文/本刊記者 黃柳

敘事護(hù)理踐行：似遠(yuǎn)實(shí)近

文/本刊記者 黃柳

正如國家一家著名三甲醫(yī)院院長所言，“患者的心理、精神壓力是醫(yī)生用手術(shù)刀解決不了的問題，但這些直接影響患者的康復(fù)和后續(xù)治療。患者來醫(yī)院治病，不僅僅局限于給藥和開刀，還需要全方位的照護(hù)。”

當(dāng)全方位護(hù)理、整體護(hù)理，即關(guān)注患者“身體-心理-社會(huì)-精神”需求日益成為主流、獲得越來越多的重視時(shí)，敘事護(hù)理這種把后現(xiàn)代心理學(xué)敘事治療與臨床護(hù)理相結(jié)合而產(chǎn)生的一種新的心理護(hù)理模式與方法將迎來生機(jī)勃發(fā)的春天。

在我國，長期以來受限于心理護(hù)理模式的缺陷、師資力量的薄弱、臨床醫(yī)護(hù)配比緊張、臨床事務(wù)繁忙，受限于護(hù)士被賦予的角色中心理護(hù)理的成分較低，心理護(hù)理一直只是零星開展。但坐落于河北廊坊的中國石油中心醫(yī)院，歷來重視心理相關(guān)科室建設(shè)，也成為我國大陸地區(qū)第一家大規(guī)模開展敘事護(hù)理的公立醫(yī)院。

圖1 一個(gè)考試焦慮護(hù)士的改寫對(duì)話圖式

圍繞護(hù)士職業(yè)問題率先試行

李春，中國石油中心醫(yī)院院長助理，主任護(hù)師，國家二級(jí)心理咨詢師，系統(tǒng)家庭治療師；2004-2005年作為漢弗萊獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目學(xué)員在美國埃默里大學(xué)醫(yī)院做訪問學(xué)者期間首次觸電敘事醫(yī)學(xué)。之后與敘事治療結(jié)緣，經(jīng)過深入學(xué)習(xí)和臨床門診咨詢應(yīng)用，深感敘事治療作用之神奇并深深著迷。作為院長助理，李春在石油中心醫(yī)院分管護(hù)理和心理科工作，2013年2月15日，她籌備正式成立了護(hù)理心理委員會(huì)，由心理科全體成員、各科室護(hù)士長和骨干組成，在醫(yī)院進(jìn)行敘事護(hù)理的嘗試工作。

“一開始在醫(yī)院嘗試敘事治療，我們主要針對(duì)護(hù)士群體。當(dāng)時(shí)由于數(shù)個(gè)科室長期護(hù)理人員緊張，造成護(hù)士團(tuán)體出現(xiàn)情緒緊張、焦慮等情緒反應(yīng)，我們運(yùn)用敘事方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行了團(tuán)體訪談，訪談效果良好。不僅緩解了護(hù)士的情緒，也讓護(hù)士感受到了敘事治療的神奇與魅力?！崩畲合蛴浾呓忉?，為了緩解護(hù)士的工作壓力、職業(yè)倦怠的問題，醫(yī)院院長王偉剛及其他院領(lǐng)導(dǎo)一致贊同在全院護(hù)士中嘗試敘事的心理訪談。

意料之中，訪談取得了很好的成效。一位護(hù)士長表示，以往因?yàn)楣?jié)假日加班與丈夫就家務(wù)分擔(dān)和小孩教育發(fā)生過矛盾，但自己仍然期望丈夫可以多支持自己的工作和學(xué)習(xí)。

在醫(yī)院實(shí)施敘事試點(diǎn)的期間，她深刻意識(shí)到以往自己在丈夫面前缺少連貫、平靜的表達(dá)，更多的是直來直去、簡明扼要，丈夫給予的反饋也較消極。

于是在一個(gè)傍晚，她婚后第一次端著一杯水來到書房，跟丈夫講述自己的工作、自己遇到的困惑與挑戰(zhàn)……最后，丈夫發(fā)自內(nèi)心地理解她并表示為了支持她的在職學(xué)習(xí)，自己以后會(huì)多承擔(dān)家務(wù)。

李春表示，類似這樣的案例在醫(yī)院還有很多，通過接受敘事心理訪談、學(xué)習(xí)敘事護(hù)理的技巧，醫(yī)院護(hù)士群體人際關(guān)系更加和諧，大家的職業(yè)使命感與自我認(rèn)可度也不斷提升。

針對(duì)患者漸次鋪開

2014年伊始，李春帶領(lǐng)心理科的成員，由各科室護(hù)士長配合，歷時(shí)3個(gè)月，采用敘事方式完成了對(duì)全院123名患者和家屬的半結(jié)構(gòu)化訪談。

“聽到患者和家屬的故事，感受著他們渴望被看見、被聽到的期盼，他們的家庭因?yàn)榧膊《桓淖兊默F(xiàn)實(shí)，在面對(duì)疾病時(shí)的無助與無奈、放棄與堅(jiān)持……”李春回顧，3個(gè)月的集中訪談下來，醫(yī)院全體護(hù)理人員深刻體會(huì)到開展敘事護(hù)理的必要性，患者和家屬對(duì)心理護(hù)理的需求如汪洋大海。

于是，2015年全年，醫(yī)院開始全面推進(jìn)敘事護(hù)理的工作，由李春作為這項(xiàng)工作的首席專家對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行了“敘事治療”培訓(xùn)，護(hù)理心理委員會(huì)每個(gè)月召開一次研討會(huì)，研討會(huì)主題先針對(duì)技術(shù)層面，如外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人、治療文件等展開詳細(xì)的講解與案例分享；后針對(duì)完整的個(gè)案，讓護(hù)士們完整地了解各項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用的順序、各環(huán)節(jié)達(dá)到的效果；最后，通過一個(gè)個(gè)真實(shí)的案例讓護(hù)士們真切感受到敘事對(duì)來訪者個(gè)人和家庭產(chǎn)生的影響。

解臨床壓力與敘事護(hù)理兼顧之惑

在推行敘事護(hù)理的過程中，有的護(hù)士長向李春坦陳道，“我們發(fā)自內(nèi)心認(rèn)可敘事護(hù)理的效能，但臨床護(hù)士沒法像心理科醫(yī)生般出門診，一次聊上個(gè)把小時(shí)，臨床護(hù)理太忙了，真的是沒有時(shí)間?！?/p>

李春說，“敘事護(hù)理的技巧，跟練武功一樣。武功的套路，我們都是要學(xué)的，但可能在關(guān)鍵的時(shí)候，一兩招就起到了作用。敘事護(hù)理也是一樣，我們總是要跟患者和家屬進(jìn)行交流的，只要擁有了敘事護(hù)理的理念、精神和技巧，有時(shí)候一兩句話就會(huì)起作用。臨床出現(xiàn)了很多一句話的敘事護(hù)理案例。”

她還向記者舉了一個(gè)例子，生動(dòng)說明了敘事護(hù)理有時(shí)候真不需要長篇大論，只要掌握了精神和理念，一句話就可以發(fā)揮奇妙的功效。外科一位護(hù)士長報(bào)告了一個(gè)案例，科里有一個(gè)乳腺癌術(shù)后做化療的患者，她已經(jīng)做完了第五次化療，準(zhǔn)備出院，但對(duì)于來不來做第六次化療，正在猶豫當(dāng)中。

護(hù)士長只是問了一句，“阿姨，你試想一下，做完第六次化療的你，對(duì)今天的自己最大的感謝是什么？”

患者想了想說，“那我就完美了，我會(huì)覺得今天所有這些罪都沒有白受?！比缓笏o(hù)士長講，“你不用說了，第六次化療我會(huì)來做。”

“僅僅是用了一個(gè)敘事的問話，就神奇地改寫了一個(gè)患者的故事?！崩畲罕硎?，作為內(nèi)地第一家大規(guī)模推行敘事護(hù)理的醫(yī)院，在推行敘事護(hù)理的過程中，護(hù)士們深深體會(huì)到敘事護(hù)理不僅對(duì)患者有益，對(duì)護(hù)士有益，對(duì)家庭朋友也有益。護(hù)士們總結(jié)敘事護(hù)理有四個(gè)方面的作用：療愈患者、關(guān)愛友朋、親密家人和遇見自己。

2016年初，醫(yī)院挑選了9名護(hù)士進(jìn)行了敘事護(hù)理匯報(bào)，河北省護(hù)理學(xué)會(huì)專家、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、外院同行參加了匯報(bào)會(huì)，專家和同行的共識(shí)是：以往參加的護(hù)理匯報(bào)會(huì)，主題都是不怕臟不怕累的奉獻(xiàn)精神；此次匯報(bào)讓大家看到了護(hù)士職業(yè)的真正內(nèi)涵、人文情懷和大愛無疆的風(fēng)采。

敘事護(hù)理精神、理念與技巧

敘事護(hù)理的精神包含兩大內(nèi)涵：首先，敘事護(hù)理是以一種尊重、謙卑、好奇的態(tài)度來面對(duì)生命。只有生命才能進(jìn)入生命，只有靈魂才能與靈魂交流。

其次，敘事護(hù)理不是以改變患者為目的，是強(qiáng)調(diào)對(duì)患者生命的了解與感動(dòng)。

從事敘事護(hù)理必須掌握這幾點(diǎn)理念：人不等于疾病，疾病才是疾??；每個(gè)人都是自己疾病的專家；每個(gè)人都有資源和能力；每個(gè)人都是自己生命的作者；疾病不會(huì)百分百操縱人。

敘事護(hù)理的技巧包括外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人、治療文件等。李春也向記者詳細(xì)并通俗地介紹了這幾項(xiàng)技術(shù)的內(nèi)涵。

外化即把患者和疾病分開。讓患者能夠有距離感地觀察疾病和情緒，能夠明確狀態(tài)，獲得掌控感，更有利于找到解決問題的辦法和途徑。外化還可以改變護(hù)士和患者的關(guān)系。如果不外化，患者和疾病是一體的，護(hù)士與患者是對(duì)立關(guān)系，是指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系。一旦外化，患者和疾病分開，護(hù)士與患者就成為共同面對(duì)這個(gè)疾病的合作伙伴。這也是開展敘事護(hù)理過程中投訴事件越來越少的根本原因。外化對(duì)話分為問題命名、詢問影響、評(píng)估影響、論證評(píng)估四個(gè)步驟。

解構(gòu)該過程就是外化那些已經(jīng)內(nèi)化的概念，是一個(gè)打開包裝的過程，是去探索一個(gè)人的自我認(rèn)同與社會(huì)文化的一種關(guān)系。去探索社會(huì)文化、家庭文化、系統(tǒng)文化對(duì)人的影響，以及人對(duì)問題的影響?？梢缘韧诖蚱埔?guī)矩，當(dāng)患者可以重新看待、重新解釋一些左右他意識(shí)的規(guī)矩時(shí)，他的自我認(rèn)同自然就可以重建。

李春向記者強(qiáng)調(diào)，解構(gòu)有時(shí)與改寫同時(shí)發(fā)生；要學(xué)會(huì)改寫，必須掌握五個(gè)概念，那就是主線故事、例外事件、支線故事、行為藍(lán)圖和認(rèn)同藍(lán)圖。主線故事就是患者住院時(shí)患病、哀傷、痛苦的主旋律故事。例外事件就是患者生命中與此主旋律不同的事件。由例外事件串聯(lián)起來的故事就是支線故事。每一個(gè)人的行為串聯(lián)起來，組成行為藍(lán)圖。每一個(gè)人所做的行為，都會(huì)引發(fā)出相應(yīng)的自我認(rèn)同，所有的自我認(rèn)同就構(gòu)成認(rèn)同藍(lán)圖（圖1）。在探索例外事件的過程中，形成新的自我認(rèn)同，要把形成的所有新的自我認(rèn)同，遷移到當(dāng)下。面對(duì)當(dāng)下的困境，產(chǎn)生出行動(dòng)計(jì)劃，再遷移到未來，改寫才會(huì)發(fā)生。

“技術(shù)挺復(fù)雜，一下子怎么應(yīng)用？”面對(duì)記者的提問，李春介紹，一位護(hù)士長，春節(jié)期間連著上了兩周的班，她的主線故事就是忙、累、顧不上家人，無法過正常的家庭生活。

但這期間，女兒會(huì)悄悄起床，幫她做早餐，早餐里還放了海苔和瓜子仁；晚上等她回來，女兒還會(huì)幫她打上洗腳水……這一件件非常小的事件串聯(lián)起來就成了一個(gè)支線故事；原來除了忙和累之外，還有溫暖的、充滿愛意的故事。

外部見證人在生活中，每當(dāng)有重大事件的時(shí)候，比如結(jié)婚、畢業(yè)、生孩子等，人們都會(huì)請外部見證人，或者自己的親朋好友來參加儀式。這種儀式的作用之一就是將改變真實(shí)化了。

治療文件需要貼合治療對(duì)象的內(nèi)心情感需求。

在敘事護(hù)理的情境中，外部見證人的作用非常明顯。當(dāng)患者取得階段性進(jìn)步，結(jié)束某項(xiàng)治療，做出巨大行為改變和努力的時(shí)候，就可以采用外部見證人技術(shù)，讓患者的行為得到鼓勵(lì)，讓改變得以被強(qiáng)化和支持。

李春強(qiáng)調(diào)，在選擇外部見證人的時(shí)候，一定要慎重，一定要對(duì)患者起到正面積極的作用。

治療文件傳統(tǒng)的治療文件包括獎(jiǎng)狀、證書、信件?，F(xiàn)在還可以創(chuàng)造性地使用一些治療文件，比如說微信、短信、電子郵件、視頻等。

治療文件不需要特別復(fù)雜，但需要貼合治療對(duì)象的內(nèi)心情感需求。圖2中的鉛筆、貼花和紙張都治療文件，只要對(duì)患者有益的方式，都可以嘗試性的使用。

敘事護(hù)理的案例在醫(yī)院不勝枚舉。中國石油中心醫(yī)院2016年工作報(bào)告中提到要全面深化和普及敘事護(hù)理工作，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化的護(hù)理服務(wù)。這一年也恰是醫(yī)院敘事護(hù)理推進(jìn)較為困難的一年，“醫(yī)院外科樓啟用，護(hù)士缺編的問題更加突出，如何在忙碌的日常護(hù)理工作中繼續(xù)敘事護(hù)理的培訓(xùn)與普及？”李春向記者回顧，這個(gè)問題困擾著她和包括院長在內(nèi)的幾位院領(lǐng)導(dǎo)。

最后，她想到采用全院護(hù)士微信群授課的方式。于是李春帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)推出了敘事護(hù)理百天微課，在由400多人組成的中國石油中心醫(yī)院敘事護(hù)理交流群中，每天早上6：20開始，講課10分鐘，讓大家在刷牙洗臉之間就完成了培訓(xùn)和普及工作。百天微課經(jīng)過整理后，出版了《敘事護(hù)理》一書。

2017年，應(yīng)廣大敘事護(hù)理愛好者要求，醫(yī)院推出了“敘事護(hù)理”公眾號(hào)，不定期進(jìn)行敘事護(hù)理案例分享，并在護(hù)士節(jié)當(dāng)天推出了敘事護(hù)理百天公益課程，現(xiàn)在聽眾覆蓋了除西藏之外的所有省份。

基于中國石油中心醫(yī)院

的相關(guān)工作歷程，李春向記者總結(jié)，敘事護(hù)理在一家醫(yī)院從試點(diǎn)、重點(diǎn)培訓(xùn)到普及推開，大致需要3～4年的時(shí)間。她同時(shí)介紹，有一些醫(yī)院在重點(diǎn)科室開展這項(xiàng)工作，進(jìn)度也比較快，大致在1年左右時(shí)間就已初具規(guī)模。

敘事護(hù)理在中國石油中心醫(yī)院從試點(diǎn)、重點(diǎn)培訓(xùn)到普及推開，大致用了三四年的時(shí)間。