歐有良，周燕莉，向 萍，陳 丹，張惠蘭，楊思漾，馬志芳

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

應(yīng)用品管圈降低產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率

歐有良，周燕莉，向 萍，陳 丹，張惠蘭，楊思漾，馬志芳

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

目的應(yīng)用品管圈活動(dòng)降低產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率。方法自2015年5月起在婦產(chǎn)科實(shí)施以“降低產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率”為主題的品管圈活動(dòng)，運(yùn)用品管圈工具和方法，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、真因驗(yàn)證、擬訂對(duì)策并實(shí)施，將產(chǎn)后宣教、電話隨訪、隨訪流程、質(zhì)量控制納入標(biāo)準(zhǔn)化，經(jīng)審批通過后形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，并進(jìn)行檢討與改進(jìn)，解決隨訪缺失問題。結(jié)果產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率由活動(dòng)前的33.87%降低至活動(dòng)后的1.82%。結(jié)論本次活動(dòng)不僅規(guī)范了產(chǎn)后隨訪流程，還通過品管圈活動(dòng)提高了團(tuán)隊(duì)建設(shè)的凝聚力，切實(shí)改善了科室存在的質(zhì)量問題，營(yíng)造了科室自我管理的氛圍，提升了產(chǎn)科護(hù)士的綜合能力，促進(jìn)了產(chǎn)科臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

品管圈；產(chǎn)后隨訪；核心項(xiàng)目缺失率

產(chǎn)后隨訪是產(chǎn)科延續(xù)護(hù)理的一部分，隨訪護(hù)士根據(jù)需要分別在產(chǎn)婦出院后第3日、產(chǎn)后第14日、產(chǎn)后第28日進(jìn)行隨訪，產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d回分娩醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)科、新生兒科隨診。隨訪內(nèi)容包括：了解產(chǎn)婦睡眠、飲食、心理狀況、母乳喂養(yǎng)等情況，觀察子宮復(fù)舊及惡露情況，會(huì)陰切口或剖宮產(chǎn)腹部切口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予指導(dǎo)[1]。產(chǎn)后隨訪直接關(guān)系到產(chǎn)婦及高危妊娠產(chǎn)婦、新生兒的需要和母乳喂養(yǎng)的成功率[2]，也是了解妊娠分娩產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局的主要方式[3]，是產(chǎn)科臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[4]。品管圈（quality control circle，QCC）是工作性質(zhì)相同、相近的工作場(chǎng)所中的人們自發(fā)組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，他們自愿通過互助協(xié)作，集思廣益，按照圈內(nèi)的活動(dòng)流程，運(yùn)用品管圈手法和科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具來解決工作中存在的問題[5-6]。本院自2015年5月開始在婦產(chǎn)科實(shí)施以“降低產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率”為主題的品管圈活動(dòng)，運(yùn)用品管圈工具和方法解決隨訪缺失問題收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 組圈 產(chǎn)后隨訪圈成員包括1名副主任護(hù)師，1名主管護(hù)師，2名護(hù)師，4名護(hù)士。年齡（28±2）歲，學(xué)歷：7名本科及以上，1名大專。圈內(nèi)成員民主投票選出圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員。每月召開圈會(huì)3～4次。

1.2 主題選定 品管圈圈員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，結(jié)合工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與科室實(shí)際自由提案，最終篩選出6個(gè)備選主題。運(yùn)用主題選定表，對(duì)每個(gè)備選主題根據(jù)重要性、迫切性、可行性、圈能力4點(diǎn)，圈員按5-3-1原則參與投票，得分最高者“降低產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率”定為本期改善主題。選題理由：產(chǎn)后隨訪與患者需求息息相關(guān)，利于產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；可降低產(chǎn)后隨訪缺失率、缺失人數(shù)率及失訪率；是醫(yī)院責(zé)任制整體護(hù)理在產(chǎn)后隨訪中的延續(xù)[7]。

1.3 現(xiàn)狀把握 通過梳理工作流程，結(jié)合工作實(shí)際設(shè)計(jì)查檢表，分組進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。2015年5月12日—6月10日對(duì)280名產(chǎn)婦的隨訪核心項(xiàng)目缺失情況進(jìn)行查檢。查檢應(yīng)隨訪核心項(xiàng)目包括：護(hù)理服務(wù)滿意度；產(chǎn)婦傷口情況；產(chǎn)婦陰道流血情況；母乳喂養(yǎng)情況；新生兒護(hù)理；產(chǎn)后復(fù)診情況。應(yīng)隨訪核心項(xiàng)目1 680條，隨訪核心項(xiàng)目缺失569條，得出產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率為33.87%；隨訪總?cè)藬?shù)280名，隨訪核心項(xiàng)目不完全，存在隨訪缺失者173名，缺失率61.79%；失訪38名，失訪率13.57%。為找出真因，確定本次活動(dòng)改善重點(diǎn)，于2015年7月10日—8月10日對(duì)562名產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，存在隨訪缺失的有355名。對(duì)355名產(chǎn)婦的隨訪缺失原因進(jìn)行查檢。查檢缺失原因分布見表1。根據(jù)查檢結(jié)果畫出柏拉圖，根據(jù)二八原則，確定產(chǎn)后隨訪因故中止未能完成，隨訪者不知隨訪核心項(xiàng)目，進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生隨訪，護(hù)士因工作繁忙忘記為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)，改善重點(diǎn)占比為78.59%。

表1 產(chǎn)后隨訪缺失原因查檢表

1.4 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)2015年5月12日—6月10日對(duì)280名產(chǎn)婦的隨訪現(xiàn)狀進(jìn)行查檢，計(jì)算出：現(xiàn)狀值 （缺失率）=隨訪核心項(xiàng)目缺失條數(shù)／應(yīng)隨訪核心項(xiàng)目條數(shù)×100%=569／1 680×100%=33.87%。再依據(jù) 2015年7月10日—8月10日對(duì)存在隨訪缺失的355名產(chǎn)婦的隨訪缺失原因進(jìn)行查檢，確定本次活動(dòng)改善重點(diǎn)所占百分比為78.59%。圈能力=圈能力評(píng)分均值/圈能力總分×100%，圈能力評(píng)分是圈員結(jié)合主題，對(duì)是否能完成主題做出的評(píng)分，計(jì)算出圈能力平均分為5.52分。即圈能力=圈能力評(píng)分均值/圈能力總分×100%=5.52/8×100%=69.00%。按照QCC目標(biāo)值計(jì)算公式[8]：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=33.87%-（33.87%×78.59%× 69.00%）=15.50%。

1.5 要因解析 圈員采用頭腦風(fēng)暴法，從人員、環(huán)境、方法、材料因素[9]，對(duì)上述4大改善重點(diǎn)，運(yùn)用魚骨圖展開頭腦風(fēng)暴進(jìn)行解析，并根據(jù)二八原則進(jìn)行要因圈選。將要因制作成查檢表，進(jìn)行真因驗(yàn)證。真因驗(yàn)證分4個(gè)階段進(jìn)行。第1個(gè)階段2015年9月25日—9月30日，針對(duì)改善重點(diǎn)1：隨訪因故終止未能完成，由2名護(hù)士在產(chǎn)后病區(qū)查檢隨訪73例，得出真因?yàn)椋杭覍俳与娫挕⒁蛑委熥o(hù)理終止。第2個(gè)階段2015年10月8日—10月12日，針對(duì)改善重點(diǎn)2：隨訪者不知隨訪核心項(xiàng)目，由2名護(hù)士在產(chǎn)科查檢隨訪護(hù)士30名，得出真因?yàn)椋簾o隨訪培訓(xùn)、無培訓(xùn)規(guī)范、無隨訪流程、無隨訪宣教須知。第3個(gè)階段2015年10月13日—10月17日，針對(duì)改善重點(diǎn)3：進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生隨訪，由2名護(hù)士在產(chǎn)科查檢隨訪者42名（37名護(hù)士，3名進(jìn)修護(hù)生，2名實(shí)習(xí)護(hù)生），得出真因?yàn)椋簾o隨訪培訓(xùn)、隨訪者不明確、無隨訪宣教須知、無隨訪要求。第4個(gè)階段2015年10月18日—10月22日，針對(duì)改善重點(diǎn)4：護(hù)士因工作繁忙忘記，由2名護(hù)士在產(chǎn)科查檢責(zé)任護(hù)士隨訪85例產(chǎn)婦，得出真因?yàn)椋弘S訪未作為常規(guī)工作、隨訪未定人定崗、隨訪者不明確。進(jìn)一步解析真因?yàn)椋簾o培訓(xùn)規(guī)范、無隨訪流程、無隨訪宣教須知和隨訪者不明確。

1.6 對(duì)策擬定 針對(duì)每個(gè)真因，依照5W1H（即why、who、when、where、what及 how） 原則提出改善對(duì)策，每個(gè)真因?qū)?yīng)多個(gè)備選對(duì)策。針對(duì)每個(gè)備選對(duì)策，圈員就迫切性、可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力4個(gè)維度以“5-3-1”評(píng)分，滿分 200 分。根據(jù)“二八原則”，選定160分以上的對(duì)策。根據(jù)選定對(duì)策的相似性與相斥性，將對(duì)策進(jìn)行整合，共得出4大整合性對(duì)策：（1）制定隨訪規(guī)范化培訓(xùn)課程；（2）制定規(guī)范化的隨訪工作流程；（3）制定隨訪相關(guān)的宣教流程；（4）在隨訪中延續(xù)責(zé)任制整體護(hù)理。

1.7 對(duì)策實(shí)施

1.7.1 制定隨訪規(guī)范化培訓(xùn)課程 （1）制定規(guī)范化隨訪培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)課程、測(cè)試方式；（2）高級(jí)責(zé)任護(hù)士每季度對(duì)所有責(zé)任護(hù)士授課3 h，授課采用PPT形式，講述隨訪核心項(xiàng)目、隨訪流程、隨訪宣教須知及注意事項(xiàng)。授課后進(jìn)行考核，考核通過后方可進(jìn)行產(chǎn)后隨訪。筆試考核采取閉卷形式；技能考核：隨機(jī)隱蔽性觀察被考核的責(zé)任護(hù)士隨訪5例產(chǎn)婦。對(duì)不符合隨訪標(biāo)準(zhǔn)的隨訪人員需進(jìn)行再培訓(xùn)，直至考核通過后方可隨訪。新入科護(hù)士亦按上述標(biāo)準(zhǔn)在其入科時(shí)進(jìn)行隨訪培訓(xùn)。通過實(shí)施上述對(duì)策后，于2015年11月1—6日對(duì)116名產(chǎn)婦的隨訪核心項(xiàng)目缺失情況進(jìn)行查檢：應(yīng)隨訪核心項(xiàng)目696條，隨訪核心項(xiàng)目缺失59條，缺失率由改善前的33.87%降到改善后的8.48%；存在隨訪缺失者16名，缺失率由改善前的61.79%降到改善后的13.79%；失訪9名，失訪率由改善前的13.57%降到改善后的7.76%。

1.7.2 制定規(guī)范化的隨訪工作流程 首先做好在院宣教；其次跟產(chǎn)婦預(yù)約隨訪時(shí)間和隨訪責(zé)任人；然后在隨訪登記本上正確錄入產(chǎn)婦信息；然后按約定時(shí)間進(jìn)行隨訪；隨訪結(jié)束時(shí)隨訪者在隨訪本上注明隨訪日期并簽全名；組長(zhǎng)在合適時(shí)段對(duì)本組隨訪情況進(jìn)行質(zhì)量控制，最后以月為單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問題持續(xù)改進(jìn)。具體流程見圖1。通過實(shí)施此項(xiàng)對(duì)策，于2015年11月15—20日對(duì)123名產(chǎn)婦的隨訪核心項(xiàng)目缺失情況進(jìn)行查檢：應(yīng)隨訪核心項(xiàng)目738條,隨訪核心項(xiàng)目缺失58條，缺失率由改善前的8.48%降到改善后的7.86%；存在隨訪缺失13名，缺失率由改善前的13.79%降到改善后的10.57%；失訪8名，失訪率由改善前的7.76%降到改善后的6.50%。

1.7.3 制定隨訪相關(guān)的宣教流程 （1）辦公護(hù)士做好孕產(chǎn)婦的入院宣教、責(zé)任護(hù)士做好孕產(chǎn)婦的在院及出院宣教，告知孕產(chǎn)婦科室將進(jìn)行隨訪的時(shí)間、隨訪電話、隨訪責(zé)任人。（2）高級(jí)責(zé)任護(hù)士隨機(jī)抽查隨訪宣教及效果，找出哪天、哪位沒隨訪好，查找原因，對(duì)宣教未達(dá)標(biāo)的產(chǎn)婦進(jìn)行再宣教。對(duì)不合格的隨訪者進(jìn)行再培訓(xùn)。通過實(shí)施該項(xiàng)對(duì)策，于2015年11月24—28日對(duì)103名產(chǎn)婦的隨訪核心項(xiàng)目缺失情況進(jìn)行查檢：應(yīng)隨訪核心項(xiàng)目618條，隨訪核心項(xiàng)目缺失45條，缺失率由改善前的7.86%降到改善后的7.28%；存在隨訪缺失10名，缺失率由改善前的10.57%降到改善后的9.71%；失訪6名，失訪率由改善前的6.50%降到改善后的5.83%。

1.7.4 在隨訪中延續(xù)責(zé)任制整體護(hù)理 首先把隨訪納入日常工作規(guī)程，規(guī)定責(zé)任護(hù)士（每人管8張床）分別在產(chǎn)婦出院后第3日、產(chǎn)后第14日、產(chǎn)后第28日對(duì)自己所管產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪。其次每天隨訪，隨訪選擇在 16：00—17：00進(jìn)行，避開產(chǎn)婦午休、喂奶、忙碌時(shí)間。隨訪對(duì)象若有內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科合并癥責(zé)任護(hù)士應(yīng)與相關(guān)科室相關(guān)人員共同隨訪，適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。實(shí)施該項(xiàng)對(duì)策后，于2015年12月9—14日對(duì)119名產(chǎn)婦的隨訪核心項(xiàng)目缺失情況進(jìn)行查檢：應(yīng)隨訪核心項(xiàng)目714條，隨訪核心項(xiàng)目缺失36條，缺失率由改善前的7.28%降到改善后的5.04%；存在隨訪缺失8名，缺失率由改善前的9.71%降到改善后的6.72%；失訪5名，失訪率由改善前的5.83%降到改善后的4.20%。

1.8 效果確認(rèn) 所有對(duì)策實(shí)施后應(yīng)用查檢表于2015年12月20—28日查檢隨訪產(chǎn)婦128名，應(yīng)隨訪核心項(xiàng)目768條，隨訪核心項(xiàng)目缺失14條，缺失率為1.82%；隨訪缺失5名，缺失人數(shù)率為3.91%；失訪2名，失訪率為1.56%。

同時(shí)在QCC活動(dòng)開展后圈員綜合素質(zhì)指標(biāo)呈正向增長(zhǎng)：品管圈手法、和諧程度、積極性、責(zé)任感、溝通配合、團(tuán)隊(duì)精神、發(fā)現(xiàn)問題能力、解決問題能力8個(gè)維度評(píng)分明顯高于活動(dòng)開展前。另外圍繞產(chǎn)后隨訪項(xiàng)目已發(fā)表論文2篇，就延續(xù)護(hù)理及產(chǎn)后隨訪現(xiàn)狀開展研究[7，10]。

1.9 標(biāo)準(zhǔn)化 經(jīng)過一系列對(duì)策的實(shí)施，將產(chǎn)后宣教，電話隨訪，隨訪流程、質(zhì)量控制納入標(biāo)準(zhǔn)化，上報(bào)審批通過后形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，工作流程圖如圖1所示。

1.10 檢討與改進(jìn) 品管圈是一種圈內(nèi)成員自發(fā)自愿組織起來進(jìn)行的管理活動(dòng)[11]。通過本次活動(dòng)的開展增加了圈員的成就感，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的和諧及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，降低了產(chǎn)后隨訪缺失率，提高了產(chǎn)科隨訪質(zhì)量。由于品管圈是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的長(zhǎng)期活動(dòng)[12]，在基層員工中開展，圍繞的都是臨床護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題，需充分調(diào)動(dòng)全體圈員的積極性、創(chuàng)造性[13]；要將品管圈與實(shí)際問題相結(jié)合，靈活運(yùn)用品管圈手法解決臨床護(hù)理問題[14]。

圖1 產(chǎn)后隨訪標(biāo)準(zhǔn)化流程圖

1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

品管圈活動(dòng)開展前2015年5月12日—6月10日查檢產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失情況：應(yīng)隨訪核心項(xiàng)目1 680條，隨訪核心項(xiàng)目缺失569條，缺失率為33.87%；品管圈活動(dòng)開展后應(yīng)用查檢表于2015年12月20日—12月28日查檢產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失情況：應(yīng)隨訪核心項(xiàng)目768條，缺失核心項(xiàng)目14條，缺失率為1.82%。品管圈活動(dòng)開展后產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率明顯低于品管圈活動(dòng)開展前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=298.322，P<0.001）。

3 討論

3.1 開展品管圈活動(dòng)降低了產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率，提高了產(chǎn)科臨床護(hù)理質(zhì)量 研究結(jié)果顯示：品管圈活動(dòng)開展后產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率明顯低于品管圈活動(dòng)開展前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究因?yàn)樯霞?jí)領(lǐng)導(dǎo)重視：在醫(yī)院層面給予精神、物質(zhì)激勵(lì)，在科室層面定期邀請(qǐng)專家對(duì)護(hù)士進(jìn)行品管圈相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并對(duì)品管圈活動(dòng)進(jìn)展予以指導(dǎo)。護(hù)士們“團(tuán)結(jié)、創(chuàng)新”以降低產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率為主題，通過圈內(nèi)成員自發(fā)自愿組織起來，分2個(gè)階段對(duì)隨訪現(xiàn)狀進(jìn)行把握，運(yùn)用柏拉圖分析出隨訪因故中止未能完成、隨訪者不知隨訪核心項(xiàng)目、進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生隨訪、護(hù)士因工作繁忙忘記為此次品管圈活動(dòng)改善的重點(diǎn)。再通過魚骨圖解析以上4項(xiàng)改善重點(diǎn)的真因?yàn)椋簾o培訓(xùn)規(guī)范、無隨訪流程、無隨訪宣教須知、隨訪者不明確。最后頭腦風(fēng)暴針對(duì)存在的關(guān)鍵問題制定隨訪規(guī)范化培訓(xùn)課程；制定規(guī)范化的隨訪工作流程；制定隨訪相關(guān)的宣教流程；在隨訪中延續(xù)責(zé)任制整體護(hù)理。高級(jí)責(zé)任護(hù)士質(zhì)控隨訪新對(duì)策實(shí)施效果，并將各階段的實(shí)施效果及時(shí)反饋給圈內(nèi)成員、圈長(zhǎng)及輔導(dǎo)員，發(fā)現(xiàn)問題持續(xù)改進(jìn)。由日常工作中從點(diǎn)到面，從下而上的小改進(jìn)，來提升產(chǎn)后隨訪整體護(hù)理質(zhì)量，使隨訪核心項(xiàng)目缺失率較活動(dòng)開展前明顯降低。

3.2 品管圈活動(dòng)的開展促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的和諧品管圈活動(dòng)開展后圈員綜合素質(zhì)指標(biāo)呈正向增長(zhǎng)，因?yàn)槿?nèi)成員自主參與制定了約3 h的產(chǎn)后隨訪PPT課程，講授隨訪核心項(xiàng)目、隨訪流程、注意事項(xiàng)、隨訪須知；總結(jié)出一套相對(duì)有利的考核方法：筆試要求閉卷考試成績(jī)100分，隨機(jī)隱蔽性觀察被考核的責(zé)任護(hù)士隨訪5例產(chǎn)婦均合格。規(guī)定責(zé)任護(hù)士分別在產(chǎn)婦出院后第3日、產(chǎn)后第14日、產(chǎn)后第28日進(jìn)行隨訪。制定了產(chǎn)后隨訪流程圖，促使隨訪者按步驟、要求規(guī)范隨訪。規(guī)范了隨訪相關(guān)的宣教人員和流程。充分發(fā)揮了圈內(nèi)成員的積極性、創(chuàng)造性、增強(qiáng)了圈員的責(zé)任感及圈員內(nèi)部的溝通配合、體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。提升了圈員運(yùn)用品管圈手法發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

3.3 研究的局限性 品管圈活動(dòng)開展后產(chǎn)后隨訪核心項(xiàng)目缺失率由改善前的33.87%下降到改善后的1.82%，超過目標(biāo)值15.50%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率174.47%，進(jìn)步率94.63%。目標(biāo)達(dá)成率超150%，這與對(duì)圈能力及改善主題缺乏信心，目標(biāo)值設(shè)定偏保守有關(guān)。

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[本文編輯：江 霞]

R473.71；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.021

2016-05-03

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金資助項(xiàng)目（A2013370）

歐有良（1974-），女，湖南衡陽人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

周燕莉（1978-），女，吉林長(zhǎng)春人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。