盧珊

摘要：在心臟外科手術(shù)中，心臟機(jī)械瓣膜置換護(hù)術(shù)屬于常見手術(shù)類型，可維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低血栓發(fā)生率，且機(jī)械瓣具有較好的持久性、耐力，在臨床中有著廣泛應(yīng)用。但是行心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后，需終身抗凝，很容易造成出血、血栓栓塞等問題，影響患者的正常生活，所以在后續(xù)的抗抗凝治療中，積極進(jìn)行健康教育和護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。只有提高患者對(duì)抗凝治療及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理，明確抗凝要點(diǎn)，才能更好維護(hù)患者健康，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。本文主要對(duì)心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后抗凝治療的健康教育及護(hù)理進(jìn)行分析，提出了一些建議。

關(guān)鍵詞：心臟機(jī)械瓣置換術(shù)；抗凝治療；健康教育；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）23-0025-03

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心臟機(jī)械瓣置換術(shù)在心臟外科手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，為患者的健康帶來了保障。在心臟瓣膜置換術(shù)中，常應(yīng)用生物瓣和機(jī)械瓣，生物瓣的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可降低血栓發(fā)生率，無需終身抗凝，但是在壽命的延長方面存在一定缺陷；機(jī)械瓣膜在臨床中有著廣泛應(yīng)用，持久性和耐力均較為良好，但是患者需終身抗凝，降低了患者的生活質(zhì)量，給患者帶來較大痛苦，而且易引發(fā)多種并發(fā)癥問題。所以為了更好確?？鼓委煹男Ч档惋L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，需加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，幫助患者掌握抗凝治療的相關(guān)知識(shí)，并加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)患者的康復(fù)。

1 心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后抗凝治療分析

在心臟外科手術(shù)中，常應(yīng)用人工心臟瓣膜置換術(shù)，一方面。這種手術(shù)方式可矯正患者的瓣膜病變，促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)，進(jìn)而維護(hù)患者健康，臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但是在另一方面，人工心臟瓣膜表明為非正常心血管內(nèi)膜，植入方式屬于異物植入，這樣會(huì)導(dǎo)致瓣膜口周邊形成漩渦效應(yīng)，激活凝血因子，進(jìn)而產(chǎn)生血栓，稍有不慎便可能引發(fā)下肢動(dòng)脈栓塞、腦栓塞等病癥，危害患者的身心健康，所以在心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后的抗凝治療中，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，確保抗凝治療的效果，降低風(fēng)險(xiǎn)隱患的發(fā)生率，避免對(duì)患者的生命安全造成威脅[1]。行心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后，患者大都存在一定的凝血功能異常，出血傾向從血液高凝狀態(tài)逐漸向心臟瓣膜置換方向發(fā)展，所以在給予患者抗凝治療時(shí)，需于機(jī)體低凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣隣顟B(tài)前實(shí)施。

在抗凝藥物中，華法林屬于常見抗凝藥物，安全性高。若患者不能口服，則給予低分子肝素皮下注射，待可口服后再改為華法林口服。早抗凝治療的時(shí)機(jī)方面，一般于術(shù)后2～3 d實(shí)施抗凝治療[2]。在抗凝強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)方面，目前并沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。據(jù)相關(guān)研究表明，抗凝強(qiáng)度較低的患者易發(fā)生血栓、栓塞等問題；康寧強(qiáng)度較高的患者易發(fā)生出血情況，所以在抗凝治療中，需合理把握抗凝強(qiáng)度，避免對(duì)患者的健康造成威脅[3]。在我國相關(guān)研究方面，顯示心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后給予法華林抗凝治療時(shí)1.6～2.5的抗凝強(qiáng)度安全性較高、療效顯著[4]。實(shí)際進(jìn)行抗凝治療時(shí)，由于不同患者個(gè)體之間的差異，所以需根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整抗凝藥物的使用量。一般患者所用瓣膜材質(zhì)的不同也會(huì)影響到INP相關(guān)指標(biāo)，在術(shù)后抗凝治療中，達(dá)到INR≤2.0較為理想，所以可將抗凝標(biāo)準(zhǔn)控制在INR1.5～2.0。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，若患者行主動(dòng)脈瓣單瓣置換術(shù)，INR理想值范圍為1.5～1.8；若患者行二尖瓣單瓣置換術(shù)，INR理想值范圍為1.8～2.0；若患者行二尖瓣機(jī)械瓣加主動(dòng)脈機(jī)械瓣置換術(shù)或三尖瓣機(jī)械置換術(shù)，則需將INR控制在1.7～2.3范圍內(nèi)[5]。與行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者相比，行二尖瓣置換術(shù)的患者更易發(fā)生血栓栓塞、瓣膜血栓，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的變化。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)中，INR≤2.0更為適用，當(dāng)INR范圍為1.8～2.0時(shí)，行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者可將INR控制在總抗凝標(biāo)準(zhǔn)的低限，行二尖瓣置換術(shù)的患者可將INR控制在總抗凝標(biāo)準(zhǔn)的高限[6]。在抗凝治療中，多種因素都會(huì)對(duì)抗凝治療的效果造成影響，包括飲食、活動(dòng)、體格情況等因素，所以安排患者定時(shí)進(jìn)行檢查，依據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)INR、凝血酶原時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2 抗凝治療中健康教育分析

行心臟機(jī)械瓣置換術(shù)的患者需終身抗凝，所以在術(shù)后的抗凝治療中，需加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)緩和正確服藥，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，確?？鼓委煹男Ч?。在傳統(tǒng)的健康教育中，大都缺乏連續(xù)性、持續(xù)性，所以隨著時(shí)間的推移，患者對(duì)抗凝治療相關(guān)知識(shí)的關(guān)注度也會(huì)逐漸降低，忽略抗凝治療的價(jià)值，進(jìn)而發(fā)生藥物錯(cuò)服、漏服等現(xiàn)象，影響抗凝治療的效果，提高了并發(fā)癥發(fā)生率[7]。所以在健康教育中，需采取最適宜的教育方式，以鞏固抗凝治療的效果。一對(duì)一健康教育屬于常見健康教育模式，具有針對(duì)性、全面性的特征，可提高患者對(duì)抗凝治療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，而且這種健康教育方式可向院外延續(xù)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，幫助患者掌握抗凝治療的相關(guān)知識(shí)[8]。在實(shí)施健康教育時(shí)，需以患者實(shí)際情況為基礎(chǔ)，加強(qiáng)指導(dǎo)，告知患者定期進(jìn)行檢查，能夠?qū)W會(huì)自我監(jiān)測，明確服用抗凝藥物的注意事項(xiàng)，能嚴(yán)遵醫(yī)囑，這樣有利于患者術(shù)后生存率的提高，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

在實(shí)施抗凝治療時(shí)，護(hù)理人員需密切觀察患者情況，若發(fā)生咯血、牙齦出血、皮膚瘀血等癥狀，需及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。做好PT的檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。若患者發(fā)生偏癱、皮膚溫度降低、行走困難等情況，需及時(shí)進(jìn)行治療，避免對(duì)患者的預(yù)后造成影響[9]。在長時(shí)間采用華法林治療后，會(huì)增加患者對(duì)維生素K的敏感性，在這種情況下，若患者食用了含有維生素K的食物，則易影響到抗凝效果。因此，護(hù)理人員需控制好患者食物中維生素K的攝入量，少食用馬鈴薯、動(dòng)物肝臟、菠菜等食物，并少食用低糖高蛋白、綠茶等食物，避免對(duì)華法林的療效造成影響[10]。若患者長期吸煙、飲酒，則會(huì)增強(qiáng)肝藥酶的活性，進(jìn)而降低華法林的抗凝效果，而且盡量少食西洋參、枸杞等食物。告知患者可多食用大蒜、魚油、葡萄柚、芒果汁等食物，可增強(qiáng)抗凝效果[11]。在日常飲食中，需多攝入含維生素C的食物，防止結(jié)締組織發(fā)生異常、引發(fā)出血。endprint

在抗凝藥物中，首選華法林，這種藥物代謝方式為肝藥酶代謝。但是受酶多態(tài)性的影響，不同患者中華法林的代謝情況存在差異，所以在藥物劑量上也存在一定的個(gè)體差異。很多藥物都可增強(qiáng)華法林的抗凝作用，其中甲硝唑、氯吡格雷等藥物可對(duì)維生素K的吸收進(jìn)行抑制；阿司匹林、磺胺藥、喹諾酮類藥物可提高華法林游離的濃度；阿奇霉素、胺碘酮、奧美拉唑、氯霉素等藥物可對(duì)華法林的代謝進(jìn)行抑制，進(jìn)而增強(qiáng)抗凝作用；地西泮、苯妥英鈉等藥物也可抑制華法林的代謝，增強(qiáng)抗凝作用；醋氨酚、阿司匹林與華法林具有一定的協(xié)同抗凝作用[12]。有些藥物則會(huì)對(duì)華法林抗凝效果造成不利影響，氯丙嗪、水楊酸類、苯海拉明等藥物可對(duì)血小板功能進(jìn)行干擾，進(jìn)而降低華法林的抗凝作用；利福平、催眠藥可提高肝藥酶的活性，進(jìn)而促進(jìn)華法林的代謝；雌激素等藥物可增加機(jī)體血中的凝血因子含量，進(jìn)而降低華法林的抗凝效果[13]。

若患者為育齡婦女，護(hù)理人員需告知患者行心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后，大致需1～2年時(shí)間才能讓心功能恢復(fù)正常，所以計(jì)劃妊娠盡量控制在術(shù)后2～3年。在妊娠期間，需加強(qiáng)對(duì)患者的抗凝指導(dǎo)，對(duì)患者凝血功能、凝血強(qiáng)度進(jìn)行密切監(jiān)測，若發(fā)生并發(fā)癥需及時(shí)進(jìn)行處理，避免對(duì)患者的健康造成威脅。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，行心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后，產(chǎn)婦服用小劑量華法林進(jìn)行抗凝治療的安全性較高，不會(huì)發(fā)生胎兒畸形情況，降低了栓塞、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。對(duì)育齡婦女行抗凝治療時(shí)，可于妊娠前3個(gè)月給予肝素皮下注射，之后再給予華法林口服；在預(yù)產(chǎn)期前2 w給予肝素皮下注射，待胎兒娩出后48 h內(nèi)，若患者無血癥現(xiàn)象，則改為華法林口服。

3 抗凝治療中護(hù)理干預(yù)分析

行抗凝治療時(shí)，護(hù)理人員需采集好INP標(biāo)本，一般在清晨于患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集，并注重維持患者情緒的穩(wěn)定。在采集標(biāo)本時(shí)，需采用專用異型性采血針進(jìn)行操作，避免多次穿刺，防止凝血過程被組織液激活。使用止血帶時(shí)，護(hù)理人員需控制好使用時(shí)間，一般為1 min，并依據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)節(jié)止血帶的松緊度，確保采血順利，并減輕止血帶的壓力。采血時(shí)需將抽血試管適當(dāng)傾斜，減少血液與試管的接觸面積，避免發(fā)生溶血現(xiàn)象。對(duì)采集量進(jìn)行嚴(yán)格控制，一般取血液1.8 ml加入抗凝劑0.2 ml于凝血專用試管，輕輕搖勻，避免激活纖溶因子、凝血因子。完成標(biāo)本采集后及時(shí)送檢，不可讓待檢時(shí)間過長，避免造成凝血結(jié)果的異常。

在抗凝治療中，為確?？鼓Ч杓訌?qiáng)用藥的護(hù)理干預(yù)。給予患者藥物時(shí)需確保藥物劑量的準(zhǔn)確，不可隨意變更藥物的品牌、劑量，避免影響治療效果。對(duì)PT、INP進(jìn)行定期檢查，并以檢查結(jié)果為依據(jù)對(duì)抗凝藥物的使用劑量進(jìn)行調(diào)整。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為，華法林的初始劑量大致為3 mg/d，若患者年齡過大或存在一些不良癥狀，則需適當(dāng)減少劑量[15]。護(hù)理人員需認(rèn)真觀察患者是否存在出血傾向，包括血尿、皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血等情況；若患者存在出血傾向，則需及時(shí)對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行檢查，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。告知患者正確服藥的必要性及重要性，提高患者對(duì)抗凝治療相關(guān)知識(shí)、各類抗凝藥物的認(rèn)知度，囑咐患者不可私自變更藥物劑量及服藥時(shí)間，以確保用藥安全。維持病房的干凈、整潔，做好消毒、通風(fēng)處理，依據(jù)患者需求適當(dāng)調(diào)節(jié)病房的溫度和濕度，為患者營造出良好的休養(yǎng)環(huán)境。若患者存在焦慮、不安等負(fù)面情緒，則需加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，耐心解答患者提出的問題，通過音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，以幫助患者改善心理狀態(tài)，提高患者的治療依從性。

4總結(jié)

在心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后的抗凝治療中，稍有不慎便可能發(fā)生并發(fā)癥問題，危害患者身心健康，所以在抗凝治療中需積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)?；颊叽蠖紝?duì)抗凝治療相關(guān)知識(shí)不夠了解，出現(xiàn)一些危險(xiǎn)信號(hào)時(shí)也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以護(hù)理人員需加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)抗凝治療及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，讓患者能夠?qū)W會(huì)自我管理、自我應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。囑咐患者禁食含維生素K的食物，避免對(duì)抗凝治療的效果造成影響，多食用新鮮蔬菜和水果，以改善病情。

參考文獻(xiàn)：

[1]孔萍萍，張建橋，王虹丹，等.130例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2016，23（5）：67-69.

[2]王永偉，劉朋，牛連生，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后行骨科手術(shù)患者圍術(shù)期抗凝治療探討[J].中國醫(yī)藥，2015，10（1）：103-105.

[3]吳明樂，陳旭，汪華，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后妊娠12例抗凝治療的臨床觀察[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（13）：187-188.

[4]胡銀桂.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療中的拔牙后出血的原因及防治[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（7）：61-62.

[5]曹勸省.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的安全性[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（2）：206-207.

[6]黃家誠.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的健康教育及護(hù)理新進(jìn)展[J].中外健康文摘，2012，09（18）：449-450.

[7]彭程，殷金鑫，王凱，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的臨床分析[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2013，23（6）：3007-3008.

[8]陳曉玲.63例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（3）：422.

[9]司在霞，郭靈霞，周敏，等.修訂版Morisky服藥依從性量表用于抗凝治療患者的信效度檢測[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（22）：23-26.

[10]翁峰霞，衛(wèi)建華，王薇，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后聯(lián)合抗凝治療578例的分期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，12（11）：1041-1044.

[11]郭龍輝，張競超，劉超，等.基層醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療效果的比較[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015，14（8）：607-610.

[12]洪克林，李亞雄.提高機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝療效的策略[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（5）：633-636.

[13]熊克品，錢紅波，楊小龍，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的安全性[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（1）：88-89.

[14]李偉，劉會(huì)麗.機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法令抗凝治療的護(hù)理分析[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2013，23（3）：1296-1297.

[15]彭林敏，鄧錦新，黃潔，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的健康教育及護(hù)理新進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（10）：9-10，11.endprint