翁璇

【摘 要】新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革全面正式啟動(dòng)后，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展制定了新的規(guī)劃。部隊(duì)醫(yī)院作為我國(guó)公立醫(yī)院的生力軍，適當(dāng)收治地方患者，不僅承擔(dān)了社會(huì)服務(wù)職能，還有利于實(shí)現(xiàn)軍民融合，促進(jìn)全國(guó)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。本文分析了政府在部隊(duì)醫(yī)院管理中的角色定位，認(rèn)為政府應(yīng)扮演好健全政策制度的“建設(shè)者”，培養(yǎng)人才隊(duì)伍的“協(xié)助者”，提供財(cái)政支持的“投資者”，優(yōu)化薪酬配比的“分配者”和嚴(yán)格監(jiān)管運(yùn)行的“引導(dǎo)者”等五種角色，從政府管理的角度制定了科學(xué)的對(duì)策，為部隊(duì)醫(yī)院參與新醫(yī)改提供戰(zhàn)略參考。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；部隊(duì)醫(yī)院；醫(yī)院管理；政府角色

“政府角色”是指政府在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中承擔(dān)的職能和應(yīng)該發(fā)揮的作用，與政府的功能、職責(zé)、職能、任務(wù)等密切相關(guān)，涉及政府的功能范圍、行為方式等內(nèi)容。政府角色將政府人格化，從而來(lái)定位其功能和作用。[1]根據(jù)分析，政府在部隊(duì)醫(yī)院參與新醫(yī)改中的角色可以分為健全政策制度的“建設(shè)者”，提供財(cái)政支持的“投資者”，優(yōu)化薪酬收入的“分配者”，培養(yǎng)學(xué)科人才的“授權(quán)者”，以及嚴(yán)格監(jiān)管運(yùn)行的“引導(dǎo)者”。

1 健全法律制度的“建設(shè)者”

面對(duì)新醫(yī)改的新要求，政府應(yīng)扮演好健全法律制度的“建設(shè)者”這一角色，在新醫(yī)改的條件下，發(fā)揮政府在協(xié)助部隊(duì)醫(yī)院發(fā)展中的作用，樹立政府在部隊(duì)醫(yī)院管理中的權(quán)威。

1.1 填補(bǔ)法律法規(guī)空白

當(dāng)前，關(guān)于部隊(duì)醫(yī)院管理方面的法律法規(guī)幾乎一片空白。甚至在公立醫(yī)院的范疇，管理方面的法制建設(shè)也并不先進(jìn)，部隊(duì)醫(yī)院基本上都是借鑒公立醫(yī)院的法律進(jìn)行工作。政府應(yīng)加快推進(jìn)關(guān)于部隊(duì)醫(yī)院管理的法制建設(shè)，明確將部隊(duì)醫(yī)院納入公立醫(yī)院法內(nèi)監(jiān)管范疇，明確部隊(duì)醫(yī)院的定位、職能、屬性、性質(zhì)，通過(guò)立法和執(zhí)法體現(xiàn)政府意志。此外，要進(jìn)一步明細(xì)政府在部隊(duì)醫(yī)院管理中的監(jiān)管內(nèi)容，具體包括資源分配、區(qū)域劃歸、醫(yī)療質(zhì)量、編制體制、醫(yī)患關(guān)系等等方面的內(nèi)容。

1.2 健全軍地聯(lián)動(dòng)機(jī)制

在新醫(yī)改中，政府是主導(dǎo)者，醫(yī)院是執(zhí)行人。如果要推進(jìn)部隊(duì)醫(yī)院參與醫(yī)改，政府就必須打破以往部隊(duì)醫(yī)院較為“封閉”的管理，根據(jù)軍隊(duì)實(shí)情頒布相關(guān)政策制度，建立軍地聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并時(shí)時(shí)的、適時(shí)的根據(jù)改革新情況調(diào)整完善這一機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)改深度進(jìn)行。對(duì)于部分地區(qū)還未將部隊(duì)醫(yī)院納入醫(yī)改的情況，應(yīng)有軍地高層對(duì)接協(xié)調(diào)，由軍地領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)共同建立協(xié)調(diào)工作制度，出臺(tái)指導(dǎo)性文件，明確將部隊(duì)醫(yī)院劃入醫(yī)改范疇，印發(fā)相關(guān)政策，加強(qiáng)和調(diào)整在醫(yī)療質(zhì)量、行業(yè)風(fēng)氣、服務(wù)收費(fèi)等方面的管理標(biāo)準(zhǔn)，既達(dá)到軍隊(duì)要求又與地方要求接軌，為部隊(duì)醫(yī)院參與醫(yī)改提供方向引領(lǐng)和政策支持。

1.3 融入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

筆者由《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》了解到，地方政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境、衛(wèi)生狀況、常見病、人群需求等多方面因素，來(lái)評(píng)估醫(yī)療需求，判斷區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展方向、發(fā)展模式與發(fā)展目標(biāo)，由此合理配置和培植衛(wèi)生資源，合理布局不同層次、不同功能、不同規(guī)模的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使區(qū)域衛(wèi)生總供給與總需求基本平衡，形成整體和諧發(fā)展。[2]

部隊(duì)醫(yī)院在保持軍隊(duì)特色的前提下，吸收地方公立醫(yī)院改革先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，接受國(guó)家和地方衛(wèi)生部門監(jiān)督。地方衛(wèi)生部門主動(dòng)與部隊(duì)醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)，加入醫(yī)療聯(lián)合體，爭(zhēng)取成為公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要環(huán)節(jié)。既積極適應(yīng)國(guó)家和地方的醫(yī)改政策，又通過(guò)溝通協(xié)調(diào)，讓地方充分了解和接納部隊(duì)醫(yī)院的特殊性，打破在醫(yī)保、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)院等級(jí)劃分等方面的政策壁壘，參與公平競(jìng)爭(zhēng)。各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)技術(shù)幫帶、人才交流、簽署醫(yī)保結(jié)算協(xié)議等合作方式，幫助部隊(duì)醫(yī)院獲得理想的改革效果。

2 培養(yǎng)人才隊(duì)伍的“協(xié)助者”

隨著部隊(duì)醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大話，軍人、在編文職人員等“編制內(nèi)人員”已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠滿足日常臨床工作的需要。部隊(duì)醫(yī)院為保證順利開展醫(yī)療工作，通過(guò)招聘手段，和具備相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理等資質(zhì)的人員簽訂勞動(dòng)合同，讓他們共同承擔(dān)醫(yī)療、護(hù)理等臨床工作，他們是當(dāng)前部隊(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的基礎(chǔ)性力量。但這支聘用制醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍存在學(xué)歷層次較低、人員流失率較高、專業(yè)素質(zhì)參差不齊的問題。面對(duì)這一發(fā)展困境，政府應(yīng)扮演好培養(yǎng)學(xué)科人才的“協(xié)助者”這一角色，幫助部隊(duì)醫(yī)院建立健全聘用制人員管理制度。

2.1 教育培訓(xùn)，強(qiáng)化骨干

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平?jīng)Q定了醫(yī)療質(zhì)量的高低。因此，要思想上重視、行動(dòng)上落實(shí)，重點(diǎn)為聘用制醫(yī)務(wù)人員提供參加教育培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。政府為部隊(duì)醫(yī)院搭建交流平臺(tái)，打通軍地技術(shù)交流的渠道，提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，大力支持聘用制人員通過(guò)多種方式進(jìn)行學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流，選派考核優(yōu)秀的員工到地方醫(yī)學(xué)高等院校、大型綜合醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)、深造，及時(shí)拓展醫(yī)療領(lǐng)域的前沿知識(shí)、高端技能，開發(fā)職業(yè)潛能，搭建良好的發(fā)展平臺(tái)，學(xué)成歸來(lái)后開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，帶動(dòng)提升醫(yī)院醫(yī)療水平和其他業(yè)務(wù)水平的迅速發(fā)展，強(qiáng)化聘用制醫(yī)療骨干隊(duì)伍力量。支持部隊(duì)醫(yī)院開展國(guó)家臨床重點(diǎn)專科、臨床技術(shù)培訓(xùn)基地建設(shè)，完善醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度模式和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，吸納有條件的部隊(duì)醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

2.2 人事備案，適當(dāng)監(jiān)督

由于編制受限，當(dāng)前部隊(duì)醫(yī)院中大部分的醫(yī)務(wù)人員是聘用制的。雖然部隊(duì)醫(yī)院擁有自主招收聘用制醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，但政府也要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，切忌不管不問，放任放權(quán)，可借鑒地方醫(yī)院聘用制醫(yī)務(wù)人員管理辦法。政府應(yīng)建立科學(xué)的監(jiān)督機(jī)制，設(shè)立部隊(duì)醫(yī)院聘用制人員人事備案機(jī)構(gòu)進(jìn)行人事備案監(jiān)管。部隊(duì)醫(yī)院主動(dòng)向人事備案機(jī)構(gòu)上交聘用制人員資料，及時(shí)備案，并說(shuō)明用人理由。通過(guò)審核備案后，才可確定聘用。備案機(jī)構(gòu)如果在審核中發(fā)現(xiàn)不合理情況，應(yīng)提出改進(jìn)意見，引導(dǎo)部隊(duì)醫(yī)院聘用合適人才。

2.3 制度栓心，政策留人

建立以人為本，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的政策制度。協(xié)調(diào)地方有關(guān)部門，支持部隊(duì)醫(yī)院的學(xué)科和人才建設(shè)。將部隊(duì)醫(yī)院的文職人員的福利待遇和職稱評(píng)審與國(guó)家制度接軌，進(jìn)一步穩(wěn)定文職人員隊(duì)伍；綜合考慮醫(yī)療行業(yè)實(shí)際與行業(yè)薪酬標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分不同地域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，因地制宜地確定部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬分配、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)制度，盡可能縮小與地方公立醫(yī)院的差距。此外，大膽探索部隊(duì)醫(yī)院工作人員在軍隊(duì)和地方多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理辦法，給醫(yī)務(wù)人員提供更好的發(fā)展進(jìn)步平臺(tái)，營(yíng)造引才、留才、用才的良好氛圍，用優(yōu)秀人才提高?？聘?jìng)爭(zhēng)實(shí)力。endprint

3 提供財(cái)政支持的“投資者”

2016年1月，中央軍委印發(fā)《關(guān)于深化國(guó)防和軍隊(duì)改革的意見》，提出在軍隊(duì)改革中全面停止對(duì)外有償服務(wù)。這樣一來(lái)，部隊(duì)醫(yī)院想要謀發(fā)展就更要依靠政府扮演好提供財(cái)政支持的“投資者”這一角色，在管理中給予部隊(duì)醫(yī)院強(qiáng)有力的財(cái)政支持，從根本上保證部隊(duì)醫(yī)院的公益性。

3.1 合理核算醫(yī)院成本，足額提供財(cái)政支持

筆者在訪談中了解到，目前大部分的地方政府對(duì)部隊(duì)醫(yī)院是沒有補(bǔ)貼的，即使有提到“補(bǔ)貼”，也僅存在于文件中，實(shí)際款項(xiàng)并沒有到位。政府對(duì)部隊(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入和地方醫(yī)院相比，是非常不平等的。此外，部隊(duì)醫(yī)院姓軍為兵，每年要支出一筆為兵服務(wù)?？?，還要上交管理費(fèi)給軍隊(duì)上級(jí)單位。這些也造成部隊(duì)醫(yī)院參與新醫(yī)改中常常面臨尷尬境遇。

解決這個(gè)難題的關(guān)鍵在于，“一碗水端平”，為同級(jí)同類的軍地醫(yī)院提供同等的財(cái)政支持。比如，政府對(duì)地方醫(yī)院按照展開床位和人員編制數(shù)量進(jìn)行撥款。建議政府也按照部隊(duì)醫(yī)院的規(guī)模、編制、展開床位數(shù)等指標(biāo)，合理核算醫(yī)院成本，預(yù)算好金額，直接投入給醫(yī)院，提供足額的財(cái)政支持，而不再經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門分配，以此引導(dǎo)醫(yī)院自發(fā)節(jié)約經(jīng)費(fèi)。并在醫(yī)院內(nèi)部建立透明化的財(cái)務(wù)制度，定期公開資金去向，接受政府和社會(huì)監(jiān)督。

3.2 享受地方醫(yī)院同等待遇，保障部隊(duì)醫(yī)院的公益性

破解部隊(duì)醫(yī)院政策性虧損補(bǔ)償?shù)碾y題，僅靠向國(guó)家和地方伸手要政策、要經(jīng)費(fèi)是不夠的，必須采取綜合措施來(lái)解決。一是積極加強(qiáng)與地方醫(yī)政部門的溝通協(xié)商，以理服人。爭(zhēng)取在涉及地方醫(yī)療收治、公共衛(wèi)生服務(wù)、取消藥品加成等方面，與地方同級(jí)別醫(yī)院享受同等待遇，減少政策性虧損以彌補(bǔ)盈利空間的大幅降低，研究制定扶持部隊(duì)醫(yī)院建設(shè)的相關(guān)措施。要給予政策上的支持，允許部隊(duì)醫(yī)院使用地方醫(yī)院辦法，采取與藥品供貨方二次議價(jià)的方式來(lái)減輕取消加成后的損失，縮小部隊(duì)醫(yī)院主渠道藥品供應(yīng)保障模式與社會(huì)化保障的差距，保障部隊(duì)醫(yī)院的公益性不變質(zhì)。

4 優(yōu)化薪酬配比的“分配者”

政府在更新以往僵化的用人機(jī)制時(shí)，也要扮演好優(yōu)化薪酬配比的“分配者”這一角色，打破傳統(tǒng)的“平均主義”，讓多勞者多得，為部隊(duì)醫(yī)院的聘用制醫(yī)務(wù)人員建立一個(gè)科學(xué)合理的薪酬激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步滿足醫(yī)改和軍改公益性的要求。

4.1 政府負(fù)責(zé)分配收入和激勵(lì)工作

政府履行收入分配職能的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。無(wú)論在任何環(huán)境，公平都是一個(gè)非常重要的原則。收入分配的公平性不僅要體現(xiàn)在規(guī)章制度上，更要落實(shí)在實(shí)際執(zhí)行中。在收入分配制度上，政府應(yīng)該在初分配和再分配中同時(shí)發(fā)力，大力推動(dòng)公立醫(yī)院往公益道路上發(fā)展，用政府行為激勵(lì)醫(yī)院發(fā)揮更加積極的作用。

假設(shè)部隊(duì)醫(yī)院擁有自行設(shè)定和發(fā)放薪酬的權(quán)利，那么很可能出現(xiàn)“追逐利益、鼓勵(lì)創(chuàng)收”的局面，破壞公益性的發(fā)展，與新醫(yī)改的要求背道而馳。政府可以把用人權(quán)交給部隊(duì)醫(yī)院，但不能把分配權(quán)也交給部隊(duì)醫(yī)院。[3]政府負(fù)責(zé)分配收入的好處在于避免追逐利益的同時(shí)監(jiān)督財(cái)政投入使用是否合理合規(guī)。

4.2 建立科學(xué)合理的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

科學(xué)合理的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不僅有利于提升醫(yī)務(wù)人員的積極主動(dòng)性，而且還能夠讓每一項(xiàng)措施和制度都得到很好的執(zhí)行，大大提升工作效率。獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制既要顧及心理又要照顧身體，既有物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)又有精神鼓勵(lì)，這樣才能夠讓義務(wù)人員更加努力的工作，將自身的能量發(fā)揮到最大化。政府除了發(fā)放工資之外，還可以額外發(fā)放績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)和年終獎(jiǎng)金，以此激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員。這一部分資金的來(lái)源可以是部隊(duì)醫(yī)院上繳營(yíng)業(yè)盈余之后的數(shù)額。政府可通過(guò)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、窗口服務(wù)情況、患者滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)等公益性考核指標(biāo)來(lái)評(píng)估聘用制醫(yī)務(wù)人員的工作表現(xiàn)。[4]根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)放績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)和年終獎(jiǎng)金，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員公益積極性。

5 嚴(yán)格監(jiān)管運(yùn)行的“引導(dǎo)者”

從我國(guó)國(guó)情來(lái)看，醫(yī)院的監(jiān)督職責(zé)必須由政府承擔(dān)，針對(duì)部隊(duì)醫(yī)院的特殊屬性，政府應(yīng)配合好軍隊(duì)機(jī)關(guān)，共同扮演好嚴(yán)格監(jiān)管運(yùn)行的“引導(dǎo)者”這一角色，建立好考核評(píng)估機(jī)構(gòu)，落實(shí)好對(duì)部隊(duì)醫(yī)院的監(jiān)管。

5.1 明確責(zé)權(quán)關(guān)系

部隊(duì)醫(yī)院“為兵利民”的宗旨決定了身份雙重性，不僅要服從軍內(nèi)管理，還要接受政府監(jiān)管。明確政府對(duì)部隊(duì)醫(yī)院的責(zé)權(quán)關(guān)系尤為重要，政府要切實(shí)履行對(duì)部隊(duì)醫(yī)院的行業(yè)管理職責(zé)和監(jiān)督職責(zé)，包括區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、分配資源布局、財(cái)政投入管理、準(zhǔn)入新技術(shù)新業(yè)務(wù)、使用盈利余額和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的內(nèi)容，在醫(yī)院的醫(yī)療、行政方面都保持一定的約束力和控制力，促進(jìn)部隊(duì)醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行，健康發(fā)展。

5.2 搭建監(jiān)管平臺(tái)

政府衛(wèi)生部門應(yīng)堅(jiān)持第三方原則搭建監(jiān)管平臺(tái)，以醫(yī)院管理研究領(lǐng)域的專家學(xué)者和軍地衛(wèi)生系統(tǒng)中經(jīng)驗(yàn)豐富的人員為主體力量，設(shè)立軍地統(tǒng)一的考核評(píng)估機(jī)構(gòu)。監(jiān)管平臺(tái)建立的考核評(píng)估制度還應(yīng)時(shí)常更新、完善，保證科學(xué)監(jiān)管部隊(duì)醫(yī)院。具體說(shuō)來(lái)，合理的考核評(píng)估制度應(yīng)包括醫(yī)院年審制度，考核結(jié)果反饋、公示制度，嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度和專項(xiàng)考核制度。對(duì)績(jī)效情況一年一審，全面評(píng)估醫(yī)院落實(shí)公益性的情況。考核結(jié)果要形成報(bào)告，及時(shí)反饋給醫(yī)院，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)改進(jìn)和提高管理績(jī)效，并在大眾媒體上進(jìn)行廣泛公開，正確發(fā)揮社會(huì)輿論監(jiān)督的作用。此外，還要嚴(yán)格做到把考核結(jié)果與醫(yī)院的財(cái)政撥款、員工的工資福利等醫(yī)院利益掛鉤，確保監(jiān)管落到實(shí)處、公正有效。

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