卞 薇，Kim Bissett，田 旭，劉 洋，萬君麗，譚明瓊

（1.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院 眼科，重慶 400038；2.Dept.of Nursing Administration，the Johns Hopkins Hospital,Maryland Baltimore 21218，USA；3.重慶腫瘤研究所，重慶 400040）

Johns Hopkins循證護理實踐模式的研究進展

卞 薇1，Kim Bissett2，田 旭3，劉 洋1，萬君麗1，譚明瓊1

（1.第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院 眼科，重慶 400038；2.Dept.of Nursing Administration，the Johns Hopkins Hospital,Maryland Baltimore 21218，USA；3.重慶腫瘤研究所，重慶 400040）

系統(tǒng)介紹了Johns Hopkins循證護理實踐模式，包括3大關鍵要素，即實踐、教育和研究；其核心是證據(jù)，分為研究型證據(jù)和非研究型證據(jù)；以及眾多內(nèi)因和外因。闡述了循證實踐的3階段流程即實踐問題、證據(jù)生成和證據(jù)轉化以及國內(nèi)外應用進展，旨在為我國護理人員開展循證護理實踐、教育和研究提供思路和方法指導。另一方面，在實踐過程中加強該模式與其他循證護理實踐模式的相互比較，并根據(jù)我國國情對該模式進行不斷地測試和修訂，加強該模式理解、應用和實踐項目成效報道，并根據(jù)不同研究目的和臨床情景來發(fā)展其概念框架是未來發(fā)展方向。

循證護理實踐模式；Johns Hopkins；循證護理

知識轉化可以彌補研究與實踐之間的巨大差距，而循證實踐（evidence-based practice，EBP）致力于將現(xiàn)有最佳證據(jù)應用到臨床中，是實現(xiàn)知識轉化的重要途徑[1]。循證護理（evidence-based nursing，EBN）作為循證實踐的分支，是指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程[2]。隨著2012年國際護士會“循證護理實踐”主題的提出，一系列的循證護理實踐項目在國內(nèi)逐步開展，這不僅提高護理人員的循證意識，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，還保障護理實踐安全性和規(guī)范性，最終有效提升臨床護理質(zhì)量。如何有效開展循證護理實踐，克服臨床證據(jù)轉化帶來的困難和障礙，是護理人員面臨的重要問題。目前，國外學者對循證實踐模式進行了深入的探索和研究，如JBI循證衛(wèi)生保健模式、健康服務領域研究成果應用的行動促進 （promoting action on research implementation in health service,PARIHS）循證實踐模式、Stetler循證實踐模式等，為循證護理實踐提供了框架性的概念指導[3]。筆者通過對John Hopkins循證護理實踐模式（Johns Hopkins nursing ebp model and guidelines,JHNEBP）[4]概念框架及應用進行系統(tǒng)描述，以期為我國臨床護理人員循證實踐活動的開展提供科學的思路和方法學指導。

1 Johns Hopkins循證護理實踐模式的提出與發(fā)展

鑒于既往的循證實踐模型較少專門用于護理人員的臨床護理實踐，且未能全部考慮循證實踐整個過程的復雜性，因此，約翰·霍普金斯醫(yī)院護理部和約翰·霍普金斯大學護理學院共同研發(fā)了John Hopkins循證護理實踐模式，旨在將護理臨床、管理和教育領域的證據(jù)轉化為實踐策略[5-6]。與常規(guī)僅考慮單一因素的循證實踐概念框架不同，John Hopkins循證護理實踐模式既描述了3大基本要素在證據(jù)獲取和應用過程中的相互作用關系，強調(diào)創(chuàng)建支持循證實踐環(huán)境并構建組織文化的重要性，同時針對整個實踐過程提出了3階段步驟。隨后，該團隊不斷從理論和實踐上對其框架進行修訂和完善，同時形成了該實踐模式概念模型、實施和轉化指南[7-10]。

2 John Hopkins循證護理實踐模式的基本結構

該模式把循證護理實踐看做一個開放性系統(tǒng)，由護理實踐、教育和研究3個基本要素構成模型的基本點，以最佳證據(jù)作為理論框架的核心元素，并受到內(nèi)因和外因的共同影響，見圖1。

圖1 Johns Hopkins循證實踐模型

2.1 3大關鍵要素 John Hopkins循證護理實踐模型描繪了奠定護理學專業(yè)的3大關鍵要素：實踐、教育和研究，分別構成了模型的三角。（1）實踐，是臨床護理工作的基本組成部分[11]，反映了護理人員從知識到實踐的轉化；（2）教育，是護理人員構建專業(yè)理論知識和操作技能、維持能力水平影響和改進其實踐能力的重要途徑；（3）研究，能產(chǎn)生新的知識并基于科學證據(jù)基礎上推動臨床實踐[4，6]。John Hopkins循證護理實踐模型采用結構化的方法提高護士在臨床實踐中提出問題和解決問題的能力，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)來評價并改進現(xiàn)行的臨床護理實踐，通過終身學習提高專業(yè)技能和持續(xù)的勝任力[5]。同時也要求護理研究以EBP作為理論指導，采用科學的方法來改善護理質(zhì)量、護理體系和患者健康結局[12]。

2.2 核心 Johns Hopkins循證實踐模型的核心為證據(jù)，分為研究型證據(jù)和非研究型證據(jù)[5]。在證據(jù)轉化階段，首要考慮研究型證據(jù)。研究型證據(jù)解決特定性環(huán)境下的特定問題，因此護理人員應充分考慮研究類型、質(zhì)量、結果是否能根植于當前的臨床情景以及實施改革的經(jīng)濟成本和風險等[4]。而當研究型證據(jù)難以利用或數(shù)量有限時，可考慮非研究型證據(jù)，如臨床指南、文獻綜述、國家和地方專業(yè)組織的建議、規(guī)范、質(zhì)量項目、專家意見等。近幾年來，隨著越來越多的患者主動參與到醫(yī)療衛(wèi)生決策中，一些患者偏好相關證據(jù)包括患者訪談、患者滿意度和焦點小組等也構成了非研究型證據(jù)的來源[13]。因此，臨床護理人員應充分考慮具體的臨床環(huán)境、患者的價值觀、信仰和偏好，協(xié)助并支持患者做出正確的決策從而提高患者依從性[14]。

2.3 內(nèi)因和外因 Johns Hopkins循證護理實踐模型不僅受到證據(jù)的影響，還受內(nèi)因和外因的影響。（1）外因，包括認證機構、合法性、質(zhì)量評價、規(guī)范和標準，用于確保組織實施各項臨床實踐和標準都是基于可靠證據(jù)；（2）內(nèi)因，包括組織文化、環(huán)境、設備供給、員工和標準[4，6]。Newhouse 等[8]進一步闡述組織機構創(chuàng)建支持循證實踐環(huán)境的重要性，包括：領導層建立EBP文化；不斷提高實施EBP的能力；持續(xù)變革；克服各種障礙和阻力。一方面，組織需為高水平的護理研究和循證實踐提供基礎設施，包括增加基本設備以及資源的有效分配。另一方面，護理領導全力支持并參與循證實踐項目的開展，對整個循證項目進行監(jiān)督和持續(xù)變革，從而確保實踐的正常進行。同時，Newhouse等[15]指出除機構自身的組織文化以外，病區(qū)或團隊層面還存在著亞文化，兩種文化的能否有效協(xié)調(diào)將會影響臨床決策。Johns Hopkins模型對內(nèi)外因素的細化使其在應用過程中更具有動態(tài)性和可操作性。

3 John Hopkins循證護理實踐3階段流程

John Hopkins循證護理實踐模式流程分為實踐問題（practice question，P）、證據(jù)生成（evidence，E）和證據(jù)轉化（translation，T）3 個階段，共 18 個步驟，簡稱PET模型。體現(xiàn)了從問題提出到應用的完整過程，為研究證據(jù)向?qū)嵺`的轉化提供了明確而清晰的概念框架。

3.1 實踐問題 包括確定循證問題、界定問題范疇、分配職責、建立多學科團隊并召開團隊會議5個步驟。PET第一步，基于臨床情境提出具體的臨床問題，并采用PICO（patient intervention comparison outcome）程式將問題結構化[16]。同時界定問題范疇，明確具體的研究人群和利益相關者，建立多學科工作小組，并定期召開小組會議。

3.2 證據(jù)生成 PET流程第2階段是檢索、評價并綜合可獲得的最佳證據(jù)。包括5個步驟，檢索內(nèi)外證據(jù)、評估證據(jù)、總結證據(jù)、對證據(jù)強度進行分級并做出推薦意見。在John Hopkins循證護理實踐模式質(zhì)量評價體系中，采用I-V級來劃分證據(jù)強度，I代表證據(jù)強度最強而V強度最弱。質(zhì)量評估根據(jù)等級高、中、低分別劃分為A、B、C共3個級別。同時，John Hopkins循證護理實踐模式針對該階段的各個步驟設計了專門的操作工具包括 《證據(jù)評估工具》、《單項證據(jù)總結工具》和《綜合與建議工具》來幫助護理人員更規(guī)范、條理性地完成這一階段工作[4]。

3.3 證據(jù)轉化 該流程第3個階段共8個步驟，EBP團隊分析證據(jù)轉化的適宜性和可行性，構建行動方案、實施變革并評估效果，明確后續(xù)方案并傳播實踐成果[17]。該階段尤為重要的是，在組織的有力支持和資源有效分配下，通過團隊培訓、流程優(yōu)化和使用評估工具等方式，以及對方案進行不斷的評價、修訂和驗證，才能真正有效實施變革，改善患者結局以及護理的知識、行為和信念，實現(xiàn)系統(tǒng)的良性運轉和不斷循環(huán)發(fā)展[18]。

4 Johns Hopkins循證護理實踐模式的應用進展

Johns Hopkins循證護理實踐模式自2005年開發(fā)以來，廣泛用于社區(qū)護理、精神病護理、五官科護理等多個領域的實踐活動及相關研究。

4.1 以John Hopkins循證護理實踐模式作為理論框架的應用研究 主要包括以John Hopkins循證護理實踐模式作為理論框架指導臨床護理實踐活動以及采用John Hopkins循證護理實踐模式中的證據(jù)評估工具對證據(jù)等級和質(zhì)量進行評價兩個方面。在證據(jù)評價方面，Santos等[19]采用Johns Hopkins證據(jù)評價工具對成人鼻飼管內(nèi)部插入長度方法的相關文獻進行整合性評估，從而確定鼻飼管插入長度的最佳測量方法，最后指出傳統(tǒng)“鼻子—耳朵—胸骨劍突”導管長度的測量方法不能使導管正確到達胃內(nèi)。馬里蘭大學Grant教授等[20]用該工具系統(tǒng)回顧并評價了目前促進有效溝通技巧的教育方法，框架和評估工具方面證據(jù)情況，并提出研究中使用概念框架以及基于信度和效度有效檢驗工具的重要性。同時，我國學者何雪姣[21]、張華芳[22]也采用John Hopkins循證護理實踐模式工具對現(xiàn)有證據(jù)進行評估，并結合Delphi法制定了最佳壓瘡預防策略和綜合醫(yī)院護理質(zhì)量敏感性指標體系。

在實踐應用方面，Schwarzrock[23]為規(guī)范發(fā)生腦水腫的腦腫瘤患者高劑量采用地塞米松進行藥物管理，從而促進開處方者和照顧團隊更合理地對這類特殊患者的管理，采用Johns Hopkins循證實踐模式用于指導實踐的具體實施過程。同時指出，臨床實踐指南的制定應包括開處方和護理措施，且在用藥監(jiān)管中學科間的合作是極其重要的。Mori[24]以該模式為指導，探索減少全膝關節(jié)置換術和全髖關節(jié)置換術患者手術部位感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的發(fā)生率的最佳實踐。Buchko等[25]研究了預防女性泌尿系統(tǒng)手術后住院期間因膀胱膨脹而發(fā)生尿潴留的最佳循證實踐，指出該模式在臨床實踐指導中的可操作性和系統(tǒng)性。

4.2 基于John Hopkins循證護理實踐模式框架下組織文化的研究 美國學者Tabak以John Hopkins循證護理實踐模式為理論框架，采用質(zhì)性研究探索了健康部門推進項目和政策的促進因素包括領導支持、促進組織溝通、整合評估和實踐以及靈活的資金利用度4個方面[26]。Farokhzadian等[27]調(diào)查了John Hopkins循證護理實踐模式組織環(huán)境中護理領導者態(tài)度、自我效能以及培訓需求對臨床循證實踐順利開展的影響，指出領導者沒有經(jīng)過專門的循證培訓或缺乏循證實踐意識將會影響護理臨床工作的質(zhì)量和安全。與此同時，護士自身的能力建設包括循證實踐知識、技能以及資源的合理分配對循證實踐過程和結局產(chǎn)生重要影響[28]。

5 Johns Hopkins循證護理實踐模式的評價及展望

5.1 Johns Hopkins循證護理實踐模式的不足 雖然該模式提供了一系列工具引導實施者有計劃地進行組織變革，特別適用于床旁護理循證實踐，同時也為組織環(huán)境及促進因素提供了明確的概念框架。但有別于同樣適用于評估組織環(huán)境循證實踐模式如研究與實踐合作促進（Advancing Research and Clinical Practice through Close Collaboration,ARCC）， ARCC具有清晰可度量的組織環(huán)境和變化的評估工具，而John Hopkins循證護理實踐模式缺乏，從而導致不同實踐者對概念的解讀存在一定的差異性[29]。其次，在證據(jù)質(zhì)量分級中，該模型將指南定為第IV等級（即非研究證據(jù)類別），而在其他權威機構的證據(jù)分級中位于較高等級，如中國循證醫(yī)學中心證據(jù)分級以及加拿大McMaster大學流行病學與生物統(tǒng)計學教授Brian Haynes提出的“9 S”證據(jù)金字塔中官方指南的等級均高于RCT等研究型證據(jù)等級[30]。

5.2 Johns Hopkins循證護理實踐模式的展望 目前，我國引入循證實踐的概念和方法時間較短，大部分護理人員對循證護理的理解僅停留在淺顯的感知層面甚至誤用循證實踐的概念，而沒有深入了解其內(nèi)涵和方法學[31]。因此，清晰了解并選擇合適的循證護理實踐模式對臨床護理循證實踐項目的開展和學科發(fā)展是極其重要的。在實踐中加強該模式與其他循證護理實踐模式的相互比較，從而更加清晰明確地了解其內(nèi)涵、步驟、核心要素和應用，如組織文化和支持環(huán)境的概念界定[32]。另一方面，在實踐過程中需根據(jù)我國國情對該模式進行不斷地測試和修訂，加強該模式的應用和實踐項目成效報道，并根據(jù)不同研究目的和臨床情景來發(fā)展其概念框架也是未來發(fā)展方向。

綜上所述，Johns Hopkins循證護理實踐模式的三角框架結構從整體上清晰地闡述各要素之間相互作用和相互依存的關系，強調(diào)證據(jù)的多元化及核心作用，并重視內(nèi)因和外因?qū)φ麄€循證實踐過程的重要影響。同時，該模式對循證實踐中的關鍵步驟還輔以工具表，具有很強的實用性和可操作性，有利于護理人員特別是初學者更規(guī)范、有條理地開展床旁護理循證實踐，從而促進知識轉化最終提高護理服務質(zhì)量。

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[本文編輯：陳伶俐]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.07.026

2016-12-26

卞 薇（1984-），女，重慶人，碩士，主管護師。