卞 薇，Kim Bissett，田 旭，劉 洋，萬君麗，譚明瓊

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 眼科，重慶 400038；2.Dept.of Nursing Administration，the Johns Hopkins Hospital,Maryland Baltimore 21218，USA；3.重慶腫瘤研究所，重慶 400040）

Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式的研究進(jìn)展

卞 薇1，Kim Bissett2，田 旭3，劉 洋1，萬君麗1，譚明瓊1

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 眼科，重慶 400038；2.Dept.of Nursing Administration，the Johns Hopkins Hospital,Maryland Baltimore 21218，USA；3.重慶腫瘤研究所，重慶 400040）

系統(tǒng)介紹了Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式，包括3大關(guān)鍵要素，即實(shí)踐、教育和研究；其核心是證據(jù)，分為研究型證據(jù)和非研究型證據(jù)；以及眾多內(nèi)因和外因。闡述了循證實(shí)踐的3階段流程即實(shí)踐問題、證據(jù)生成和證據(jù)轉(zhuǎn)化以及國內(nèi)外應(yīng)用進(jìn)展，旨在為我國護(hù)理人員開展循證護(hù)理實(shí)踐、教育和研究提供思路和方法指導(dǎo)。另一方面，在實(shí)踐過程中加強(qiáng)該模式與其他循證護(hù)理實(shí)踐模式的相互比較，并根據(jù)我國國情對(duì)該模式進(jìn)行不斷地測試和修訂，加強(qiáng)該模式理解、應(yīng)用和實(shí)踐項(xiàng)目成效報(bào)道，并根據(jù)不同研究目的和臨床情景來發(fā)展其概念框架是未來發(fā)展方向。

循證護(hù)理實(shí)踐模式；Johns Hopkins；循證護(hù)理

知識(shí)轉(zhuǎn)化可以彌補(bǔ)研究與實(shí)踐之間的巨大差距，而循證實(shí)踐（evidence-based practice，EBP）致力于將現(xiàn)有最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床中，是實(shí)現(xiàn)知識(shí)轉(zhuǎn)化的重要途徑[1]。循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）作為循證實(shí)踐的分支，是指護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程[2]。隨著2012年國際護(hù)士會(huì)“循證護(hù)理實(shí)踐”主題的提出，一系列的循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目在國內(nèi)逐步開展，這不僅提高護(hù)理人員的循證意識(shí)，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，還保障護(hù)理實(shí)踐安全性和規(guī)范性，最終有效提升臨床護(hù)理質(zhì)量。如何有效開展循證護(hù)理實(shí)踐，克服臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化帶來的困難和障礙，是護(hù)理人員面臨的重要問題。目前，國外學(xué)者對(duì)循證實(shí)踐模式進(jìn)行了深入的探索和研究，如JBI循證衛(wèi)生保健模式、健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn) （promoting action on research implementation in health service,PARIHS）循證實(shí)踐模式、Stetler循證實(shí)踐模式等，為循證護(hù)理實(shí)踐提供了框架性的概念指導(dǎo)[3]。筆者通過對(duì)John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式（Johns Hopkins nursing ebp model and guidelines,JHNEBP）[4]概念框架及應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)描述，以期為我國臨床護(hù)理人員循證實(shí)踐活動(dòng)的開展提供科學(xué)的思路和方法學(xué)指導(dǎo)。

1 Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式的提出與發(fā)展

鑒于既往的循證實(shí)踐模型較少專門用于護(hù)理人員的臨床護(hù)理實(shí)踐，且未能全部考慮循證實(shí)踐整個(gè)過程的復(fù)雜性，因此，約翰·霍普金斯醫(yī)院護(hù)理部和約翰·霍普金斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院共同研發(fā)了John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式，旨在將護(hù)理臨床、管理和教育領(lǐng)域的證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐策略[5-6]。與常規(guī)僅考慮單一因素的循證實(shí)踐概念框架不同，John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式既描述了3大基本要素在證據(jù)獲取和應(yīng)用過程中的相互作用關(guān)系，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)建支持循證實(shí)踐環(huán)境并構(gòu)建組織文化的重要性，同時(shí)針對(duì)整個(gè)實(shí)踐過程提出了3階段步驟。隨后，該團(tuán)隊(duì)不斷從理論和實(shí)踐上對(duì)其框架進(jìn)行修訂和完善，同時(shí)形成了該實(shí)踐模式概念模型、實(shí)施和轉(zhuǎn)化指南[7-10]。

2 John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式的基本結(jié)構(gòu)

該模式把循證護(hù)理實(shí)踐看做一個(gè)開放性系統(tǒng)，由護(hù)理實(shí)踐、教育和研究3個(gè)基本要素構(gòu)成模型的基本點(diǎn)，以最佳證據(jù)作為理論框架的核心元素，并受到內(nèi)因和外因的共同影響，見圖1。

圖1 Johns Hopkins循證實(shí)踐模型

2.1 3大關(guān)鍵要素 John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模型描繪了奠定護(hù)理學(xué)專業(yè)的3大關(guān)鍵要素：實(shí)踐、教育和研究，分別構(gòu)成了模型的三角。（1）實(shí)踐，是臨床護(hù)理工作的基本組成部分[11]，反映了護(hù)理人員從知識(shí)到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化；（2）教育，是護(hù)理人員構(gòu)建專業(yè)理論知識(shí)和操作技能、維持能力水平影響和改進(jìn)其實(shí)踐能力的重要途徑；（3）研究，能產(chǎn)生新的知識(shí)并基于科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上推動(dòng)臨床實(shí)踐[4，6]。John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模型采用結(jié)構(gòu)化的方法提高護(hù)士在臨床實(shí)踐中提出問題和解決問題的能力，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)來評(píng)價(jià)并改進(jìn)現(xiàn)行的臨床護(hù)理實(shí)踐，通過終身學(xué)習(xí)提高專業(yè)技能和持續(xù)的勝任力[5]。同時(shí)也要求護(hù)理研究以EBP作為理論指導(dǎo)，采用科學(xué)的方法來改善護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理體系和患者健康結(jié)局[12]。

2.2 核心 Johns Hopkins循證實(shí)踐模型的核心為證據(jù)，分為研究型證據(jù)和非研究型證據(jù)[5]。在證據(jù)轉(zhuǎn)化階段，首要考慮研究型證據(jù)。研究型證據(jù)解決特定性環(huán)境下的特定問題，因此護(hù)理人員應(yīng)充分考慮研究類型、質(zhì)量、結(jié)果是否能根植于當(dāng)前的臨床情景以及實(shí)施改革的經(jīng)濟(jì)成本和風(fēng)險(xiǎn)等[4]。而當(dāng)研究型證據(jù)難以利用或數(shù)量有限時(shí)，可考慮非研究型證據(jù)，如臨床指南、文獻(xiàn)綜述、國家和地方專業(yè)組織的建議、規(guī)范、質(zhì)量項(xiàng)目、專家意見等。近幾年來，隨著越來越多的患者主動(dòng)參與到醫(yī)療衛(wèi)生決策中，一些患者偏好相關(guān)證據(jù)包括患者訪談、患者滿意度和焦點(diǎn)小組等也構(gòu)成了非研究型證據(jù)的來源[13]。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)充分考慮具體的臨床環(huán)境、患者的價(jià)值觀、信仰和偏好，協(xié)助并支持患者做出正確的決策從而提高患者依從性[14]。

2.3 內(nèi)因和外因 Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模型不僅受到證據(jù)的影響，還受內(nèi)因和外因的影響。（1）外因，包括認(rèn)證機(jī)構(gòu)、合法性、質(zhì)量評(píng)價(jià)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，用于確保組織實(shí)施各項(xiàng)臨床實(shí)踐和標(biāo)準(zhǔn)都是基于可靠證據(jù)；（2）內(nèi)因，包括組織文化、環(huán)境、設(shè)備供給、員工和標(biāo)準(zhǔn)[4，6]。Newhouse 等[8]進(jìn)一步闡述組織機(jī)構(gòu)創(chuàng)建支持循證實(shí)踐環(huán)境的重要性，包括：領(lǐng)導(dǎo)層建立EBP文化；不斷提高實(shí)施EBP的能力；持續(xù)變革；克服各種障礙和阻力。一方面，組織需為高水平的護(hù)理研究和循證實(shí)踐提供基礎(chǔ)設(shè)施，包括增加基本設(shè)備以及資源的有效分配。另一方面，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)全力支持并參與循證實(shí)踐項(xiàng)目的開展，對(duì)整個(gè)循證項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督和持續(xù)變革，從而確保實(shí)踐的正常進(jìn)行。同時(shí)，Newhouse等[15]指出除機(jī)構(gòu)自身的組織文化以外，病區(qū)或團(tuán)隊(duì)層面還存在著亞文化，兩種文化的能否有效協(xié)調(diào)將會(huì)影響臨床決策。Johns Hopkins模型對(duì)內(nèi)外因素的細(xì)化使其在應(yīng)用過程中更具有動(dòng)態(tài)性和可操作性。

3 John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐3階段流程

John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式流程分為實(shí)踐問題（practice question，P）、證據(jù)生成（evidence，E）和證據(jù)轉(zhuǎn)化（translation，T）3 個(gè)階段，共 18 個(gè)步驟，簡稱PET模型。體現(xiàn)了從問題提出到應(yīng)用的完整過程，為研究證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化提供了明確而清晰的概念框架。

3.1 實(shí)踐問題 包括確定循證問題、界定問題范疇、分配職責(zé)、建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)并召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議5個(gè)步驟。PET第一步，基于臨床情境提出具體的臨床問題，并采用PICO（patient intervention comparison outcome）程式將問題結(jié)構(gòu)化[16]。同時(shí)界定問題范疇，明確具體的研究人群和利益相關(guān)者，建立多學(xué)科工作小組，并定期召開小組會(huì)議。

3.2 證據(jù)生成 PET流程第2階段是檢索、評(píng)價(jià)并綜合可獲得的最佳證據(jù)。包括5個(gè)步驟，檢索內(nèi)外證據(jù)、評(píng)估證據(jù)、總結(jié)證據(jù)、對(duì)證據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)并做出推薦意見。在John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中，采用I-V級(jí)來劃分證據(jù)強(qiáng)度，I代表證據(jù)強(qiáng)度最強(qiáng)而V強(qiáng)度最弱。質(zhì)量評(píng)估根據(jù)等級(jí)高、中、低分別劃分為A、B、C共3個(gè)級(jí)別。同時(shí)，John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式針對(duì)該階段的各個(gè)步驟設(shè)計(jì)了專門的操作工具包括 《證據(jù)評(píng)估工具》、《單項(xiàng)證據(jù)總結(jié)工具》和《綜合與建議工具》來幫助護(hù)理人員更規(guī)范、條理性地完成這一階段工作[4]。

3.3 證據(jù)轉(zhuǎn)化 該流程第3個(gè)階段共8個(gè)步驟，EBP團(tuán)隊(duì)分析證據(jù)轉(zhuǎn)化的適宜性和可行性，構(gòu)建行動(dòng)方案、實(shí)施變革并評(píng)估效果，明確后續(xù)方案并傳播實(shí)踐成果[17]。該階段尤為重要的是，在組織的有力支持和資源有效分配下，通過團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、流程優(yōu)化和使用評(píng)估工具等方式，以及對(duì)方案進(jìn)行不斷的評(píng)價(jià)、修訂和驗(yàn)證，才能真正有效實(shí)施變革，改善患者結(jié)局以及護(hù)理的知識(shí)、行為和信念，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)和不斷循環(huán)發(fā)展[18]。

4 Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式的應(yīng)用進(jìn)展

Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式自2005年開發(fā)以來，廣泛用于社區(qū)護(hù)理、精神病護(hù)理、五官科護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域的實(shí)踐活動(dòng)及相關(guān)研究。

4.1 以John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式作為理論框架的應(yīng)用研究 主要包括以John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式作為理論框架指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)以及采用John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式中的證據(jù)評(píng)估工具對(duì)證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。在證據(jù)評(píng)價(jià)方面，Santos等[19]采用Johns Hopkins證據(jù)評(píng)價(jià)工具對(duì)成人鼻飼管內(nèi)部插入長度方法的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整合性評(píng)估，從而確定鼻飼管插入長度的最佳測量方法，最后指出傳統(tǒng)“鼻子—耳朵—胸骨劍突”導(dǎo)管長度的測量方法不能使導(dǎo)管正確到達(dá)胃內(nèi)。馬里蘭大學(xué)Grant教授等[20]用該工具系統(tǒng)回顧并評(píng)價(jià)了目前促進(jìn)有效溝通技巧的教育方法，框架和評(píng)估工具方面證據(jù)情況，并提出研究中使用概念框架以及基于信度和效度有效檢驗(yàn)工具的重要性。同時(shí)，我國學(xué)者何雪姣[21]、張華芳[22]也采用John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式工具對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合Delphi法制定了最佳壓瘡預(yù)防策略和綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系。

在實(shí)踐應(yīng)用方面，Schwarzrock[23]為規(guī)范發(fā)生腦水腫的腦腫瘤患者高劑量采用地塞米松進(jìn)行藥物管理，從而促進(jìn)開處方者和照顧團(tuán)隊(duì)更合理地對(duì)這類特殊患者的管理，采用Johns Hopkins循證實(shí)踐模式用于指導(dǎo)實(shí)踐的具體實(shí)施過程。同時(shí)指出，臨床實(shí)踐指南的制定應(yīng)包括開處方和護(hù)理措施，且在用藥監(jiān)管中學(xué)科間的合作是極其重要的。Mori[24]以該模式為指導(dǎo)，探索減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)部位感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的發(fā)生率的最佳實(shí)踐。Buchko等[25]研究了預(yù)防女性泌尿系統(tǒng)手術(shù)后住院期間因膀胱膨脹而發(fā)生尿潴留的最佳循證實(shí)踐，指出該模式在臨床實(shí)踐指導(dǎo)中的可操作性和系統(tǒng)性。

4.2 基于John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式框架下組織文化的研究 美國學(xué)者Tabak以John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式為理論框架，采用質(zhì)性研究探索了健康部門推進(jìn)項(xiàng)目和政策的促進(jìn)因素包括領(lǐng)導(dǎo)支持、促進(jìn)組織溝通、整合評(píng)估和實(shí)踐以及靈活的資金利用度4個(gè)方面[26]。Farokhzadian等[27]調(diào)查了John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式組織環(huán)境中護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者態(tài)度、自我效能以及培訓(xùn)需求對(duì)臨床循證實(shí)踐順利開展的影響，指出領(lǐng)導(dǎo)者沒有經(jīng)過專門的循證培訓(xùn)或缺乏循證實(shí)踐意識(shí)將會(huì)影響護(hù)理臨床工作的質(zhì)量和安全。與此同時(shí)，護(hù)士自身的能力建設(shè)包括循證實(shí)踐知識(shí)、技能以及資源的合理分配對(duì)循證實(shí)踐過程和結(jié)局產(chǎn)生重要影響[28]。

5 Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式的評(píng)價(jià)及展望

5.1 Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式的不足 雖然該模式提供了一系列工具引導(dǎo)實(shí)施者有計(jì)劃地進(jìn)行組織變革，特別適用于床旁護(hù)理循證實(shí)踐，同時(shí)也為組織環(huán)境及促進(jìn)因素提供了明確的概念框架。但有別于同樣適用于評(píng)估組織環(huán)境循證實(shí)踐模式如研究與實(shí)踐合作促進(jìn)（Advancing Research and Clinical Practice through Close Collaboration,ARCC）， ARCC具有清晰可度量的組織環(huán)境和變化的評(píng)估工具，而John Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式缺乏，從而導(dǎo)致不同實(shí)踐者對(duì)概念的解讀存在一定的差異性[29]。其次，在證據(jù)質(zhì)量分級(jí)中，該模型將指南定為第IV等級(jí)（即非研究證據(jù)類別），而在其他權(quán)威機(jī)構(gòu)的證據(jù)分級(jí)中位于較高等級(jí)，如中國循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)以及加拿大McMaster大學(xué)流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授Brian Haynes提出的“9 S”證據(jù)金字塔中官方指南的等級(jí)均高于RCT等研究型證據(jù)等級(jí)[30]。

5.2 Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式的展望 目前，我國引入循證實(shí)踐的概念和方法時(shí)間較短，大部分護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的理解僅停留在淺顯的感知層面甚至誤用循證實(shí)踐的概念，而沒有深入了解其內(nèi)涵和方法學(xué)[31]。因此，清晰了解并選擇合適的循證護(hù)理實(shí)踐模式對(duì)臨床護(hù)理循證實(shí)踐項(xiàng)目的開展和學(xué)科發(fā)展是極其重要的。在實(shí)踐中加強(qiáng)該模式與其他循證護(hù)理實(shí)踐模式的相互比較，從而更加清晰明確地了解其內(nèi)涵、步驟、核心要素和應(yīng)用，如組織文化和支持環(huán)境的概念界定[32]。另一方面，在實(shí)踐過程中需根據(jù)我國國情對(duì)該模式進(jìn)行不斷地測試和修訂，加強(qiáng)該模式的應(yīng)用和實(shí)踐項(xiàng)目成效報(bào)道，并根據(jù)不同研究目的和臨床情景來發(fā)展其概念框架也是未來發(fā)展方向。

綜上所述，Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式的三角框架結(jié)構(gòu)從整體上清晰地闡述各要素之間相互作用和相互依存的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)證據(jù)的多元化及核心作用，并重視內(nèi)因和外因?qū)φ麄€(gè)循證實(shí)踐過程的重要影響。同時(shí)，該模式對(duì)循證實(shí)踐中的關(guān)鍵步驟還輔以工具表，具有很強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性，有利于護(hù)理人員特別是初學(xué)者更規(guī)范、有條理地開展床旁護(hù)理循證實(shí)踐，從而促進(jìn)知識(shí)轉(zhuǎn)化最終提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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[本文編輯：陳伶俐]

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.07.026

2016-12-26

卞 薇（1984-），女，重慶人，碩士，主管護(hù)師。