陳美云 ，陳世耕 ，何偉秀

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福建 福州 350003）

序貫護(hù)理模式干預(yù)腦卒中后認(rèn)知功能障礙30例

陳美云1，2，陳世耕1，2，何偉秀1，2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福建 福州 350003）

腦卒中；認(rèn)知障礙；序貫護(hù)理；認(rèn)知訓(xùn)練

腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是患者卒中后認(rèn)知功能發(fā)生損害，出現(xiàn)智力障礙、語言交流障礙、抑郁、沖動(dòng)情感和行為障礙。據(jù)報(bào)道腦卒中后3個(gè)月內(nèi)PSCI發(fā)生率為50%～75%，其中1／3的中、重度認(rèn)知障礙者演變?yōu)榘V呆［1］。 大腦在損傷后具有重組和代償能力［2］，早期介入認(rèn)知功能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，從記憶、注意力、定向、計(jì)算、思維判斷、執(zhí)行能力等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以提高患者的認(rèn)知能力，提高運(yùn)動(dòng)、生活、社會(huì)交往能力。因此，筆者設(shè)計(jì)開展貫穿全程、重點(diǎn)突出、循序漸進(jìn)的“序貫護(hù)理”護(hù)理模式［3］，觀察該方法改善卒中后認(rèn)知障礙的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］中卒中后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡50～72歲；③ 首次發(fā)生，病程≤3個(gè)月，意識(shí)清晰、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展；④ 腦卒中前無明顯認(rèn)知功能障礙和精神疾病史，無明顯言語、聽力功能障礙；⑤ 能配合各種治療和護(hù)理；⑥ 文化程度小學(xué)及小學(xué)以上，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）［5］得分16～25分且日常生活能力得分18～50分者；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并充血性心力衰竭、心肌梗塞、重癥感染等患者；②正在參加其他臨床試驗(yàn)者；③ 有激越等精神行為異常不能配合治療者。

1.4 一般資料 選取2016年6月—2017年6月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科就診的腦卒中后認(rèn)知障礙患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男19例，女 11 例；平均年齡（60.14±9.12）歲；病程（58.12±12.06）d。觀察組中男20例，女10例；平均年齡（59.68±10.40）歲；病程（57.27±11.33）d。2 組年齡、性別、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 對(duì)照組 實(shí)施康復(fù)科常規(guī)護(hù)理。

2.1.1 環(huán)境設(shè)施 設(shè)置雙開式門、無障礙通道，加高坐廁，地面防滑，設(shè)扶手和緊急呼叫鈴，抬高洗漱間水池高度，改良水龍頭開關(guān)。

2.1.2 常規(guī)護(hù)理 口腔、皮膚護(hù)理，制定健康飲食原則，安全用藥，心理調(diào)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防跌倒、走失，預(yù)防疾病危險(xiǎn)因素。

2.1.3 改善認(rèn)知功能護(hù)理 規(guī)律生活作息，加強(qiáng)與患者交流，提問患者作息安排、照顧人員等，刺激患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。常用物品定點(diǎn)、定位，用醒目圖片標(biāo)識(shí)，墻上掛家人照片和喜愛物品、時(shí)鐘、溫馨提示卡。

2.1.4 康復(fù)護(hù)理技術(shù) 體位擺放和轉(zhuǎn)移、肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食訓(xùn)練、大小便失禁護(hù)理、輔助用具使用指導(dǎo)、日常生活自理能力指導(dǎo)。

2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用序貫護(hù)理模式干預(yù)。

2.2.1 序貫護(hù)理模式流程 對(duì)新入院的PSCI患者在24 h內(nèi)全面做好系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估，找出主要和次要的認(rèn)知功能受損領(lǐng)域，如患者突出在注意力缺損則先進(jìn)入注意力訓(xùn)練模塊。統(tǒng)一序貫護(hù)理模式模塊的內(nèi)容、方法、實(shí)施技巧和遞進(jìn)原則。對(duì)患者每次的護(hù)理干預(yù)過程進(jìn)行記錄。訓(xùn)練期間根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)或適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度調(diào)整。

2.2.2 序貫護(hù)理模式模塊 ①注意力訓(xùn)練：玩猜測(cè)游戲、刪除游戲、手指操。② 記憶力訓(xùn)練：看自己的照片1min回憶生活情節(jié)；嘗不同味道1次并回憶。③ 定向性：讓患者確認(rèn)現(xiàn)實(shí)環(huán)境，如日期、月份、年代、星期幾、地點(diǎn)、城市等。④ 計(jì)算力訓(xùn)練：撲克牌游戲、加減計(jì)算。⑤執(zhí)行功能訓(xùn)練：根據(jù)生活作息表完成健側(cè)穿衣、洗漱、如廁、進(jìn)食等反復(fù)訓(xùn)練逐步提高；⑥解決問題能力訓(xùn)練：安排早餐、超市購物等。每日1次，4周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

2.2.3 序貫護(hù)理模式遵醫(yī)行為干預(yù) 護(hù)士根據(jù)患者不同的認(rèn)知領(lǐng)域障礙，采用“一對(duì)一”和集體訓(xùn)練相結(jié)合創(chuàng)造愉快氛圍，反復(fù)強(qiáng)化序貫護(hù)理模塊內(nèi)容，在護(hù)理干預(yù)中多肯定和表揚(yáng)，激發(fā)患者的積極性，對(duì)存在的問題及時(shí)給予指導(dǎo)，促使患者多用腦、多動(dòng)手，改善認(rèn)知能力，提高遵醫(yī)行為。

2.3 簡明精神狀態(tài)量表 采用簡明精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）［5］對(duì)護(hù)理前后2組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分。MMSE量表分30項(xiàng)，共30分。評(píng)分與認(rèn)知能力成正比。

2.4 改良Barthel指數(shù) 采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表［6］對(duì)護(hù)理前后2組日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分項(xiàng)目包括大便控制、膀胱控制、進(jìn)食、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上樓梯、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生。評(píng)分與日常生活自理能力成正比。

2.5 遵醫(yī)行為調(diào)查量表 采用遵醫(yī)行為調(diào)查問卷表［7］測(cè)評(píng)患者的遵醫(yī)行為。對(duì)患者的遵醫(yī)行為分為非常配合、配合、欠配合、非常不配合4個(gè)選項(xiàng)。

2.6 護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查量表 采用住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷［8］測(cè)評(píng)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。滿意度設(shè)置為非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個(gè)選項(xiàng)。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilconxon秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組護(hù)理前后MMSE評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表1。

表1 2組護(hù)理前后MMSE評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較（x±s） 分

3.2 2組遵醫(yī)行為、滿意度情況比較 見表2、表3。

表2 2組遵醫(yī)行為情況比較

表3 2組滿意度情況比較

4 討 論

PSCI患者的臨床表現(xiàn)各不相同，主要表現(xiàn)為失用、失憶、失語、注意力欠缺、錯(cuò)誤感知、焦慮、抑郁、沖動(dòng)等癥狀。我國PSCI患者的發(fā)病率、患病率和死亡率較非癡呆卒中患者顯著增高［9］，生存質(zhì)量明顯低下。當(dāng)患者一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域出現(xiàn)障礙，則難以理解和接受護(hù)理指導(dǎo)，而且難以參與肢體康復(fù)訓(xùn)練，影響整個(gè)康復(fù)進(jìn)程。因此需要針對(duì)患者的認(rèn)知功能障礙盡早實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

本觀察結(jié)果顯示序貫護(hù)理模式突出有序、個(gè)體化和漸進(jìn)化，較常規(guī)護(hù)理模式更容易激發(fā)患者主觀參與，提高其遵醫(yī)行為；護(hù)理人員運(yùn)用序貫護(hù)理對(duì)PSCI患者的關(guān)注度和滿足其需求的及時(shí)度較常規(guī)護(hù)理模式提高，護(hù)理服務(wù)滿意度高于對(duì)照組。觀察組 MMSE評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示序貫護(hù)理模式能更好的改善患者的認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力。對(duì)PSCI患者實(shí)施序貫護(hù)理模式即有效又易執(zhí)行，值得在臨床應(yīng)用并推廣。

［1］ 姜敏，劉斌.腦卒中患者認(rèn)知障礙研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（3）：289-292.

［2］ 徐麗，余茜.認(rèn)知障礙的康復(fù)治療方法研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（3）：189-192.

［3］ 張彩華，徐奕，朱宏霞.序貫護(hù)理對(duì)中度老年性癡呆患者日常生活能力的影響［J］.上海護(hù)理，2010，10（1）：30-33.

［4］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［5］ 萬小勇，楊登元.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估與MMSE量表在老年認(rèn)知障礙篩查中的應(yīng)用［J］. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7（4）：648-650.

［6］ 李奎，鄭海清，李鑫，等.感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者家庭康復(fù)平衡和日常生活活動(dòng)的影響［J］.康復(fù)學(xué)報(bào)，2016，26（4）：11-16.

［7］ 王桂蘭，劉義蘭，趙光紅，等.住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（8）：730-732.

［8］ 林春潔，譚曉雪，陳少梅.知信性健康教育模式對(duì)提高早期阿爾茨海默病患者遵醫(yī)行為的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，12（33）：5973-5975.

［9］ 曲艷吉，卓琳，詹思延.中國腦卒中后認(rèn)知障礙流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］. 中華老年心腦血管病雜志，2013，15（12）：1294-1301.

R473.74

B

1000-338X（2017）05-0069-02

2017-07-04

康復(fù)技術(shù)協(xié)同創(chuàng)新中心（X2014014-協(xié)同）

陳美云（1977—），女，主管護(hù)師，主要從事康復(fù)護(hù)理研究。