杜愛燕，周 薇，范建楨，趙從敏，徐仁艷，張 淵，蔡曉萍

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院 血液凈化中心，江蘇 無錫214000）

維持性血液透析患者基于授權(quán)教育飲食管理的效果觀察

杜愛燕，周 薇，范建楨，趙從敏，徐仁艷，張 淵，蔡曉萍

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院 血液凈化中心，江蘇 無錫214000）

目的 探討基于授權(quán)教育的飲食管理對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響。方法 選取無錫市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者131例。按透析時間分為對照組和觀察組，對照組67例，觀察組64例。對照組采用傳統(tǒng)教育模式實施飲食管理，觀察組基于授權(quán)教育的飲食管理。2組患者于干預前、干預3個月末、干預6個月末評估患者白蛋白水平、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。結(jié)果 干預3個月末、6個月末觀察組白蛋白水平、營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。干預3個月末、6個月末觀察組軀體、精神、生活質(zhì)量綜合評分高于對照組（P＜0.05），隨干預時間延長觀察組軀體、精神、生活質(zhì)量綜合評分逐漸提高（P＜0.01）。結(jié)論 基于授權(quán)教育的飲食管理可改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。

授權(quán)教育；維持性血液透析；營養(yǎng)狀況；生活質(zhì)量

21世紀以來我國維持性血液透析患者數(shù)量以每年11%的速度在增長[1]，已遠遠超過世界人口的增長率[2]，由于頻繁透析導致營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失及患者長期攝入不足，此類患者普遍存在營養(yǎng)不良[3-4]，營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者病死率增加的危險因素[5]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。欲改善此類患者的生活質(zhì)量，需首先改善其營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀，患者執(zhí)行正確的飲食治療方法，嚴格遵從透析飲食醫(yī)囑，科學地進行飲食管理。維持性血液透析患者絕大多數(shù)是門診患者，醫(yī)務人員和患者接觸時間比較局限，患者主要依靠自身的努力才能做好飲食管理，其承擔自我飲食管理的主要責任，由此本研究將授權(quán)教育理念應用此類患者的飲食管理教育中。授權(quán)教育強調(diào)以患者為中心，將疾病管理的權(quán)利交給患者，患者承擔自我管理的主要責任[6]，教育者為患者提供信息、支持和資源，發(fā)展患者解決自身問題的能力，激發(fā)患者自我健康照顧的動機，獲得控制疾病的能力。授權(quán)教育已應用于多種慢性病的健康教育中，并取得良好的效果。本研究對維持性血液透析患者實施基于授權(quán)教育的飲食管理，觀察其對患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

采用便利抽樣，選取無錫市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者。納入標準：（1）原發(fā)病為慢性腎小球腎炎且進行規(guī)律血液透析3個月以上；（2）每周透析 3 次；（3）年齡≥18 歲，小學及小學以上文化程度；（4）意識清楚，有正常溝通能力；（5）病情許可，自愿參加本研究。排除標準：（1）合并糖尿病或乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等血液傳播疾病；（2）有嚴重精神疾病、意識障礙或溝通障礙；（3）患各種急性并發(fā)癥或腫瘤等。剔除標準：（1）各種原因不愿繼續(xù)參加本研究者或中途要求退出者；（2）研究期間進行腎臟移植者；（3）患者或家屬要求轉(zhuǎn)院或放棄治療；（4）研究期間患者死亡。根據(jù)納入和排除標準選取維持性血液透析患者144例，按透析時間將周一、三、五上午和周二、四、六下午透析患者作為對照組，將周一、三、五下午和周二、四、六上午透析患者作為觀察組。144例患者中因急性并發(fā)感染、患者要求退出研究、腎移植等原因失訪13例，共完成131例患者，其中觀察組64例，對照組67例。觀察組男37 例，女 27 例；年齡（49.70±13.46）歲；透析月齡（63.19±28.88）個月；文化程度：小學 20 例，初中 11例，高中及中專24例，大專及以上9例；婚姻狀況：有配偶44例，無配偶20例；家庭人均年收入＜1萬的 5例，1萬～3萬的 5例，＞3萬～5萬的 13例，＞5萬～10萬的31例，＞10萬的10例；工作情況：在職20例，非在職44例；醫(yī)保支付方式：公費醫(yī)療9例，城市醫(yī)療37例，農(nóng)村醫(yī)療15例，外地醫(yī)療3例；口服藥情況：≤2種的26例，3～5種的 27例，＞5種的11例。對照組男40例，女 27例；年齡（51.00±14.53）歲；透析月齡（64.21±26.44）個月；文化程度：小學 16例，初中10例，高中及中專28例，大專及以上13例；婚姻狀況：有配偶51例，無配偶16例；家庭人均年收入＜1萬的5例，1萬～3萬的7例，＞3萬～5萬的12例，＞5萬～10萬的 28例，＞10萬的 15例；工作情況：在職26例，非在職41例；醫(yī)保支付方式：公費醫(yī)療7例，城市醫(yī)療35例,農(nóng)村醫(yī)療20例，外地醫(yī)療5例；口服藥情況：≤2種的32例，3～5種的25例，＞5種的10例。2組患者性別、年齡、透析月齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均年收入、工作情況、口服藥情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 干預方法 對照組給予飲食管理，對患者進行面對面宣教，每月中上旬1次，教育后1～2周對患者進行面對面隨訪1次，患者可以隨時向研究者進行咨詢。授課主要內(nèi)容：血液透析中飲食的重要性，飲食原則，如何評估自身營養(yǎng)狀況及具體評價指標，具體食物中大致所含營養(yǎng)素，舉例計算合理的飲食量，對飲食教育的內(nèi)容進行回顧。觀察組給予基于授權(quán)教育的飲食管理，具體干預方法如下。

2.1.1 成立研究小組 小組成員包括護士長、研究者、2名醫(yī)師及8名血液凈化?？谱o士，所有小組成員經(jīng)過專業(yè)的培訓及考核。研究團隊首先對入組的患者進行全面評估，找出其目前存在的最重要飲食問題2～3個，并按照問題嚴重程度排序，進而進行分組，6～10人一組，每組由1名護士施行授權(quán)教育。整個實施過程按照授權(quán)教育理論的明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、評價結(jié)果5個步驟進行。

2.1.2 明確問題 護士首先詢問患者近1個月來身體上存在哪些不適，根據(jù)患者的回答篩選出患者哪些身體的不適和目前存在的問題，用疑問的方式詢問患者為什么存在這些不適，如對飲水控制不佳因超濾量過大出現(xiàn)低血壓的患者，護士可以這樣詢問：“你覺得目前為什么頻繁出現(xiàn)低血壓？”把問題轉(zhuǎn)移給患者，讓患者自己尋找原因，發(fā)揮其主動性。

2.1.3 表達情感 護士采用開放式提問患者飲食管理存在哪些困惑，如“您覺得在飲水控制時有哪些困難？”護士給予患者充分的表達時間，認真傾聽，不要對患者消極情緒做過多的評判，從患者傾訴的過程中發(fā)現(xiàn)患者飲食方面存在的可以改進的地方，以提問的方式引導患者自主思考，讓患者認識到自己哪些方面可以改進。

2.1.4 設定目標 患者認識到自己有可以改進的空間，設定下一步需達成的目標，可以設定短期目標及長期目標，目標的設定過程中患者須根據(jù)自身的具體情況及之前認識到的可以改善的空間進行制定，護士可以協(xié)助患者完成目標的制定。

2.1.5 制定計劃并評估可行性 患者根據(jù)自己的目標改善自身不良的飲食狀態(tài)，根據(jù)目標制定具體實施計劃，由患者提出具體的飲食行為計劃。護士協(xié)助患者細化患者的計劃，比如細化到每餐攝入具體蛋白質(zhì)的量，必要時可幫助其咨詢營養(yǎng)師。患者對飲食進行調(diào)整后需對自己的每天飲食情況進行記錄，研究人員作為監(jiān)督者，監(jiān)督患者嚴格按照計劃進行實施，并在透析日對患者進行隨訪，詢問前1 d的飲食是否按照計劃實施。

2.1.6 評價結(jié)果 患者根據(jù)飲食目標設定的時間對本次結(jié)果進行評價。如目標順利完成，則表揚患者，鼓勵其說出飲食管理過程中自己表現(xiàn)優(yōu)秀之處及自身感受，并詢問患者下一步的計劃及目標，鼓勵患者為自己提出更高的要求。如目標沒有完成，開放式詢問患者在飲食管理過程中主要哪些因素導致目標沒有達成，仍以提問的方式引導其分析原因，改變計劃或目標并進入下一輪循環(huán)。

2.2 測評工具 2組患者于干預前、干預3個月末、干預6個月末評估患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。（1）營養(yǎng)狀況評估指標[7-9]：干體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)、白蛋白。體質(zhì)量指數(shù)為實際體質(zhì)量占理想體質(zhì)量的百分比，理想體質(zhì)量：男性理想體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-105； 女性理想體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-100。 患者體質(zhì)量指數(shù)≥90%為正常，80.0%～89.9%為輕度營養(yǎng)不良，70.0%～79.9%為中度營養(yǎng)不良，≤69.9%為重度營養(yǎng)不良。白蛋白的值是通過抽血化驗所得。（2）健康相關(guān)生活質(zhì)量量表 （the Mos 36-item Short-form Health Survey,SF-36)：采用該量表中文版[10]進行評價，包括軀體和精神2大部分，8個維度，共36個問題。軀體部分包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況4個維度，主要體現(xiàn)生理健康，軀體總評分的值為4個維度得分的平均值；精神部分包括精力、社會功能、情感職能、精神健康4個維度，主要體現(xiàn)心理健康，精神總評分的值是4個維度得分的平均值；綜合評分為軀體總評分與精神總評分的平均值。得分越高表明生活質(zhì)量越高，該量表Cronbach α 系數(shù) 0.85[11]。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0對本研究數(shù)據(jù)進行分析，包括描述性分析、方差分析、重復測量方差分析及秩和檢驗等，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的比較 干預6個月，觀察組白蛋白水平高于對照組（F=14.693，P＜0.001），不同時間點白蛋白水平差異有統(tǒng)計學意義（F=874.968，P＜0.001），組間與時間之間有交互作用（F=229.813，P＜0.001）。 進一步分析單獨效應，干預前2組患者白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（F=0.137，P=0.711），干預 3 個月末、6 個月末觀察組白蛋白水平高于對照組（P＜0.05），詳見表1。干預3個月末、6個月末觀察組患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表 2。

表1 2組維持性血液透析患者白蛋白水平的比較（±S，g/L）

表1 2組維持性血液透析患者白蛋白水平的比較（±S，g/L）

注：#表示主效應，*表示交互效應

項目 干預前 干預3個月末 干預6個月末 合計 F P白蛋白觀察組 37.85±6.99 43.55±5.83 45.38±6.01 42.26±7.04 24.911 ＜0.001對照組 37.48±3.85 39.21±3.32 39.96±3.65 38.88±33.74 8.269 ＜0.001合計 37.66±5.59 41.33±5.18 42.61±5.63 40.54±5.85 874.968# ＜0.001#F 0.137 27.729 39.302 14.693# 229.813* ＜0.001*P 0.711 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#

表2 2組維持性血液透析患者營養(yǎng)程度分布比較（例，%）

3.2 2組維持性血液透析患者生活質(zhì)量的比較 干預6個月，觀察組軀體、精神、生活質(zhì)量綜合評分高于對照組（F=4.714，F(xiàn)=7.163，F(xiàn)=5.059，均 P＜0.05），不同時間點軀體、精神、生活質(zhì)量綜合評分差異有統(tǒng)計學意義（F=25.662，F(xiàn)=12.778，F(xiàn)=12.528，均 P＜0.001），組間與時間之間有交互作用（F=9.632，F(xiàn)=5.064，F(xiàn)=6.962，均 P＜0.01）。 進一步分析單獨效應，干預3個月末、6個月末觀察組軀體、精神、生活質(zhì)量綜合評分高于對照組（P＜0.05），隨干預時間延長，觀察組軀體、精神、生活質(zhì)量綜合評分逐漸提高，詳見表3。

表3 2組維持性血液透析患者生活質(zhì)量評分的比較（±S，分）

表3 2組維持性血液透析患者生活質(zhì)量評分的比較（±S，分）

注：#表示主效應，*表示交互效應

項目 干預前 干預3個月末 干預6個月末 合計 F P軀體部分評分觀察組 60.65±13.97 64.07±12.98 68.98±9.79 64.57±12.78 7.322 0.001對照組 59.63±14.06 59.58±12.36 61.56±10.08 60.26±12.25 0.569 0.567合計 60.13±13.97 61.77±12.82 65.19±10.57 62.36±12.68 25.662# ＜0.001#F 0.170 4.115 18.198 4.714# 9.632* ＜0.001*P 0.681 0.045 ＜0.001 0.032#精神部分評分觀察組 61.95±17.03 68.03±14.59 73.12±10.68 67.70±14.98 9.739 ＜0.001對照組 61.47±15.40 63.04±14.02 64.00±9.05 62.83±13.09 0.653 0.531合計 61.70±16.16 65.48±14.46 68.46±10.85 65.21±14.24 12.778# ＜0.001#F 0.028 3.985 27.861 7.163# 5.064* 0.008*P 0.868 0.048 ＜0.001 0.008#生活質(zhì)量綜合評分觀察組 61.30±13.90 66.05±10.82 67.51±9.42 64.95±11.78 5.079 0.007對照組 60.56±13.18 61.31±9.67 61.44±7.58 61.10±10.34 0.141 0.869合計 60.92±13.48 63.62±10.48 64.41±9.03 62.98±11.22 12.528# ＜0.001#F 0.098 7.004 16.603 5.059# 6.962* 0.004*P 0.754 0.009 ＜0.001 0.026#

4 討論

4.1 基于授權(quán)教育的飲食管理能提高患者白蛋白水平，改善其營養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示，干預3個月末、6個月末觀察組白蛋白水平、營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。有效飲食管理是維持性血液透析患者的重要治療方法，本研究基于授權(quán)教育的飲食管理能有效提高患者白蛋白水平，改善其營養(yǎng)狀況，與江云琴等[12]研究結(jié)果基本一致?；谑跈?quán)教育的飲食管理把飲食管理的權(quán)利交給患者，教育者為患者提供與患者相關(guān)的信息，引導患者自我分析自身存在的低蛋白血癥及長期營養(yǎng)不良的危害，并回憶日常生活中影響其營養(yǎng)攝入關(guān)鍵因素，制定具體的措施。對喜歡素食的患者把蛋白質(zhì)平均分到每頓飲食中，且烹飪時先去油后再煮食；對因毒素過高影響食欲而攝入不足的患者應該指導患者減少植物蛋白的攝入，用高質(zhì)量的動物蛋白代替植物蛋白，這樣既能增加蛋白的吸收，又可以減少代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生?；颊吣軌蚋鶕?jù)自身具體情況有針對性地改變不利于自身疾病的飲食習慣，這樣不但能取得改善營養(yǎng)狀況的效果，又能增強患者控制疾病的信心，提高控制疾病的能力。

4.2 基于授權(quán)教育飲食管理可提高維持性血液透析患者生活質(zhì)量 維持性血液透析患者不但要承受疾病及其并發(fā)癥引起的各種不適和折磨，還要承擔頻繁的血液透析及相關(guān)治療的巨大費用，生活質(zhì)量不可避免的受到各種因素的影響，有研究表明此類患者生活質(zhì)量低于乳腺癌、結(jié)腸癌、白血病患者[13]。本研究將授權(quán)理念應用到患者的飲食管理教育中，改變傳統(tǒng)的教育理念，讓患者對自己的生命狀態(tài)負責，而不再單純的依賴醫(yī)護人員的照護。本研究結(jié)果顯示，干預3個月末、6個月末觀察組軀體、精神、生活質(zhì)量綜合評分高于對照組（P＜0.05），隨干預時間延長，觀察組軀體、精神、生活質(zhì)量綜合評分逐漸提高。觀察組給予基于授權(quán)教育的飲食管理，說明患者在對疾病做到全面認識后，發(fā)現(xiàn)疾病是可以通過自身努力控制的，心理上完全接受自身的疾病狀態(tài)，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，心理健康水平得以提高，對自身疾病狀態(tài)產(chǎn)生樂觀的情緒，主動改變自身的不健康行為，促進機體健康，患者軀體不適得以減輕，軀體疼痛得到緩解，生理機能得到改善，生理職能也隨之能提高，一般健康狀態(tài)較之前得到改善，患者更有信心承擔自己作為社會人的一些責任，社會功能得到提高，精力較之前更加充沛，情感職能也逐漸有所提高。本研究將授權(quán)教育應用到維持性血液透析患者的飲食管理中，讓患者對自身的疾病狀態(tài)負責，并根據(jù)自身的情況作出正確判斷，選擇最適合自己的遵醫(yī)方案，激發(fā)患者的主動性，讓患者認識到疾病可以通過科學合理的方法進行控制，進而達到理想的身體狀態(tài)，發(fā)展自身管理和控制疾病的能力，提高生活質(zhì)量，逐漸回歸家庭，回歸社會。

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[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.065

2016-11-18

杜愛燕（1986-），女，江蘇鹽城人，碩士，主管護師。

周 薇（1968-），女，江蘇無錫人，本科學歷，主管護師，護士長。