徐梅, 劉亞男, 李華麗
(鹽城市第三人民醫(yī)院 1. 重癥監(jiān)護室;神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 鹽城,224001)
腦出血患者術(shù)后因需長期臥床而無法正?;顒?,導致胃腸活動減弱,出現(xiàn)糞質(zhì)堅硬、排便周期長和排便困難等便秘癥狀。而便秘引起的排便痛苦會增加腦循環(huán)障礙的發(fā)生風險,也嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。針對這種情況,臨床通常先指導患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)緩解便秘,若效果不佳則予以通便藥或灌腸等輔助手段。然而,食物療法見效緩慢,藥物的長期應(yīng)用又易產(chǎn)生腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)[2]。故尋求一種起效快、安全性高的干預方法極為重要。腸道功能管理結(jié)合排便訓練主要是在膈式呼吸、局部按摩、下肢抬高和肛門收縮的基礎(chǔ)上,同時引導患者進行早期床上排便模擬的干預方式,該方式或可增強患者胃腸蠕動,使其身體形成排便條件反射,從而盡可能緩解其排便困難[3]?;诖耍狙芯恐荚谔接懩c道功能結(jié)合排便訓練應(yīng)用于腦出血術(shù)后患者的價值。
對鹽城市第三人民醫(yī)院于2020年5月至2021年6月收治的腦出血術(shù)后患者134例開展回顧性研究,并經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。根據(jù)護理方法的不同分為對照組和觀察組,每組67例。納入標準:① 符合腦出血診斷標準[4];② 行手術(shù)治療;③ 術(shù)后生命體征平穩(wěn);④ 神經(jīng)功能缺損程度為中度及以下。排除標準:① 結(jié)直腸器質(zhì)性病變;② 藥物導致或功能性便秘;③ 有慢性便秘病史;④ 依從性差。對照組中,男39例,女28例;年齡42~74歲,平均為(55.04±9.19)歲;病程1~6 d,平均為(3.16±1.03)d;出血部位在基底節(jié)、皮層下、丘腦、其他分別為35例、11例、8例、13例;行鉆孔血腫碎吸引流術(shù)、微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)分別為22例、8例、37例。觀察組中,男41例,女26例;年齡39~75歲,平均為(55.72±9.37)歲;病程1~7 d,平均為(3.21±1.01)d;出血部位在基底節(jié)、皮層下、丘腦、其他分別為37例、10例、6例、14例;行鉆孔血腫碎吸引流術(shù)、微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)分別為25例、7例、35例。對2組一般資料進行比較,性別、年齡、病程、出血部位和手術(shù)方式的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。
1.2.1 常規(guī)干預 對照組應(yīng)用常規(guī)干預,為期2周。① 術(shù)前宣教:護理人員在患者術(shù)前即講明術(shù)后可能出現(xiàn)排便困難及其他不良影響,使其有一定的心理準備,并重視術(shù)后排便情況。② 術(shù)后排便指導:術(shù)后責任護士指導患者及其家屬在床上正確使用便盆排便的方法,并叮囑患者在不能順利排便時不要過度用力。③ 術(shù)后飲食指導:指導患者多飲水,增加雞蛋、燕麥、蔬菜、水果等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素的攝入。④ 活動指導:指導家屬為患者揉按腹部、定時翻身、屈曲雙腿,必要時遵醫(yī)囑予以通便藥或灌腸。
1.2.2 腸道功能管理結(jié)合排便訓練 觀察組應(yīng)用腸道功能管理結(jié)合排便訓練干預,為期2周,具體如下。
1.2.2.1 腸道功能管理 ① 建立腸道功能管理小組,成員包含1名內(nèi)科醫(yī)師、1名康復科醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、2名主管護師和4名??曝熑巫o士,多學科人員組成干預小組,針對患者不同的個體情況制訂詳細的腸道功能管理計劃。② 飲食管理:根據(jù)營養(yǎng)師制訂的飲食計劃,指導患者攝入足量水分,維持適量膳食纖維與熱量攝入。③ 腸道功能訓練:患者取平臥位,行膈式呼吸15次。經(jīng)鼻緩慢吸氣,吸氣過程中胸部不動,腹部盡量挺起;經(jīng)唇緩慢呼氣,呼氣過程中將胸廓活動控制在最小幅度范圍內(nèi),腹部盡量收縮;患者取仰臥位,雙膝屈曲,放松腹部,行順時針按摩。每天1次,每次30 min,連續(xù)干預2周。專科護士站在患者右側(cè),將左手放在床上支撐,右手放在患者右下腹部,以掌跟和大魚際為著力點,按照腹部升、橫、降、乙狀結(jié)腸的順時針順序進行按摩,按摩力度以患者腹部下陷2~3 cm為宜,按摩時間為5 min,按摩結(jié)束后取中脘和天樞2個穴位,用雙手大拇指順時針按揉30次;患者取平臥位,??谱o士協(xié)助患者將其雙下肢抬高至30 cm處維持10 s,然后逐漸屈曲下肢使大腿盡量靠近腹部維持5 s,共15次;患者取側(cè)臥位,??谱o士用雙手拇指、食指分別夾起肛門上3 cm處的脊柱兩側(cè)肌膚,然后拇指沿脊柱向上推,食指隨后松開向前行,直至頸后平肩位置,期間行至大腸俞時向上提兩下;患者雙膝屈曲,進行縮肛動作30次,每次維持3~5 s,在身體狀態(tài)允許時,可向上抬高臀部的同時進行縮肛運動。
1.2.2.2 排便訓練 ① 早餐后1 h:無論有無便意,均用便盆在床上進行模擬排便。② 模擬排便前:除患者的照護者外,讓同病房其他陪床人員離開病房在外等候,為患者創(chuàng)造相對舒適的環(huán)境,同時拉好窗簾注意保護患者隱私。③ 排便訓練時:囑患者集中注意力,調(diào)節(jié)呼吸。吸氣時收縮肛門,呼氣時放松肛門。每天1次,每次30 min,連續(xù)干預2周。
① 自主排便:干預2周后,記錄2組自主排便(無需灌腸、手摳、使用通便藥等輔助通便)率。② 腸道功能:干預前、干預2周后,分別用慢性便秘嚴重度評分[5]和布里斯托糞便性狀量表[6]評定腸道功能。前者分值范圍為0~30分,分值與便秘程度呈正相關(guān);后者將糞便性狀分為7型[Ⅰ~Ⅶ(分離硬團狀、團塊狀、干裂香腸狀、柔軟香腸狀、軟團塊狀、泥漿狀、水樣狀),分別對應(yīng)1~7分],其中Ⅳ、Ⅴ型為正常便性狀,即對應(yīng)4分、5分為正常。③ 營養(yǎng)狀況:干預前、干預2周后,抽取患者空腹靜脈血2 mL,采用全自動生化儀以酶聯(lián)免疫吸附法測定其白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平。④ 生活質(zhì)量:干預前、干預2周后,采用便秘患者生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)[7]評定生活質(zhì)量。該量表分值范圍為28~140分,分值與生活質(zhì)量呈負相關(guān)。
干預2周后,觀察組的自主排便率為77.61%(52/67),對照組的自主排便率為61.19%(41/67),觀察組更高,2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.252,P=0.039)。
2組在干預前的腸道功能(布里斯托糞便性狀量表評分及慢性便秘嚴重度評分)對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。干預2周后,2組的布里斯托糞便性狀量表評分均升高(P均<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05);2組的慢性便秘嚴重度評分均降低(P均<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05),見表1。
表1 2組腸道功能比較分)
干預前,2組間Hb、ALB水平對比差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);干預2周后,2組的Hb、ALB水平均升高,且觀察組均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表2。
表2 2組營養(yǎng)狀態(tài)比較
干預前,2組的PAC-QOL得分對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05);干預2周后,2組的PAC-QOL得分均降低,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表3。
表3 2組PAC-QOL得分比較分)
腦出血術(shù)后通常都需采取一些干預措施來預防或緩解患者便秘。目前,常規(guī)干預主要以宣教和飲食指導為主,再根據(jù)患者訴求予以緩瀉藥或灌腸,但通過調(diào)整飲食見效較慢,而藥物或灌腸又只能暫時緩解癥狀,故干預效果有限,而且也缺乏實施腸道功能或排便訓練的具體步驟[8]。腸道功能管理結(jié)合排便訓練包括飲食管理、腸道功能訓練中的膈式呼吸,結(jié)合穴位的腹部按摩及捏脊,以及下肢運動和盆底肌肉訓練,同時結(jié)合排便模擬訓練,按照既定順序和時間實施以上動作,或可盡早恢復患者的胃腸蠕動和正常排便反射,從而緩解排便困難,提高自主排便率。為此,本研究將腸道功能管理結(jié)合排便訓練應(yīng)用于腦出血術(shù)后患者,以期探索其價值。
干預2周后,觀察組的自主排便率(77.61%)高于對照組(61.19%),布里斯托糞便性狀量表評分高于對照組,慢性便秘嚴重度評分低于對照組(P均<0.05),說明腸道功能管理結(jié)合排便訓練應(yīng)用于腦出血術(shù)后患者,能提高其自主排便率,改善糞便性狀和便秘程度。分析原因為,腸道功能訓練中的膈式呼吸采用橫膈膜的升降來控制呼吸,吸氣時橫膈膜收縮,呼氣時腹壓增加,有助于腹部肌肉鍛煉和胃腸蠕動,從而輔助排便;腹部按摩及肛門收縮可有效刺激升、橫、降、乙狀結(jié)腸和肛管,使參與排便的各腹內(nèi)器官的敏感性和活力得到提升,腸道功能得以改善,從而促進順利排出大便;而每日床上模擬排便也可幫助患者早期適應(yīng)臥位排便方式,維持正常排便反應(yīng),早餐后1 h,胃結(jié)腸反射最強,自然排便反射也在此時被喚醒,同時腹部按摩和捏脊作為一個連續(xù)、緩和的局部刺激,有抑制中樞神經(jīng)和興奮交感神經(jīng)的作用,使腸蠕動活躍度和肛門內(nèi)括約肌括約能力提升,有助于緩解便秘程度,改善糞便性狀;腹部按摩后按揉的中脘、天樞和捏脊中提捏的大腸俞,均為治療便秘的有效穴位,因而按壓或提捏這些穴位可理氣和胃健脾,改善便秘嚴重程度[9]。在營養(yǎng)指標和生活質(zhì)量的評價方面,觀察組在干預2周后的Hb、ALB水平均高于對照組,生活質(zhì)量得分低于對照組(P均<0.05),說明腸道功能管理結(jié)合排便訓練能改善腦出血術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài),提高其生活質(zhì)量。這可能是由于腸道功能管理通過制定有效的腸道管理方案,采取機械性刺激的腸道功能訓練和排便反射引導的排便訓練,可增強患者胃動力,推動糞便在胃腸道中正常運行,改善機體營養(yǎng)狀況,促進腸道功能恢復,進而提高患者的生活質(zhì)量[10]。
綜上所述,腸道功能結(jié)合排便訓練可改善腦出血術(shù)后患者的腸道功能,促進其營養(yǎng)狀況恢復,提高自主排便率和生活質(zhì)量水平。