楊梅玉，林美玉，陳文鑫

（1.泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362000；2.泉州市醫(yī)藥研究所，福建 泉州 362000）

改良血罐結(jié)合三黃散調(diào)醋涂擦治療竹葉青蛇傷50例

楊梅玉1，林美玉1，陳文鑫2

（1.泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362000；2.泉州市醫(yī)藥研究所，福建 泉州 362000）

目的 探討改良血罐結(jié)合三黃散調(diào)醋涂擦治療竹葉青蛇傷臨床療效。 方法 將100例竹葉青蛇咬傷患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組患肢采取常規(guī)治療聯(lián)合三黃散調(diào)滅菌注射用水涂擦，觀察組患肢采取改良血罐結(jié)合三黃散調(diào)醋涂擦護(hù)理，比較2組患者的治療前后患肢腫脹消退效果及住院療程。 結(jié)果 觀察組患肢腫脹消退效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），平均住院療程較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.01）。 結(jié)論 改良血罐結(jié)合三黃散調(diào)醋涂擦護(hù)理，對(duì)于竹葉青蛇傷患肢腫脹療效確切，值得臨床推廣使用。

改良血罐；三黃散調(diào)醋；竹葉青蛇傷

竹葉青蛇是我國(guó)十大毒蛇之一，竹葉青蛇產(chǎn)生的毒素為火毒，可以致凝血系統(tǒng)受損、凝血機(jī)制破壞，引起內(nèi)外出血，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。李時(shí)珍言：“蛇屬陰類，卻為火口”，認(rèn)為竹葉青蛇傷的病因?yàn)椤盎鸲尽焙汀梆鲅?。腫脹和疼痛是竹葉青蛇傷的主要臨床表現(xiàn)，腫脹可以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間［1］。目前，對(duì)蛇傷患肢腫脹的處理多采用內(nèi)服和外治排毒相結(jié)合。我科采取改良刺血拔罐［2］結(jié)合三黃散［3］調(diào)醋涂擦的中醫(yī)特色護(hù)理治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中竹葉青蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 臨床分型與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組制訂的《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 入院時(shí)咬傷部位在上肢，腫脹已過(guò)腕關(guān)節(jié)；下肢，腫脹已過(guò)踝關(guān)節(jié)，咬傷肢體未壞死。測(cè)量時(shí)選取患肢的周徑進(jìn)行測(cè)量，與健側(cè)對(duì)比周徑大于15～60 mm為腫脹；③患者和家屬知情，同意接受本研究的治療、護(hù)理和觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；② 治療過(guò)程中出現(xiàn)病情變化合并有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；③ 糖尿病、孕婦、精神疾病患者。

1.5 一般資料 選取2015年4月—2016年8月在我院外科接受治療的竹葉青蛇傷患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組中男30例，女20例；年齡19～64歲，平均（35.16±10.78）歲；輕型36例，重型 14例。 觀察組中男35例，女15例；年齡18～65歲，平均（35.63±11.56）歲；輕型33例，重型17例。2組在性別、年齡、臨床分型上比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予常規(guī)抗炎、解毒、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持等靜脈滴注治療。內(nèi)服我院自制的蛇傷專用全成分顆粒，每次1袋，每日2次，藥物組成：金銀花、白芷、山慈姑、黃連、黃柏、黃芩、甘草。外用稀碘伏對(duì)蛇傷傷口的清洗消毒，三黃散調(diào)滅菌注射用水涂擦，每日1次。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，結(jié)合改良血罐和三黃散調(diào)醋涂擦治療。

2.2.1 改良血罐 評(píng)估患肢皮膚情況，是否有血皰、皮膚是否完整，根據(jù)患肢腫脹范圍選定1～3個(gè)阿是穴，蛇咬傷處取1個(gè)，在腫脹明顯處再取1～2個(gè)阿是穴。常規(guī)消毒皮膚，先用注射用7#針頭快速點(diǎn)刺選定的阿是穴。將選好的真空罐具對(duì)準(zhǔn)阿是穴拔罐，每次治療時(shí)間5～10 min。每次吸出的血不可過(guò)多，每罐不超過(guò)30 mL，每日1次，5～7天為一個(gè)療程。

2.2.2 三黃散調(diào)醋 患肢換藥消毒拔罐完畢后予三黃散調(diào)醋涂擦，涂擦?xí)r避開(kāi)蛇咬傷口處以及拔罐部位，每日5次，注意保持24小時(shí)濕潤(rùn)。

2.3 檢測(cè)指標(biāo) ① 測(cè)量治療前健、患側(cè)肢體腫脹程度及治療3天后患側(cè)肢體腫脹程度。上肢分別測(cè)量患側(cè)肘關(guān)節(jié)上、下8 cm周徑，并計(jì)算與健側(cè)的差值；下肢分別測(cè)量患側(cè)膝關(guān)節(jié)上15 cm、下10 cm周徑，并計(jì)算與健側(cè)的差值。對(duì)2組患者竹葉青咬傷治療前后消腫程度進(jìn)行比較分析。② 觀察2組患者平均住院療程。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Ridit分析。

3 結(jié) 果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［6］中的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：有效指數(shù)＞90%；有效：10%≤有效指數(shù)≤90%；無(wú)效：有效指數(shù)＜10%。

有效指數(shù)＝（治療前患肢周徑－治療后患肢周徑）／（治療前患肢周徑－治療前健肢周徑）×100%。

3.2 2組患肢腫脹消退效果比較 觀察組患肢腫脹消退效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患肢腫脹消退效果比較

3.3 2組平均住院療程比較 見(jiàn)表2。

表2 2組平均住院療程比較（x±s）

4 討 論

表1、表2證實(shí)改良血罐結(jié)合三黃散調(diào)醋涂擦護(hù)理對(duì)于竹葉青蛇傷患肢化瘀排毒、消腫止痛效果顯著。本研究對(duì)患者療效和住院療程進(jìn)行了探討，結(jié)果表明改良血罐結(jié)合三黃散調(diào)醋涂擦患肢，能夠明顯提高療效，縮短住院療程，且減輕患者的痛苦，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)操作的優(yōu)勢(shì)。竹葉青蛇傷的治療護(hù)理中，能否有效地進(jìn)行局部排毒顯得尤為重要。目前竹葉青蛇傷的治療，主要有應(yīng)用抗蝮蛇毒血清、利尿排毒、激素的使用、通利二便、血液凈化治療等。竹葉青蛇毒以血循毒為主，主要含有蛇毒素和蛇毒酶。蛇毒素和蛇毒酶進(jìn)入人體后迅速經(jīng)淋巴循環(huán)和血液循環(huán)吸收，引起使血細(xì)胞破壞，紅血球溶解，致內(nèi)外出血及組織腫脹。竹葉青蛇咬傷患處的腫脹一般24～48 h達(dá)到高峰期，隨后腫脹開(kāi)始消退。依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論“不通則痛，痛則不通”，治療宜早期疏利開(kāi)通、祛瘀消腫。本研究中改良血罐能夠吸出患肢傷口的殘留毒液和瘀血，達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛，促進(jìn)患肢腫脹消退的目的，且安全有效。

既往應(yīng)用三棱針刺血拔罐金黃散外敷治療五步蛇傷患肢腫脹，療效確切，但三棱針刺血?jiǎng)?chuàng)傷大，疼痛明顯，患者大多因害怕痛苦而不愿接受或不想堅(jiān)持。我科創(chuàng)新采用注射用7#針頭，優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、速度快、痛苦小，患者易于接受。刺血拔罐經(jīng)優(yōu)化改良之后，療效明顯提升，且患者的依從性明顯提高。

本研究使用的三黃散調(diào)醋外敷患肢，三黃散為我院院內(nèi)制劑，主要成分是大黃、黃連、黃柏，以1∶1∶1比例配制而成。方中大黃性寒、味苦，具有解毒消癰、瀉熱通便之功；黃連性寒、味苦，具有清熱解毒之功；黃柏性寒、味苦，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，此三種中藥配伍，可以達(dá)到清熱解毒功效。三黃散涂擦治療護(hù)理是采用暴露療法，24 h保持濕潤(rùn)，達(dá)到持續(xù)消腫作用。在沒(méi)有優(yōu)化之前，三黃散加無(wú)菌蒸餾水調(diào)制成糊狀，因無(wú)菌蒸餾水不易使三黃散聚集，涂敷后藥物不易附著于皮膚上，一方面影響藥物的吸收；另一方面因涂擦后會(huì)引起局部著色，造成患者衣物和床單位污染，影響患者的依從性，增加護(hù)士更換床單、被服等基礎(chǔ)護(hù)理的工作量?！侗静菥V目》征引歷代醫(yī)藥文獻(xiàn)共列有醋的附方33首，并對(duì)醋的藥用功能做了明確的介紹：“醋能消腫，散水氣，殺邪毒，理諸藥”。三黃散調(diào)醋外敷可起解毒、化瘀、斂瘡等作用，促進(jìn)藥物的吸收，提高藥物的療效，且形成藥膏狀易于粘附于患處，達(dá)到24小時(shí)濕潤(rùn)。白醋粘附性強(qiáng)，保濕效果佳，是較為理想的外敷藥物賦形劑；且白醋取材易得、操作簡(jiǎn)便、作用直接、安全可靠，很值得臨床推廣應(yīng)用。

當(dāng)然，改良血罐和三黃散涂擦治療，在臨床護(hù)理實(shí)踐中也存在一些問(wèn)題需要持續(xù)改進(jìn)。首先，刺血拔罐和三黃散調(diào)醋外敷等中醫(yī)外治法的規(guī)范化建設(shè)。中醫(yī)外治法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化建設(shè)勢(shì)在必行，但是部分外治法尚缺少客觀的量化指標(biāo)。氣罐消毒管理的安全規(guī)范化要求；三黃散涂擦的厚度還需要制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；三黃散涂擦的時(shí)間需要統(tǒng)一規(guī)范。其次，部分護(hù)士的中醫(yī)辨證施護(hù)能力欠缺，有待于我們加強(qiáng)護(hù)士中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。2013年5月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了中風(fēng)等13個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案（試行）。中醫(yī)護(hù)理方案對(duì)規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為，培養(yǎng)護(hù)士的中醫(yī)思維，推進(jìn)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)操作的臨床運(yùn)用具有深遠(yuǎn)的意義。我科為閩南地區(qū)蛇傷救助中心，每年約收治500多例蛇傷患者，竹葉青蛇咬傷是我科自擬增補(bǔ)實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案的優(yōu)勢(shì)病種。目前，由于護(hù)士中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)技能掌握參差不齊，可能因操作選擇部位不當(dāng)、操作手法不到位而影響療效。因此，應(yīng)對(duì)護(hù)士實(shí)施分層培訓(xùn)，不斷優(yōu)化蛇傷中醫(yī)護(hù)理方案，更好地促進(jìn)蛇傷專科護(hù)理的規(guī)范化發(fā)展。

綜上所述，改良血罐結(jié)合三黃散調(diào)醋涂擦在治療護(hù)理竹葉青蛇咬傷的患者中具有較好的療效，取得患者的認(rèn)可，提高了社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。我們將著手于三黃散涂藥模具的進(jìn)一步研究和創(chuàng)新，使此項(xiàng)技術(shù)操作有嚴(yán)格的量化指標(biāo)，更好地體現(xiàn)科學(xué)性，使中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作更嚴(yán)謹(jǐn)，更有利于臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 鄧敏.毒蛇咬傷患者肢體腫脹疼痛的護(hù)理研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（5）：343-344.

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［3］ 趙佐云，池櫻，徐翠欽.三黃散濕敷治療毒蛇咬傷局部腫痛的效果觀察和護(hù)理［J］.光明中醫(yī)，2013，28（6）：1255-1256.

［4］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994.

［5］ 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組．毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（1）：18.

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R646

B

1000-338X（2017）05-0051-02

2016-12-19

福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題（XB20140072）

楊梅玉（1980—），女，主管護(hù)師，主要從事外科臨床護(hù)理研究。