清；③ 多胎妊娠；④ 盆骨狹窄；⑤ 存在智力問題或認知障礙。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查 采用自行設計的《血糖控制良好的妊娠糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)風險決策現(xiàn)狀調查》收集孕婦的資料，包含年齡、孕周、身體質量指數(shù)(BMI)、文化程度、自然分娩史、居住地、婚姻狀況、醫(yī)師建議情況和臨產(chǎn)入院情況。

1.2.2 陰道試產(chǎn)決策傾向 陰道試產(chǎn)決策傾向為單選題，選項為我愿意選擇陰道試產(chǎn)和我不愿意選擇陰道試產(chǎn)。根據(jù)孕婦的選擇分組，分為傾向陰道試產(chǎn)組和不傾向陰道試產(chǎn)組。

1.2.3 陰道試產(chǎn)感知風險 感知風險是指個體對其行動的不確定及后果的認識程度。本研究采用的陰道試產(chǎn)感知風險問卷[5]共10個條目，各條目采用1～5分評分，總分為10個項目的得分之和，總分越高表示孕婦對陰道試產(chǎn)感知風險越高，Cronbach’α系數(shù)為0.930。

1.2.4 陰道試產(chǎn)風險傾向 風險傾向是個體在面對風險時的態(tài)度和行為趨向。本研究采用的陰道試產(chǎn)風險傾向問卷[5]共6個條目，各條目采用1～5分評分，總分為6個項目的得分之和，總分越高表示孕婦陰道試產(chǎn)風險傾向越高，Cronbach’α系數(shù)為0.716。

1.2.5 調查方法

調查表由研究人員派發(fā)和回收，被調查者完成后，研究人員在現(xiàn)場一一核對，如有遺漏，應立即要求被調查者補充，以確保資料的完整性和有效性。本次調查共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷120份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 孕婦陰道試產(chǎn)決策傾向

74例血糖控制良好的妊娠糖尿病孕婦傾向陰道試產(chǎn)，46例不傾向陰道試產(chǎn)。

2.2 影響孕婦陰道試產(chǎn)決策傾向的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師建議情況均會影響血糖控制良好妊娠糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)的決策傾向(P均<0.05)，見表1。

表1 影響孕婦陰道試產(chǎn)決策傾向的單因素分析

2.3 影響孕婦陰道試產(chǎn)決策傾向的Logistic多元回歸分析

以孕婦分娩決策不傾向陰道試產(chǎn)為因變量，以年齡、自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師建議情況作為自變量，具體賦值內容見表2。

表2 自變量賦值表

多因素分析結果顯示，年齡>30歲、無自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師不建議陰道試產(chǎn)均是影響血糖控制良好妊娠糖尿病孕婦決策陰道試產(chǎn)的獨立影響因素(P均<0.05)，見表3。

表3 影響孕婦陰道試產(chǎn)決策傾向的Logistic多元回歸分析

3 討論

近年來，妊娠糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢，為妊娠糖尿病孕婦選擇合適的分娩方法是保證分娩質量和改善其妊娠不良結局的關鍵。隨著麻醉和剖宮產(chǎn)技術的進步，部分初次懷孕的孕婦會選擇剖宮產(chǎn)，使得剖宮產(chǎn)率升高，進而造成大量的經(jīng)產(chǎn)婦存在瘢痕子宮[1]。有研究[6]顯示，如妊娠糖尿病孕婦的血糖穩(wěn)定，胎兒位置良好，沒有明顯的并發(fā)癥，可以選擇陰道試產(chǎn)。因此，對糖尿病控制良好的孕婦進行陰道試產(chǎn)是降低剖宮產(chǎn)率的一種有效方式，應對這類孕婦加強監(jiān)測與護理，以增加陰道試產(chǎn)的成功率，降低二次剖宮產(chǎn)率。

單因素分析結果顯示，年齡、自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師建議情況均會影響血糖控制良好妊娠糖尿病孕婦陰道試產(chǎn)的決策傾向(P均<0.05)。Logistic多元回歸分析結果顯示，年齡>30歲、無自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師不建議陰道試產(chǎn)均是影響血糖控制良好妊娠糖尿病孕婦決策陰道試產(chǎn)的獨立影響因素(P均<0.05)。針對上述結果產(chǎn)生的原因進行如下分析：① 妊娠年齡對陰道試產(chǎn)成功率有影響，高齡孕婦坐骨、恥骨和髂骨等部位有一定程度的硬化，延長了試產(chǎn)時間，增加了先兆子宮破裂的危險，造成陰道試產(chǎn)成功率低[7]。因此，高齡孕婦更不愿意嘗試陰道試產(chǎn)。② 郝繪麗[8]指出，自然分娩史是影響陰道試產(chǎn)成功率的獨立影響因子。有過自然分娩經(jīng)歷的孕婦多認為再次經(jīng)陰道生產(chǎn)相對容易，且以往自然分娩次數(shù)的增加，有助于增加孕婦陰道試產(chǎn)的信心，減輕其緊張與恐懼。③ 陰道試產(chǎn)感知風險和陰道試產(chǎn)風險傾向越高的糖尿病控制良好孕婦越不傾向陰道試產(chǎn)，這類孕婦對陰道試產(chǎn)有一定的主觀認識，認為陰道試產(chǎn)有很高的危險性，也是其不愿進行陰道試產(chǎn)的主要原因。對陰道試產(chǎn)感知風險高的孕婦講解陰道分娩的優(yōu)勢，對符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦鼓勵其行陰道試產(chǎn)，可以減少產(chǎn)后并發(fā)癥和提高新生兒的身體素質。④ 在醫(yī)師不建議陰道試產(chǎn)的情況下，孕婦傾向于不選擇陰道試產(chǎn)。這可能與醫(yī)師對陰道試產(chǎn)的態(tài)度有關，故產(chǎn)科醫(yī)務工作者應積極、客觀地幫助妊娠糖尿病孕婦了解陰道試產(chǎn)的危險性，以減少孕婦主觀上對陰道試產(chǎn)的高感知風險，從而促使其選擇陰道試產(chǎn)。同時，對孕婦進行臨床評價和產(chǎn)前咨詢，并對其進行陰道試產(chǎn)的危險與益處進行健康教育，讓其了解該分娩方式后進行決策，使其正確認識陰道試產(chǎn)，避免其主觀上對陰道試產(chǎn)產(chǎn)生的高感知風險而盲目選擇剖宮產(chǎn)。

綜上所述，年齡>30歲、無自然分娩史、陰道試產(chǎn)感知風險、陰道試產(chǎn)風險傾向和醫(yī)師不建議陰道試產(chǎn)的孕婦均不傾向于陰道試產(chǎn)，臨床上需對該類孕婦進行陰道試產(chǎn)益處的健康教育，引導其正確了解陰道試產(chǎn)，以防止因陰道試產(chǎn)帶來的風險而盲目地選擇剖宮產(chǎn)。