程娟， 唐燕， 雷勤勤， 商云靜

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢，430000)

腦卒中是腦部血管突然破裂或堵塞導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)不足，從而引發(fā)腦組織損傷的一種疾病。腦卒中具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率等特點，且50%以上的腦卒中幸存患者伴有不同程度的肢體功能障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。神經(jīng)內(nèi)科早期康復(fù)護理可有效改善腦卒中偏癱患者的肢體功能障礙，提高其自我護理能力和遠期生活質(zhì)量[2]。但由于治療周期長和患者治療依從性低等原因，常規(guī)康復(fù)護理已無法完全滿足臨床需求。本研究采用回顧性研究，對腦卒中偏癱患者采用階段性評估聯(lián)合針對性康復(fù)護理的干預(yù)效果進行了評價，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)研究需求，選取2019年3月至2020年10月收治于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的109例腦卒中偏癱患者作為研究對象，并在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后對其開展回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為腦卒中；② 神經(jīng)功能缺損程度評分[3]<4分；③ 初次發(fā)病且病程<6個月；④ 單側(cè)肢體偏癱且伴有功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在溝通障礙；② 合并先天性肢體功能障礙或殘疾。根據(jù)護理方法的不同將患者分為對照組(52例)和觀察組(57例)。比較2組間一般資料，均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 針對性康復(fù)護理 對照組患者采用針對性康復(fù)護理，護理至患者出院。

1.2.1.1 疾病宣教和心理護理 患者入院后，責(zé)任護士及早向其闡述腦梗死相關(guān)疾病知識，內(nèi)容包括腦梗死病因、臨床表現(xiàn)和治療方案等；與患者積極溝通，對其心理狀態(tài)進行評估，幫助其疏導(dǎo)不良情緒，樹立治療信心，時長15～30 min。

1.2.1.2 強化信心 治療過程中，護理人員表揚患者的每一點進步，讓其看到康復(fù)的希望，使其以積極樂觀的心態(tài)面對疾病。

1.2.1.3 康復(fù)護理 ① 被動訓(xùn)練：患者取仰臥位，由護理人員進行操作，包括肘關(guān)節(jié)屈伸運動和伸展運動等，每次10～15 min，3次/d。② 待患者肌力恢復(fù)至2級，指導(dǎo)其進行床上主動訓(xùn)練，包括翻身等，每次 20 min，2～3次/d；待患者肌力恢復(fù)至3級，幫助其進行坐位訓(xùn)練；待其坐立平衡后，開展站立訓(xùn)練，包括床邊站立、扶床行走，每次20 min，3次/d。③ 待患者完成坐位和站立訓(xùn)練后，進行日常生活訓(xùn)練，包括洗漱、穿衣等。

1.2.2 階段性評估 觀察組患者基于針對性康復(fù)護理采用階段性評估，護理至患者出院，將腦卒中偏癱患者的恢復(fù)階段分為臥床期、臥坐期和離床期。

1.2.2.1 臥床期 患者進行被動康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容同對照組，直至患者肌力恢復(fù)至2級。

1.2.2.2 臥坐期 指導(dǎo)患者進行主動訓(xùn)練和坐位訓(xùn)練。① 上肢取物：患者取坐位，將患側(cè)上肢放置在桌面上，在矢狀面范圍內(nèi)滑行移動上肢，完成取物或傳遞物品操作。在握住物品的同時將患肢前臂置于中立位、旋前位，分別做腕關(guān)節(jié)屈伸運動訓(xùn)練，每組5次，3次/d。② 肩部主動控制：患者取坐位，將軀干緊貼于椅背，雙手握住雙肘，肩部前驅(qū)90°，以肩胛帶前驅(qū)的姿勢觸碰桌上的治療球，維持姿勢5～8 s，每組5次，3組/d。③ 關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：囑患者對患側(cè)手指進行分離衛(wèi)生紙等精細運動，每次15～20 min，3次/d，直到患者肌力恢復(fù)至3級及以上。

1.2.2.3 離床期 患者從坐位訓(xùn)練向站立、行走訓(xùn)練過渡。① 站立平衡：包括健側(cè)單腿睜眼站立、健側(cè)單腿閉眼站立、患側(cè)單腿睜眼站立、患側(cè)單腿閉眼站立，每組2次，3組/d。② 上下階梯：護理人員將患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)固定，囑其借助健側(cè)手扶住欄桿，按患側(cè)先邁上臺階、健側(cè)先下臺階的方式進行上下階梯訓(xùn)練，同時注意保持踝關(guān)節(jié)的屈曲，2次/d，每次5～10 min。

1.2.3 隨訪 對患者進行門診隨訪，1次/月，以及電話隨訪，1次/周，每次5～10 min；建立微信群，要求患者堅持上述訓(xùn)練并將訓(xùn)練日記發(fā)布于微信群；特殊患者每月進行1次家訪，20～30 min/次。整個隨訪過程持續(xù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 上肢功能：用簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)上肢功能部分和手臂動作調(diào)查測試量表(ARAT)評估患者的上肢運動功能。FMA上肢功能部分包含33個項目，總分為66分；ARAT包含4個項目，總分為0～57分，上肢功能與2個量表的得分均呈正相關(guān)[4]。② 下肢功能：采用FMA下肢功能部分和步行功能量表(Holden)評估患者的下肢運動功能[5]。FMA下肢功能部分包含17個項目，總分為0～34分；Holden量表將步行功能分為6個等級進行評估，總分為5分，下肢功能與2個量表的得分均呈正相關(guān)。③ 軀體平衡功能：采用腦卒中患者姿勢控制量表(PASS)與Brunel平衡量表(BBS)[7]評估患者的軀體平衡功能。PASS包含12個條目，總分為12～36分；BBS包含14個項目，滿分為56分，軀體平衡功能與2個量表的得分均呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間段上肢功能比較

出院時及隨訪3個月后，2組的FMA(上肢部分)和ARAT評分均高于護理前(P均<0.05)，且觀察組均高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組FMA(上肢部分)和ARAT評分分)

2.2 2組不同時間段下肢功能比較

出院時及隨訪3個月后，2組的FMA(下肢部分)、Holden評分均高于護理前(P均<0.05)，且觀察組均高于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組不同時間段下肢功能比較分)

2.3 2組不同時間段軀體平衡功能比較

出院時及隨訪3個月后，2組的PASS、BBS評分均高于護理前(P均<0.05)，且觀察組均高于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組不同時間段PASS和BBS評分比較分)

3 討論

多數(shù)腦卒中患者均會伴有不同程度的功能障礙，其中以運動功能障礙最為常見[8]。腦卒中后的運動功能障礙主要表現(xiàn)為肌力減弱、異常協(xié)同運動等，明顯降低了患者的遠期生活質(zhì)量。因此，如何改善腦卒中偏癱患者的運動功能是康復(fù)護理的重點內(nèi)容。有研究[9]表明，應(yīng)以循序漸進的方式盡早對腦卒中肢體功能障礙患者實施康復(fù)護理。

本研究結(jié)果顯示，出院時及隨訪3個月后，2組的FMA(上、下肢部分)、ARAT、Holden、PASS及BBS評分均高于護理前(P均<0.05)，且觀察組均高于對照組(P均<0.05)。這表明階段性評估聯(lián)合針對性康復(fù)護理能進一步改善腦卒中偏癱患者的上、下肢功能，以及軀體平衡功能，有助于促進患者康復(fù)。有研究[10]表明，腦卒中患者在溶栓治療后，其腦細胞并未完全壞死，實施早期康復(fù)護理有助于恢復(fù)其患側(cè)肢體神經(jīng)功能。但在溶栓治療后的一段時間內(nèi)患者需臥床靜養(yǎng)，不適合進行自主訓(xùn)練。此時，被動式康復(fù)護理顯得尤為重要，可有效促進患側(cè)肢體神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究采用的階段性評估主要是針對患者不同階段的肢體功能康復(fù)狀態(tài)進行評估，并由易到難、循序漸進地開展護理干預(yù)。臥坐期患者肌力處于2級水平，主要存在上肢功能障礙，故對其進行上肢功能訓(xùn)練和坐位訓(xùn)練。而取物、肩部主動控制及關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練可集中患者的注意力，提高患者對患側(cè)肢體肩部和上肢的控制力，從而改善其上肢功能。處于離床期的患者肌力處于3級及以上水平，主要存在平衡障礙和下肢功能障礙，需從坐位訓(xùn)練向站立、行走訓(xùn)練過渡。站立平衡訓(xùn)練可提高患者的身體控制能力及各肌群的協(xié)調(diào)性，進而改善軀體平衡功能。上下階梯訓(xùn)練可提高伸髖和屈膝的能力，強化膝部肌肉離心收縮控制力，起到改善患者下肢功能的作用。

綜上所述，階段性評估聯(lián)合針對性康復(fù)護理可加快腦卒中偏癱患者的康復(fù)進程，提高其肢體功能和軀體平衡功能。但本研究尚存在一些不足之處，如樣本量太小，結(jié)果可能存在一定的局限性，日后將考慮擴大樣本量、納入更多觀察指標(biāo)對本研究結(jié)論進行驗證。