胡 鵬，徐 蓉

（武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 a.內(nèi)分泌科；b.護(hù)理部，湖北 武漢 430030）

【臨床護(hù)理研究】※內(nèi)科護(hù)理

改變飲食順序?qū)ι鐓^(qū)2型糖尿病患者血糖的影響

胡 鵬a，徐 蓉b

（武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 a.內(nèi)分泌科；b.護(hù)理部，湖北 武漢 430030）

目的探討改變進(jìn)餐飲食順序?qū)ι鐓^(qū)2型糖尿病患者血糖的影響。方法選擇居住在3 506社區(qū)2型糖尿病患者238例，改變進(jìn)餐飲食順序：先食高纖維蔬菜，再進(jìn)食含有蛋白質(zhì)或脂肪的菜，最后食用含碳水化合物的主食，觀察飲食順序改變前后患者血糖的變化和改變飲食順序的依從性。結(jié)果改變飲食順序后患者的空腹血糖，早餐、中餐與晚餐后2 h血糖，糖化血紅蛋白顯著低于改變前（P＜0.00），中餐和晚餐前血糖與改變前無明顯差異（P＞0.05），患者的依從性為95.0%。結(jié)論未改變飲食總量，僅改變飲食順序的方法有利于改善2型糖尿病患者的血糖，良好的依從性有利于患者的長期堅持。

營養(yǎng)治療；2型糖尿病；飲食順序；飲食護(hù)理

營養(yǎng)治療 （medical nutrition therapy，MNT），即飲食治療，在防治糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)揮著巨大的作用，是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)。但是，據(jù)1項社區(qū)糖尿病患者的遵醫(yī)行為調(diào)查顯示，患者在飲食控制方面最差，能夠完全遵醫(yī)的僅為29.6%[1]。美國哥倫比亞大學(xué)的營養(yǎng)學(xué)家發(fā)現(xiàn)，人體消化食物的順序是嚴(yán)格按照進(jìn)食順序進(jìn)行的[2]，而日本糖尿病專家梶山靜夫和今井佐惠子改變飲食順序后，在糖尿病控制和預(yù)防中取得了很好的效果[3]。筆者一直從事糖尿病飲食的研究與探討，將改變飲食順序的方法應(yīng)用與糖尿病患者應(yīng)用于社區(qū)2型糖尿病患者中，取得良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇居住在3 506社區(qū)的居民。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）已確診為2型糖尿病非妊娠患者；（2）選擇飲食進(jìn)餐順序為先米飯后菜的患者（根據(jù)陳靖等對武漢市社區(qū)居民飲食習(xí)慣調(diào)查中：飲食均為先米飯后菜的順序[4]）；（3）年齡≤65 歲；（4）意識清醒，生活能自理；（5）思維正常，能進(jìn)行語言溝通；（6）無嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥如心力衰竭、腎功能衰竭；（7）能夠定期接受隨訪。入組患者238例。均簽署知情同意書。其中有12例患者在隨訪調(diào)查中有≥5次未按規(guī)定順序進(jìn)餐而剔除，實際入組226例。年齡32～65（47.52±13.17）歲。其中，男 147 例，女 79 例。無糖尿病并發(fā)癥患者29例，合并1種并發(fā)癥患者85例，合并2種或以上并發(fā)癥患者112例。

1.2 研究方法 調(diào)查入組患者血糖控制水平（一日三餐前后手指血糖），飲食的名稱、順序及量。根據(jù)原有飲食內(nèi)容，做順序調(diào)整，并逐一告知患者飲食進(jìn)餐的新順序：先食高纖維蔬菜，再食含有蛋白質(zhì)或脂肪的菜，最后食用含碳水化合物的主食。要求每位患者填寫飲食日志，詳細(xì)記錄每一餐進(jìn)食的名稱、順序及量，若患者自己無法堅持這種飲食順序可以隨時恢復(fù)原有飲食順序，并詳細(xì)記錄恢復(fù)飲食的原因和時間。隨訪護(hù)士每2周電話隨訪1次，共進(jìn)行6次電話隨訪，了解患者進(jìn)餐順序及血糖情況，統(tǒng)計未按規(guī)定順序進(jìn)餐的患者次數(shù)，凡≥5次者列為飲食依從性差的患者，剔除該研究對象，并咨詢未按規(guī)定順序進(jìn)餐的原因。培訓(xùn)手指血糖監(jiān)測方法，在家中使用統(tǒng)一的血糖儀（強(qiáng)生公司生產(chǎn)的穩(wěn)豪倍易型）進(jìn)行監(jiān)測血糖水平，分別于入組時和入組后3個月時進(jìn)行檢測糖化血紅蛋白。治療與運動同入組前。比較入組前后患者血糖情況。

1.3 血糖監(jiān)測方法 手指血糖和糖化血紅蛋白為本研究監(jiān)測血糖的主要手段。手指血糖采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的穩(wěn)豪倍易型血糖儀進(jìn)行家庭監(jiān)測，患者自行監(jiān)測全天血糖，分別在空腹時、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h，6次/d。糖化血紅蛋白采用親和色譜微柱法進(jìn)行測定，入組時和入組后3個月進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行處理。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述，計量資料采用±S表示，采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 改變進(jìn)餐飲食順序前后血糖指標(biāo)的比較 改變進(jìn)餐飲食順序后患者的空腹、早餐后2 h、中餐后2 h、晚餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白明顯降低（P＜0.01），中餐前、晚餐前血糖改變飲食前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 改變進(jìn)餐飲食順序前后血糖指標(biāo)的比較（±S）

表1 改變進(jìn)餐飲食順序前后血糖指標(biāo)的比較（±S）

手指血糖（mmol/L）空腹 早餐后2 h 中餐前 中餐后2 h 晚餐前 晚餐后2 h飲食順序改變前 226 6.66±0.39 9.07±0.45 7.05±0.37 9.54±1.34 6.90±0.45 9.98±0.43 6.99±0.22飲食順序改變后 226 5.63±0.36 8.09±0.36 7.06±0.31 9.22±0.63 6.91±0.46 8.79±1.11 5.90±0.26 t 32.30 23.10 0.73 3.51 0.70 15.02 63.92 P 0.01 ＜0.01 0.46 ＜0.01 0.49 ＜0.01 ＜0.01時間 n 糖化血紅蛋白（%）

2.2 影響患者依從性原因 改變進(jìn)餐飲食順序患者依從性，初期入組238例，在電話隨訪中發(fā)現(xiàn)有≥5次未按規(guī)定順序進(jìn)餐即依從性差的患者有12例，患者有效依從性為95.0%（226/238）。未按新的進(jìn)餐飲食順序的原因：8例患者偶爾忘記進(jìn)餐順序，3例患者不習(xí)慣新進(jìn)餐順序，1例患者改變進(jìn)餐順序?qū)е轮魇碂o法食入。

3 討論

3.1 改變進(jìn)餐飲食順序可以改善患者的餐后血糖雖然改變進(jìn)餐飲食順序并沒改變患者每一餐的飲食總熱量，但從研究中發(fā)現(xiàn)，改變進(jìn)餐飲食順序后患者的3餐后2 h血糖明顯降低（P＜0.01）。患者的飲食包含著各種營養(yǎng)素：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、纖維、維生素和微量元素等[5]。其中高纖維飲食有利于延緩碳水化合物吸收時間[6]。美國哥倫比亞大學(xué)的營養(yǎng)學(xué)家發(fā)現(xiàn)，人體消化食物的順序是嚴(yán)格按照進(jìn)食順序進(jìn)行的[2]。如果按常規(guī)飲食順序進(jìn)餐，患者的血糖在餐后2 h很快就會達(dá)到一個高峰。而先進(jìn)食高纖維的蔬菜，再進(jìn)食含有蛋白質(zhì)或脂肪的菜，最后食用含碳水化合物的主食，這樣患者的消化系統(tǒng)會最先消化含有高纖維的蔬菜，高纖維的蔬菜會快速地進(jìn)入腸道，阻止腸道內(nèi)血糖的吸收，根據(jù)食物吸收率的快慢（碳水化合物＞蛋白質(zhì)＞脂肪）[7]的原則，蛋白質(zhì)或脂肪的菜進(jìn)行消化的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過含有碳水化合物的主食，這樣更加延緩了碳水化合物的消化時間。同時，最后食用含碳水化合物的主食，可以與先前食的按蛋白質(zhì)或脂肪的菜很好的在胃內(nèi)進(jìn)行混合，這樣可以使高升血糖指數(shù)的食物變成低升血糖指數(shù)的食物[8-9]。綜合以上原因，改變進(jìn)餐飲食順序可以改善患者的餐后血糖。

3.2 改變進(jìn)餐飲食順序可以改善患者的空腹血糖及糖化血紅蛋白 從研究中發(fā)現(xiàn)，改變進(jìn)餐飲食順序可以明顯降低空腹血糖和糖化血紅蛋白（P＜0.05）。這與餐后血糖降低有著密切的關(guān)系。3餐后血糖水平的降低，影響著次日的空腹血糖。因此改變進(jìn)餐飲食順序也間接改善了患者的空腹血糖。Monnier等[10]研究顯示在2型糖尿病中空腹和餐后血糖在HbA1c不同水平發(fā)揮的作用強(qiáng)度也不同：當(dāng)HbA1c＜7.3%時，餐后血糖對HbA1c影響較大。本研究入組患者HbA1c的水平為（6.99±0.22）%，研究也顯示降低了餐后血糖，間接影響了HbA1c水平，改善了患者的HbA1c。

3.3 改變進(jìn)餐飲食順序?qū)χ胁颓昂屯聿颓把怯绊懖淮?通?；颊咭蝗杖偷拈g隔時間約為3～4 h，但改變進(jìn)餐飲食順序并沒改變患者的一餐飲食的總熱量，改變進(jìn)餐飲食順序只是使餐后血糖升高的時間延長，升高的幅度降低。由于中餐前與早餐、晚餐前與中餐之間的間隔時間約3～4 h，但空腹與前一日晚餐間隔約10～12 h，因此改變進(jìn)餐飲食順序?qū)χ胁颓昂屯聿颓暗难怯绊懖淮螅≒＞0.05）。

3.4 改變進(jìn)餐飲食順序是一種患者易于長期遵循的飲食方法 改變進(jìn)餐飲食順序并沒有改變患者的飲食結(jié)構(gòu)，只是改變患者的進(jìn)餐飲食順序，大部分患者易于掌握，便于長期堅持，本研究也表明改變進(jìn)餐飲食順序的有效依從性為95.0%。

很多學(xué)者研究認(rèn)為操作越簡單，患者的依從性越高[11-12]。臨床上很多糖尿病患者住院期間在飲食嚴(yán)格的監(jiān)控下，血糖水平很快達(dá)標(biāo)，但出院電話隨訪中發(fā)現(xiàn)血糖在2周后逐漸開始出現(xiàn)上升趨勢。其根本原因就是無法堅持，大多數(shù)患者認(rèn)為住院期間的飲食總量嚴(yán)重低于患者平時生活的飲食總量[13]，患者無法堅持長期處于“饑餓”的感覺，因此，不自覺地恢復(fù)了原有飲食總量。本研究未改變飲食總量，只是改變患者進(jìn)餐的飲食順序，因此，大多數(shù)患者都能堅持。

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[本文編輯：江 霞]

Effect of Changing Diet Order on Blood Glucose of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Community

HU Penga,XU Rongb
(a.Dept.of Endocrinology;b.Dept.of Nursing Administration,Tongji Hospital Tongji Medical College,Huazhong Science and Technology University,Wuhan 430030,China)

ObjectiveTo study the effect of changing diet order on blood glucose of patients with type 2 diabetes mellitus in community.MethodsTotally 238 cases of patients with type 2 diabetes from 3,506 communities were included in the study and required to change their diet order:high fiber vegetables first,followed by foods containing protein or fat food,then staple food containing carbohydrates.The changes of blood glucose in patients and patients’compliance of changing dietary order were observed.ResultsAfter changing the diet order,fasting glucose,breakfast,lunch and dinner 2 hours after blood glucose and HbA1c were lower(P＜0.01)but the change of blood glucose before lunch and dinner indicated no statistical differences(P＞0.05)and patients’compliance was 95.0%.ConclusionChanging the order of the diet can improve blood glucose and good compliance is conducive to long-term adherence of patients.

nutrition therapy;type 2 diabetes mellitus;diet order;diet nursing

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.07.046

2016-12-19

胡 鵬（1976-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

徐 蓉（1974-），女，湖北宜昌人，碩士，副主任護(hù)師。Email：nfmxr@126.com