徐卉， 范曄綺

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，上海，200120)

重癥顱腦損傷為神經(jīng)外科的危重癥，臨床表現(xiàn)為不同程度的昏迷、嗜睡、嘔吐和代謝紊亂等[1]。氣管切開術(shù)為重癥顱腦損傷的常見治療方法，術(shù)后多需行機(jī)械通氣、氣管插管等治療，但會導(dǎo)致患者呼吸道黏膜的防御能力降低，加之老年患者機(jī)體免疫力低下、營養(yǎng)狀況相對較差，以及大量抗菌藥物的使用，從而誘發(fā)胃腸道、泌尿系統(tǒng)和肺部感染等多種并發(fā)癥，增加患者痛苦，延長其住院時間，甚至導(dǎo)致死亡[2]。精細(xì)化護(hù)理是指對患者采取細(xì)節(jié)化、全方位的護(hù)理模式，以最大限度地改善其生存質(zhì)量[3]。本研究旨在考察精細(xì)化護(hù)理結(jié)合常規(guī)護(hù)理在老年重癥顱腦損傷患者術(shù)后感染防控中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年8月至2021年9月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院診治的110例老年重癥顱腦損傷患者資料，且通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并同意開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 年齡>60歲；③ 格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]為3～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并惡性腫瘤；② 存在免疫系統(tǒng)疾??；③ 合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；④ 伴有脊柱脊髓損傷或嚴(yán)重營養(yǎng)不良；⑤ 收縮壓≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根據(jù)護(hù)理方法的不同將所有患者分為對照組和觀察組，每組55例。2組患者臨床資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 一般綜合護(hù)理 對照組應(yīng)用一般綜合護(hù)理，連續(xù)護(hù)理10 d。護(hù)理人員給予患者營養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓和抗感染等對癥治療。密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征變化，若出現(xiàn)異常，須立即反饋給醫(yī)師并予以干預(yù)。給予患者營養(yǎng)支持、體位護(hù)理和吸氧護(hù)理等。每日清潔和消毒病房，并定期為患者進(jìn)行口腔清潔，使其呼吸道保持通暢，給予吸痰、叩背和翻身等相關(guān)護(hù)理。通過電話隨訪的方式了解患者出院3個月后的預(yù)后狀況。

1.2.2 精細(xì)化護(hù)理 觀察組在對照組護(hù)理方式的基礎(chǔ)上增加精細(xì)化護(hù)理，連續(xù)護(hù)理10 d。① 病情監(jiān)測：24 h動態(tài)監(jiān)測患者的基本生命體征，密切觀察其瞳孔、意識、體溫和面色變化情況，若有異常，須立即上報醫(yī)師并予以處理。② 營養(yǎng)支持：對于昏迷的患者，通過鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，以20～30 mL/h的速度緩慢滴注，初始劑量為300～500 mL/d，之后根據(jù)患者的恢復(fù)狀態(tài)逐步增加劑量。干預(yù)期間應(yīng)保持管道通暢，定期測量體外管道長度，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫落、扭曲和移位等現(xiàn)象；對于意識清醒的患者，鼓勵其多進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)及高熱量的食物，以流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。③ 口腔護(hù)理：根據(jù)患者的口腔pH，選擇適宜的漱口水進(jìn)行口腔清潔護(hù)理。若pH為中性，則應(yīng)用 10～15 mL的1%～2%過氧化氫溶液進(jìn)行漱口；若pH偏酸性，則應(yīng)用2%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行漱口；若pH偏堿性，則應(yīng)用2%～3%硼酸溶液進(jìn)行漱口，每天口腔清潔護(hù)理3次。④ 體位護(hù)理：將患者的床頭適當(dāng)調(diào)高15°～30°，保持其頸部伸展，避免胃液反流出現(xiàn)誤吸，也有助于排痰。⑤ 呼吸道護(hù)理：采用肺部聽診的方式明確痰液的位置，拍背時保持空心拳，方式為由外向內(nèi)，由下至上，3～5 min/次，頻率和力度均以患者耐受為宜，嚴(yán)禁叩擊力度過大而誘發(fā)顱內(nèi)壓升高。對于痰液黏稠的患者，可通過向其氣道內(nèi)滴入3～5 mL的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行稀釋，以促進(jìn)其排痰，必要時聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入。⑥ 氣囊壓力：維持氣囊壓在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每隔4 h檢查1次氣囊壓力。⑦ 導(dǎo)尿管護(hù)理：護(hù)理人員為患者選擇合適的導(dǎo)尿管，保持尿袋高度低于病床高度，確保固定良好，每日定時對尿道口進(jìn)行清潔和消毒，及時更換尿袋和導(dǎo)尿管。對于尿液渾濁的患者，采用間歇排尿的方法。⑧ 吸氧護(hù)理：根據(jù)患者的具體狀況給予吸氧護(hù)理，維持氧流量為2.5～3.0 mL/min，以改善患者的腦缺氧狀態(tài)，每日更換濕化瓶、無菌蒸餾水和吸氧管。⑨ 病房清潔消毒：保持病房濕度為55%～65%，溫度為24～25 ℃，每日定時進(jìn)行紫外線消毒及通風(fēng)換氣。⑩ 隨訪：通過電話隨訪的方式，了解患者出院 3個月后的預(yù)后狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患者在護(hù)理期間肺部感染、胃腸道感染和泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生情況。② 分別于護(hù)理前和護(hù)理10 d后采集患者的空腹靜脈血，離心后取血清，測定其降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。③ 于護(hù)理10 d后發(fā)放自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表對2組患者的護(hù)理滿意率進(jìn)行評價，調(diào)查表包括不滿意、一般、滿意和非常滿意4個選項(xiàng)，護(hù)理滿意率=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④ 于出院3個月后采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)[6]對2組患者的預(yù)后狀況進(jìn)行評價。評分標(biāo)準(zhǔn)：1分即死亡；2分即植物生存狀態(tài)，伴隨清醒/睡眠周期，眼睛可睜開；3分即重度殘疾，意識清醒，但日常生活需要被照料；4分即輕度殘疾，能夠在被照料下工作，神經(jīng)功能輕度受損，能夠獨(dú)立生活；5分即恢復(fù)良好，基本恢復(fù)正常的日常生活。預(yù)后優(yōu)良率=(輕度殘疾+恢復(fù)良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理期間感染發(fā)生情況比較

觀察組在護(hù)理期間的感染總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后感染發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.2 2組血清PCT和CRP水平比較

觀察組和對照組在護(hù)理前的血清PCT和CRP水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。護(hù)理10 d后，2組的血清PCT和CRP水平均較護(hù)理前更低(P均<0.05)；觀察組均較對照組更低(P均<0.05)，見表3。

表3 2組血清PCT和CRP水平比較

2.3 2組護(hù)理滿意率比較

觀察組患者不滿意、一般、滿意和非常滿意分別為4例、4例、13例和34例，滿意率為85.45%(47/55)；對照組患者不滿意、一般、滿意和非常滿意分別為11例、10例、12例和22例，滿意率為61.82%(34/55)，觀察組較對照組高(χ2=7.914，P=0.005)。

2.4 2組預(yù)后狀況比較

相較于對照組，觀察組的預(yù)后優(yōu)良率更高(P<0.05)，見表4。

表4 2組預(yù)后狀況比較

3 討論

重癥顱腦損傷患者多伴有不同程度的昏迷狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽反射消失等。行氣管切開術(shù)雖可改善患者的缺氧狀態(tài)，提高其呼吸道通暢度，但也促使氣道黏膜直接與空氣接觸，易引發(fā)感染，導(dǎo)致病情加重[7]。因此，臨床應(yīng)采取科學(xué)、有效的護(hù)理方式來降低感染的發(fā)生率。

精細(xì)化護(hù)理的核心為“精、準(zhǔn)、嚴(yán)、細(xì)”，通過給予患者全面、精準(zhǔn)、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，可保證護(hù)理工作的質(zhì)量和效率。本研究結(jié)果顯示，觀察組肺部、胃腸道和泌尿系統(tǒng)感染的總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示精細(xì)化護(hù)理可降低老年重癥顱腦損傷患者的術(shù)后感染率。這可能是由于本研究采取保持呼吸道通暢、體位護(hù)理、吸氧護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理和口腔護(hù)理等精細(xì)化護(hù)理，其中口腔護(hù)理可改善患者口腔黏膜的防御能力，抑制菌群定植，并清除口腔內(nèi)的分泌物等，降低肺部感染發(fā)生率；導(dǎo)尿管護(hù)理通過定期清潔尿道口，及時更換尿袋和導(dǎo)尿管，降低泌尿系統(tǒng)感染率。呂紅偉等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化護(hù)理可降低老年重癥顱腦損傷患者的術(shù)后感染率，與本研究結(jié)果基本一致。老年重癥顱腦損傷患者的氣管切開后，呼吸道呈開放狀態(tài)，導(dǎo)致呼吸道黏液纖毛清除功能障礙，痰液積聚于氣道，形成痰痂，加重患者的顱腦損傷程度[9]。CRP為急性蛋白之一，正常情況下其含量較低，而當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染后，其會在肝臟內(nèi)大量合成。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理10 d后，觀察組的血清PCT和CRP水平均低于護(hù)理前和對照組(P均<0.05)，提示精細(xì)化護(hù)理可降低老年重癥顱腦損傷患者的炎癥因子水平。分析原因?yàn)?，重癥顱腦損傷可誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)免疫功能紊亂和氧化應(yīng)激反應(yīng)等，加重炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致血清PCT和CRP水平升高。精細(xì)化護(hù)理給予患者營養(yǎng)支持和吸氧等相關(guān)護(hù)理，可以降低炎癥因子水平。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組的預(yù)后優(yōu)良率和護(hù)理滿意率均高于對照組(P均<0.05)，提示精細(xì)化護(hù)理可提高老年重癥顱腦損傷患者的預(yù)后狀況和護(hù)理滿意率。這可能是由于精細(xì)化護(hù)理中對于昏迷和清醒的老年重癥顱腦損傷患者分別給予個性化營養(yǎng)支持，保證其攝入充足的營養(yǎng)，可以降低感染率，改善預(yù)后，進(jìn)而提升護(hù)理滿意率。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理可有效降低老年重癥顱腦損傷患者的術(shù)后感染率，改善機(jī)體炎癥因子水平和預(yù)后狀況，提升護(hù)理滿意率。