周扣香，王樂(lè)紅，環(huán)林林

（江蘇省中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

【護(hù)理管理】

提高神經(jīng)內(nèi)科眩暈失眠病人藥枕使用率的品管圈實(shí)踐

周扣香，王樂(lè)紅，環(huán)林林

（江蘇省中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

目的 探討品管圈活動(dòng)對(duì)提高眩暈失眠病人藥枕使用率的作用。方法 通過(guò)實(shí)施品管圈活動(dòng)，找出導(dǎo)致眩暈失眠病人藥枕使用率低的主要因素，制定相應(yīng)對(duì)策，分階段實(shí)施與改進(jìn)，比較、分析品管圈方法實(shí)施前后眩暈失眠病人藥枕使用率。結(jié)果 眩暈失眠病人藥枕使用率從品管圈活動(dòng)前的51.1%提高至活動(dòng)后的89.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于眩暈失眠病人，能有效提高藥枕使用率，能促進(jìn)病人生活質(zhì)量的改善。

藥枕；眩暈；失眠；品管圈

神經(jīng)內(nèi)科眩暈病人運(yùn)用以決明子、菊花、夜交藤、蠶沙四藥合用制成的藥枕，達(dá)到清熱平肝、潛陽(yáng)息風(fēng)、定眩安神，療效顯著[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)曾記載道：“頭者，精明之府”，“腦為髓之?！?，“上至腦，下至尾骶，皆精髓升降之道路?！彼幷懑煼唇柚梭w頭部與藥枕較長(zhǎng)時(shí)間的接觸，使藥物緩緩地刺激頭部的穴位，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)對(duì)人體氣血陰陽(yáng)、臟腑生理功能產(chǎn)生一定影響，起到安神益智、怡神醒腦、調(diào)養(yǎng)臟腑和調(diào)整陰陽(yáng)的功效[2]。藥枕中芳香藥物多氣清藥性上浮，藥效可迅速入血。達(dá)到“聞香祛病”的效果，共奏活血通絡(luò)，行氣解郁，安神靜心之功效，作用緩和而持久[3]。研究顯示：中藥藥枕對(duì)于椎基底動(dòng)脈供血不足[4]、高血壓[5]及睡眠障礙[6]病人都有很好的療效。臨床由于多種因素導(dǎo)致藥枕使用率偏低，如：醫(yī)護(hù)藥枕認(rèn)可度偏低，宣傳不夠；病人知識(shí)缺乏，對(duì)中藥藥枕作用方法及原理無(wú)法理解，拒絕藥枕的使用；療效慢等，導(dǎo)致藥枕在神經(jīng)內(nèi)科未得以大力開(kāi)展使用，違背科室推行中藥藥枕使用的初衷。因此提高藥枕使用率是神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)新技術(shù)推行的改善重點(diǎn)。品管圈又稱(chēng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)相類(lèi)似的基層人員，自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理[7]。為提高藥枕使用率，神經(jīng)內(nèi)科于2016年3月成立“不倒翁圈”品管圈小組，針對(duì)藥枕使用率偏低現(xiàn)狀，采用品管圈方法實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 神經(jīng)內(nèi)科“不倒翁圈”品管圈，以護(hù)士長(zhǎng)為圈長(zhǎng)，神經(jīng)內(nèi)科主任、內(nèi)科片護(hù)士長(zhǎng)為指導(dǎo)員，其余12名護(hù)士為圈成員。主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師3名，護(hù)師9名。

1.2 選定主題 圈成員收集科內(nèi)存在的5個(gè)護(hù)理問(wèn)題，采用“評(píng)價(jià)法”按程序列出評(píng)價(jià)項(xiàng)目，所有成員依評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行打分，然后將備選主題的分?jǐn)?shù)求和或取平均值，分?jǐn)?shù)最高者則為本期品管圈的活動(dòng)主題[7]。根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性、及圈能力4個(gè)方面對(duì)各個(gè)主題進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)按5、3、1分進(jìn)行評(píng)分，確定總分?jǐn)?shù)最高的“提高神經(jīng)內(nèi)科眩暈失眠病人藥枕使用率”為本次活動(dòng)的主題（127分）。該主題在醫(yī)院的上級(jí)政策、迫切性、可行性、圈能力4個(gè)方面的評(píng)分分別為 25、21、29、52 分。

1.3 現(xiàn)狀把握 通過(guò)神經(jīng)內(nèi)科出院回訪(fǎng)本進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，圈員統(tǒng)計(jì)了2016年3—5月，江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治眩暈失眠病人141例，使用藥枕72例（占51%）。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科病人特點(diǎn)及科室實(shí)際情況，繪制流程圖分別從藥枕使用流程的8個(gè)方面的內(nèi)容（主訴、評(píng)估、匯報(bào)、醫(yī)囑、中藥房發(fā)藥、灌裝、分發(fā)、反饋）進(jìn)行分析；制作查檢表從病人床號(hào)、住院日期、是否使用藥枕、未使用的原因4個(gè)方面對(duì)3-5月份入院病人在入院的第3天進(jìn)行登記。通過(guò)全員整理統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)病人未使用藥枕的主要原因?yàn)獒t(yī)護(hù)理論缺乏、藥枕外形欠妥、宣傳不到位、病人依從性差、療效慢。依據(jù)品管圈80/20原則的原則（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的）[7]，將前3項(xiàng)原因定為本次品管圈活動(dòng)改進(jìn)項(xiàng)目的主要問(wèn)題。病人未使用藥枕相關(guān)原因如表1。

表1 病人未使用藥枕原因分布（n=69）

1.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）[7]。本次品管圈活動(dòng)的圈能力為80%（52/65）；從表1可見(jiàn)該案例的改善重點(diǎn)的累計(jì)百分比為84%；現(xiàn)況值為72/141=51%。故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=51%+（51%×84%×80%）=85%。

1.5 原因分析及真因驗(yàn)證 真因分析是品管圈活動(dòng)的重要一環(huán)。通過(guò)對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生原因的分析，找出關(guān)鍵所在，小組成員開(kāi)闊思路，集思廣益，從能夠設(shè)想的所有角度去想象可能產(chǎn)生的全部原因，做成“魚(yú)骨圖”[7]。 從（人-man、機(jī)-machines、料-materials、法-methods）方面進(jìn)行小組討論歸納（見(jiàn)圖1），采用“評(píng)定法”從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等方面，按照重要5分、一般3分、不重要1分進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)80/20原則選出藥枕使用率低的末端原因：（1）醫(yī)護(hù)中醫(yī)理論缺乏；（2）病人依從性差；（3）宣傳不到位；（4）藥枕外形欠舒適、美觀。選定原因后并進(jìn)行2周的真因驗(yàn)證。采用“觀察法、問(wèn)卷調(diào)查法”，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、整理、分析、判斷出真因?yàn)椋海?）醫(yī)護(hù)中醫(yī)理論缺乏；（2）宣傳不到位；（3）藥枕外形欠妥。

圖1 藥枕使用率低真因分析魚(yú)骨圖

1.6 擬定對(duì)策及實(shí)施 對(duì)策擬定和實(shí)施是品管圈質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。針對(duì)要因，組員通過(guò)頭腦風(fēng)暴、腦力激蕩，提出多項(xiàng)對(duì)策，整理記錄后，采用“評(píng)定法”從“可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性和創(chuàng)新性”4個(gè)方面，按照差1分，一般3分，佳5分進(jìn)行評(píng)分[7]，根據(jù)80/20原則大于180分為采納對(duì)策，最終確定8項(xiàng)對(duì)策，經(jīng)小組會(huì)議確定實(shí)施日期、實(shí)施者、實(shí)施步驟方法、內(nèi)容及效果確認(rèn)方法和評(píng)價(jià)重點(diǎn)。

1.6.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)中醫(yī)理論的培訓(xùn) 此對(duì)策實(shí)施對(duì)象為醫(yī)護(hù)人員，神經(jīng)內(nèi)科改善前中醫(yī)理論培訓(xùn)方法單一，非中醫(yī)藥院校畢業(yè)人員參加醫(yī)院組織的 “西學(xué)中”中醫(yī)理論學(xué)習(xí)課程，周期半年，效果因人而異。采用問(wèn)卷調(diào)查法將調(diào)查數(shù)據(jù)制作成餅圖，分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)護(hù)人員中醫(yī)理論缺乏，對(duì)藥枕療效的認(rèn)可度低。圈長(zhǎng)制定以自學(xué)為主，集中輔導(dǎo)為輔，臨床實(shí)踐為重的多形式培訓(xùn)方式[8]。（1）護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下制定神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)知識(shí)手冊(cè)，內(nèi)容包括常見(jiàn)病種的病因、病機(jī)、辯證分型、治療原則和護(hù)理要點(diǎn)；常用穴位的定位、循經(jīng)和臨床意義；各項(xiàng)中醫(yī)技能的定義、注意事項(xiàng)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行審核和修改；（2）跟班查房，科主任的指導(dǎo)下聽(tīng)取中醫(yī)專(zhuān)家對(duì)病人臨床病癥的分析和講解；（3）護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下由高年資的圈員示范中醫(yī)床邊辨證，學(xué)習(xí)中醫(yī)思維辨證。（4）護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)年輕圈員進(jìn)行床邊中醫(yī)辨證考核，抽查中醫(yī)技能的實(shí)施情況，建立護(hù)士考核登記本，并對(duì)常見(jiàn)錯(cuò)誤進(jìn)行分析、討論、整改、規(guī)范。為期1個(gè)月的實(shí)施，由圈員采用問(wèn)卷調(diào)查法的方式可見(jiàn)醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)理論知識(shí)有所提升，藥枕療效的認(rèn)可度增強(qiáng)。

1.6.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、制定醫(yī)囑電子套餐 醫(yī)護(hù)是一個(gè)整體，良好的工作配合?？墒掳牍Ρ丁Ｉ窠?jīng)內(nèi)科改善前醫(yī)護(hù)溝通方式采取的則是單一的口頭溝通，經(jīng)過(guò)圈員的集體討論和思路整理，特在醫(yī)生辦公室安裝插板，將需要溝通的內(nèi)容羅列成文，形成醫(yī)護(hù)溝通函，插放于插板內(nèi)，避免了反復(fù)提醒和溝通障礙；對(duì)每一批輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)都向其介紹科室管理制度，辦公班護(hù)士制定藥枕醫(yī)囑電子套餐，臨時(shí)醫(yī)囑中藥藥枕，提交中草藥方至中藥房；對(duì)每一批實(shí)習(xí)醫(yī)生，辦公班護(hù)士都予講解醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的規(guī)范及要求，提高其工作效率。為期1月的實(shí)施，采用觀察法，可見(jiàn)中藥藥枕醫(yī)囑正確率有所提升，開(kāi)醫(yī)囑使用時(shí)間明顯減少。

1.6.3 設(shè)計(jì)有中醫(yī)特色外形、大小適宜的藥枕袋改善前藥枕只是采用醫(yī)院自制的20 cm×35 cm米白色棉麻布袋，一側(cè)有拉鏈，灌裝10副中草藥后形成的頭枕。通過(guò)觀察法發(fā)現(xiàn)病人接受度低，存在多種缺陷：（1）布袋與藥物融為一體，清洗布袋不便；外出攜帶欠美觀，無(wú)法與日常枕頭相媲美；（2）藥枕寬度約20 cm，若放于頭部，無(wú)法貼合人體頸椎曲線(xiàn)，容易造成頸椎變形；若放于頸部，寬度不夠容易造成頭部落空，引起不適。圈長(zhǎng)就改善前藥枕的不足組織圈員進(jìn)行討論分析及查閱文獻(xiàn)資料，從藥枕外形、大小、布袋款式三方面嚴(yán)格要求。（1）藥枕外形，圈員提出頸枕和頭枕兩個(gè)概念，通過(guò)頸枕（圓枕）的弧度支撐形成自然拉伸力和頭枕組合使用，會(huì)達(dá)到事半功倍的效果；（2）藥枕大小，根據(jù)圈員親身實(shí)踐，反復(fù)驗(yàn)證和討論，頭枕寬25 cm、長(zhǎng)45 cm，頸枕（圓枕）直徑 9 cm、長(zhǎng)45 cm；（3）藥枕布袋款式，圈員提出內(nèi)膽加布套的設(shè)計(jì)，內(nèi)膽選用拉鏈?zhǔn)?，布套頭枕選用拉鏈?zhǔn)?，頸枕（圓枕）選用捆綁式。布袋面料方面，內(nèi)膽選用全棉高支密防羽布面料，布套選用貢緞面料，尤其在貢緞的花紋上布袋中間選用深藍(lán)色印有古文草書(shū)圖案、兩側(cè)選用黃色印有藥草圖案。圈員繪制出布袋草圖，送入工廠(chǎng)生產(chǎn)，投入臨床實(shí)踐。再次通過(guò)觀察法發(fā)現(xiàn)病人接受度頗高，滿(mǎn)意度較之前大幅度提升。

1.6.4 加強(qiáng)病人的藥枕宣傳 改善前神經(jīng)內(nèi)科缺乏關(guān)于藥枕的展板和宣傳冊(cè)，病人對(duì)藥枕的作用、組成、實(shí)物宣傳都省略，甚至一無(wú)所知；同時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)特色治療的展示柜中缺乏中藥藥枕。圈長(zhǎng)組織圈員查閱文獻(xiàn)制訂宣傳冊(cè)、制定展板，對(duì)藥枕為何物、藥枕的組成和藥物作用進(jìn)行說(shuō)明和講解；邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)專(zhuān)家以中藥藥枕為主題為病人進(jìn)行一次專(zhuān)題講座，每月1次。改善后宣傳冊(cè)每個(gè)病房1本，病房健康教育手冊(cè)中；展板張貼于病房醒目的位置；藥枕加入中醫(yī)展示柜中，同時(shí)圈員定期入病房展示、宣傳。問(wèn)卷調(diào)查法發(fā)現(xiàn)病人對(duì)藥枕的整體認(rèn)識(shí)度有所提升，愿意接受這種治療方法。

1.6.5 標(biāo)準(zhǔn)化SOP形成 圈員通過(guò)對(duì)策的實(shí)施，將藥枕使用流程進(jìn)一步細(xì)化和完善，形成神經(jīng)內(nèi)科的標(biāo)準(zhǔn)化。從目的、使用范圍、說(shuō)明、作業(yè)內(nèi)容幾個(gè)方面書(shū)寫(xiě)，收于科室新職工規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)內(nèi)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 效果評(píng)價(jià)

由圈員統(tǒng)計(jì)開(kāi)展品管圈活動(dòng)后 （2016年7—9月）數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)收集方法同改善前，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)科出院回訪(fǎng)本和中醫(yī)技能登記本進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，收治眩暈失眠病人166例，使用藥枕率達(dá)到89.8%，較實(shí)施前明顯提高。見(jiàn)表2。

表2 開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后藥枕使用率比較（例，%）

3 討論

3.1 實(shí)施品管圈活動(dòng)有效提高了藥枕使用率 神經(jīng)內(nèi)科不倒翁圈的圈名及圈徽的意義是發(fā)揚(yáng)敬業(yè)求實(shí)和屹立不倒的精神，為神經(jīng)內(nèi)科的病人提供全方位的照護(hù)，也貼合本次的主題，中藥藥枕對(duì)病人而言是一種安全、有效、綠色療法；對(duì)醫(yī)院而言傳承中醫(yī)文化，契合醫(yī)改新形式；對(duì)科室而言提高中醫(yī)藥使用率；對(duì)護(hù)理而言提高護(hù)理滿(mǎn)意度，彰顯中醫(yī)護(hù)理特色。此次品管圈活動(dòng)充分發(fā)揮每位圈員的能動(dòng)力，利用品管圈頭腦風(fēng)暴、腦力激蕩等方法及柏拉圖、條形圖、魚(yú)骨圖等工具，找出藥枕使用率偏低的原因，針對(duì)原因進(jìn)行對(duì)策擬定實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，超額完成目標(biāo)值。實(shí)施品管圈活動(dòng)后有效提高了藥枕使用率，提示任何新技術(shù)和新事物的推行除了理論和臨床數(shù)據(jù)的支撐，醫(yī)護(hù)人員和病人培訓(xùn)也相當(dāng)重要。

3.2 實(shí)施品管圈活動(dòng)有利于提高護(hù)士的評(píng)判性思維和綜合能力 本次QCC活動(dòng)所有的圈員都參與進(jìn)去、觀察學(xué)習(xí)并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題，尋找原因、制定改進(jìn)措施。為期8個(gè)月的品管圈活動(dòng)，圈員的綜合能力有所提升，不管是中醫(yī)理論知識(shí)、藥枕使用流程還是品管圈工具方法的運(yùn)用，包括查閱文獻(xiàn)、制作PPT、繪制條形圖、柏拉圖、魚(yú)骨圖、運(yùn)用PDCA等方面。匯總數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)與改善前雷達(dá)圖比較，圈員的凝聚力、積極性、和諧度、溝通能力、品管圈手法運(yùn)用、發(fā)揮個(gè)人潛能、責(zé)任感和榮譽(yù)度都明顯增強(qiáng)。

3.3 品管圈活動(dòng)優(yōu)勢(shì)和可發(fā)展空間 本次品管圈活動(dòng)在有形和無(wú)形上都取得了很好的成果。不僅提高中藥藥枕的使用率，而且提高整個(gè)科室的中醫(yī)護(hù)理氛圍，利于中醫(yī)特色護(hù)理工作的開(kāi)展。但是品管圈活動(dòng)仍有可發(fā)展空間，例如樣本量還不夠大，圈員任務(wù)分配和合作方面仍有欠缺，下期品管圈活動(dòng)在這些方面有待持續(xù)改進(jìn)。

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[2]王秦豫,馬 玲,劉 揚(yáng).中藥藥枕結(jié)合穴位按摩施護(hù)改善焦慮患者睡眠障礙的護(hù)理觀察[J].新疆中醫(yī)藥,2013,31(5):93-94.

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[本文編輯：江 霞]

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.005

2016-08-21

周扣香（1989-），女，江蘇東臺(tái)人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

王樂(lè)紅（1970-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。