曾文杰 ，敬毅，徐海鷗 *

（1.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014；2.成都醫(yī)學院附屬不孕不育醫(yī)院，四川 成都 610041）

172例異常子宮出血的宮腔鏡診治分析

曾文杰1，敬毅2，徐海鷗1*

（1.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014；2.成都醫(yī)學院附屬不孕不育醫(yī)院，四川 成都 610041）

目的 評價宮腔鏡在異常子宮出血中的診斷價值。 方法 2016年1～12月因異常子宮出血而行宮腔鏡檢查的172例，統(tǒng)計不同臨床表現(xiàn)患者的病理結(jié)果，以病理檢查結(jié)果作為金標準及最終診斷結(jié)果，評價宮腔鏡檢查在診斷異常子宮出血中的價值。 結(jié)果 宮腔鏡診斷宮腔內(nèi)各病變的準確率均在90%以上，除子宮內(nèi)膜息肉外，特異性均在95%以上，而敏感性差異較大。 結(jié)論 宮腔鏡檢查對診斷異常子宮出血有較高的準確性，聯(lián)合內(nèi)膜活檢可作為異常子宮出血診斷的首選方法。

宮腔鏡；異常子宮出血；診斷

異常子宮出血 （Abnormal uterine bleeding，AUB）是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量中任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血[1-2]，是婦科門診最常見的癥狀之一。住院子宮切除術(shù)中大約2/3與異常子宮出血有關(guān)[3]。診斷性宮腔鏡檢查由于可直視宮腔內(nèi)情況及定點活檢，并可實現(xiàn)當即治療，被認為是器質(zhì)性病變所致的異常子宮出血診斷的金標準[4-6]。本文對172例異常子宮出血患者行陰道B超及宮腔鏡檢查，并與可疑部位定點活檢的病理結(jié)果相比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省人民醫(yī)院2016年1～12月因異常子宮出血來本院就診的患者，共172例，年齡28～83歲，平均（49.9±8.54）歲。 臨床表現(xiàn)：經(jīng)量增多16例、經(jīng)期延長30例、經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長12例、不規(guī)則出血59例、絕經(jīng)后陰道流血55例；所有患者均排除使用激素者、全身系統(tǒng)性疾病如凝血功能障礙、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥、妊娠相關(guān)疾病、生殖道急性炎癥、性傳播疾病及其他宮腔鏡檢查禁忌癥。

1.2 方法 （1）陰道彩超檢查：采用美國GE-E8彩色多普勒超聲診斷儀。檢查前患者排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭頂端涂抹耦合劑，套上避孕套后，將探頭送置陰道穹隆進行多角度掃描。觀察子宮大小、形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、肌層及內(nèi)膜回聲、宮腔內(nèi)有無異物生長。診斷依據(jù)《實用婦產(chǎn)科超聲診斷學》[7]；（2）宮腔鏡檢查：60歲以上及宮頸萎縮明顯者在全麻下進行，其余患者在局麻下進行。手術(shù)由同一醫(yī)師完成。采用一體式宮腔鏡，0.9%生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，維持膨?qū)m壓力30kPa，擴張宮口至6.5號宮頸擴張器后置入宮腔鏡，按順序觀察宮腔前壁、左側(cè)宮角、左側(cè)輸卵管開口、后壁、右側(cè)宮角、右側(cè)輸卵管開口、后子宮底，再退回觀察宮頸管情況。仔細觀察可疑部位后用特制的取物鉗鉗夾可疑部位的組織進行直視摘除或活組織病理檢查，必要時行全面刮宮。病理檢查由同一醫(yī)師診斷報告。

2 結(jié)果

172例均順利完成宮腔鏡檢查，未發(fā)生大出血、水中毒、子宮穿孔等并發(fā)癥。病理檢查結(jié)果提示子宮內(nèi)膜息肉80例，子宮黏膜下肌瘤11例，子宮內(nèi)膜增生癥41例（其中子宮內(nèi)膜單純性/復雜性增生17例，子宮內(nèi)膜不典型增生11例），子宮內(nèi)膜增生伴息肉形成13例，子宮內(nèi)膜癌14例，子宮內(nèi)膜炎8例，頸管息肉9例，正常內(nèi)膜組織9例。以病理檢查結(jié)果作為診斷金標準。

宮腔鏡診斷的符合率為87.2%，而陰道超聲的符合率為59.9%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。宮腔鏡診斷與病理結(jié)果對照見表2。除子宮內(nèi)膜息肉外，宮腔鏡診斷特異性均在95%以上，準確性均在90%以上，而敏感性差異較顯著，詳見表3。

表1 陰道B超、宮腔鏡診斷與病理診斷的符合率（n，%）

表2 宮腔鏡診斷和病理結(jié)果（n）

表3 宮腔鏡診斷敏感性、特異性和準確性（%）

3 討論

與正常月經(jīng)周期相比，下丘腦-垂體-性腺軸的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均能引起異常子宮出血。臨床上對于35周歲以上的異常子宮出血患者首選需要排除子宮內(nèi)膜癌，再明確出血的原因并進一步的治療和處理。

以往對于異常子宮出血的診斷主要依靠陰道B超加診斷性刮宮，陰道B超為無創(chuàng)性檢查，對于子宮內(nèi)膜增厚尤其是絕經(jīng)后內(nèi)膜增厚的診斷敏感性較高，但在良惡性病變的鑒別中，其陽性預測值較差。陰道超聲對于直徑＜1cm的宮腔內(nèi)占位病變，B超往往僅提示內(nèi)膜局限性增厚甚至無異?；芈?，診斷缺乏特異性，加上診刮在盲視下操作，難以全面搔刮整個宮腔，或因反復的搔刮破壞了組織結(jié)構(gòu)，影響病理診斷[8]，宮腔鏡最主要的特點是不僅可以在直視下觀察整個宮腔，對病變部位放大，并且可在直視下對可疑病變進行活檢。本文172例中宮腔鏡檢查與病理學診斷符合率達87.2%，遠高于陰道B超診斷的符合率59.9%，與厲玲霞等[9]的報道一致。與病理檢查比較，子宮黏膜下肌瘤和宮頸管息肉的診斷敏感性均為100%，特異性分別為97.51%和100%，準確率達97.67%和100%，提示宮腔鏡診斷子宮黏膜下肌瘤和頸管息肉有較高的準確性。子宮內(nèi)膜息肉的診斷敏感性為96.25%，特異性為88.04%，準確率為91.86%，而子宮內(nèi)膜增生的敏感性為75.60%，特異性為95.40%，準確率為90.69%，與於永愛等[10]報道的特異性及準確率均在95%以上有差別，可能與一些陰道不規(guī)則流血患者并不是在內(nèi)膜增殖早期接受宮腔鏡檢查有關(guān)。鏡下見子宮內(nèi)膜息肉可從子宮壁任何部位和角度向?qū)m腔生長，單發(fā)或多發(fā)，小者1～2mm，大者可充滿整個宮腔，其色澤與周圍內(nèi)膜相似，因此鏡下難以鑒別內(nèi)膜息肉和內(nèi)膜增生，必須結(jié)合組織病理學完善診斷。宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜病變尤其是早期子宮內(nèi)膜癌中的價值已得到充分肯定，目前已基本達成共識認為即使膨?qū)m液造成癌細胞擴散，也不改變其生存預后[11-12]。而對于子宮內(nèi)膜炎癥，其宮腔鏡下表現(xiàn)為內(nèi)膜充血，上皮下血管網(wǎng)密集增多，表面有微弱的皺褶，呈現(xiàn)充血、水腫甚至壞死等形態(tài)，宮腔鏡下表現(xiàn)直觀、典型，對于并不典型的病變，可在內(nèi)膜組織活檢中發(fā)現(xiàn)大量白細胞浸潤，因此宮腔鏡下診斷與病理結(jié)果符合率較高。

本文中宮腔鏡檢查與病理檢查結(jié)果不符共22例。3例病理為子宮內(nèi)膜息肉，宮腔鏡診斷子宮黏膜下肌瘤1例，子宮內(nèi)膜增生2例。當內(nèi)膜息肉單發(fā)且較大，有時呈球形且質(zhì)地較堅韌，形態(tài)酷似黏膜下肌瘤，鏡下診斷有一定難度。病理為子宮內(nèi)膜增生的41例中，宮腔鏡檢查提示其中8例為子宮內(nèi)膜息肉，2例為子宮內(nèi)膜癌。當子宮內(nèi)膜單純性增生時，鏡下亦可表現(xiàn)為多個小的息肉或單個較大息肉，有時呈苔狀隆起，鏡下鑒別子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生有一定的困難，需最終的病理檢查才能鑒別；而子宮內(nèi)膜不典型增生伴局灶癌變時，鏡下往往缺乏子宮內(nèi)膜癌的典型表現(xiàn)，需要依靠病理鑒別；而病理診斷為正常內(nèi)膜9例中，宮腔鏡下診斷為子宮內(nèi)膜單純性增生3例，子宮內(nèi)膜息肉2例，可能與分泌期內(nèi)膜肥厚且發(fā)生水腫、部分內(nèi)膜呈半透明的息肉狀突起致誤診有關(guān)。

綜上所述，宮腔鏡具有微創(chuàng)、直觀等特點，對異常子宮出血有較高的診斷價值，它與子宮內(nèi)膜活檢的聯(lián)合應(yīng)用已成為診斷宮腔病變的金標準，具有很大的臨床應(yīng)用價值。

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* 為通訊作者，E-mail：w jzeng85@163.com