遲 強(qiáng)，侯魯強(qiáng)，位思榮

個(gè)案與短篇

介入治療胰十二指腸切除術(shù)后輸出及輸入袢吻合口狹窄1例

遲 強(qiáng)，侯魯強(qiáng)，位思榮

介入治療；胰十二指腸切除術(shù)；吻合口；狹窄

患者，男，48歲。半年前因上腹部不適外院行上腹部MRI顯示：胰頭區(qū)占位，伴膽系擴(kuò)張，考慮胰頭癌可能性大，后在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理顯示：胰腺中分化腺癌，侵及十二指腸黏膜下層，強(qiáng)膽總管，標(biāo)記膽總管上緣、胰腺切緣十二指腸切緣及胃切緣未見癌浸潤(rùn)累及。術(shù)后行1療程靜脈化療（培美曲塞0.8 g）。

患者主訴近2個(gè)月來上腹部疼痛呈持續(xù)性加重，為求進(jìn)一步治療入筆者所在醫(yī)院，入院后行CT顯示：胰頭區(qū)占位伴十二指腸擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（圖1）。上消化道鋇餐示：小腸輸出袢遠(yuǎn)端通暢，輸入袢未見顯示 （圖2）。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素113.4 μmol/L、直接膽紅素 100.7 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶212.8 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶92 U/L。擬診：胰頭癌復(fù)發(fā)、梗阻性黃疸、空腸代十二指腸遠(yuǎn)端吻合口狹窄。

圖1 胰頭區(qū)占位伴十二指腸擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

圖2 小腸輸出袢遠(yuǎn)端通暢，輸入袢未見顯示

2016-10-18行經(jīng)皮肝穿膽管造影+十二指腸造影+引流術(shù)。穿刺成功后造影顯示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管殘端顯影，空腸代十二指腸明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)端狹窄，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管未能通過狹窄段，遂置入外引流管（COOK，美國(guó)）、尖端位于擴(kuò)張的腸腔內(nèi)（圖3），術(shù)中引流黑褐色膽汁約200 ml。術(shù)后造影顯示：空腸代十二指腸擴(kuò)張明顯減輕，輸入、輸出袢之間未見造影劑通過（圖4）。2016-10-25再次行經(jīng)皮肝穿膽管造影+引流管置換術(shù)，造影顯示：空腸代十二指腸擴(kuò)張減輕，遠(yuǎn)端吻合口處可見少量造影劑通過。術(shù)中反復(fù)嘗試、導(dǎo)管成功通過空腸遠(yuǎn)端狹窄段，狹窄段纖細(xì)、長(zhǎng)約6 cm，有明顯外壓征象。后置換內(nèi)、外引流管（COOK，美國(guó)），部分側(cè)孔跨越狹窄段尖端位于輸出袢內(nèi)（圖5）。再次引流7 d后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)肝功化驗(yàn)指標(biāo)明顯下降。2016-11-03行經(jīng)皮肝穿膽管造影+支架植入術(shù)。術(shù)中狹窄段通過順利，送入支架輸送系統(tǒng)（美泰克，韓國(guó)），定位準(zhǔn)確后釋放，并沿導(dǎo)絲送入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（麥瑞特，美國(guó)），連接壓力泵擴(kuò)張狹窄段，造影顯示支架通暢，狹窄段擴(kuò)張良好（圖6），用吸收性明膠海綿條封堵穿刺道，封堵后未見造影劑外溢?，F(xiàn)患者腹痛明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。

圖3 空腸代十二指腸擴(kuò)張明顯，遠(yuǎn)端未見造影劑通過

圖4 空腸代十二指腸擴(kuò)張明顯減輕，輸入、輸出袢之間未見造影劑通過

圖5 內(nèi)外引流管通過狹窄段，狹窄長(zhǎng)約6 cm

圖6 支架釋放成功、膨脹良好

該患者胰頭癌診斷明確，采取在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中行空腸代十二指腸、膽總管殘端直接吻合至空腸，空腸代十二指腸內(nèi)大量膽汁潴留，最終導(dǎo)致梗阻性黃疸。胰十二指腸切除術(shù)，一般行膽腸吻合、胰腸吻合、胃腸吻合，其常見并發(fā)癥也包括各種術(shù)后吻合口的狹窄。但該例患者為術(shù)后輸入及輸出袢吻合口狹窄，且胰頭癌復(fù)發(fā)無二次手術(shù)機(jī)會(huì)，因膽腸吻合口通暢，為介入手術(shù)提供了較好的入路，經(jīng)分次行經(jīng)皮肝穿膽管造影+外引流+內(nèi)外引流+支架植入，最終開通狹窄段。胃腸手術(shù)術(shù)式多樣，只有充分了解術(shù)后的解剖變化，結(jié)合影像資料，才能合理的選擇后續(xù)治療方法，緩解患者痛苦。

R619：R735.9

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.027

［2017－01－13 收稿，2017－02－11 修回］ ［本文編輯：董冰媛］

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