方偉杰

【摘要】 目的：評價應用三種劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于髖關節(jié)置換術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果。方法：選擇2016年3月-2017年3月于本院進行髖關節(jié)置換術需行PCIA的患者72例，按照隨機數(shù)字表法分為A、B和C組，每組24例。三組分別應用0.5、0.75、1 μg/kg三種不同劑量的舒芬太尼聯(lián)合1.5 μg/kg右美托咪定用于PCIA，記錄患者術后6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）和48 h（T5）的呼吸循環(huán)指標（呼吸頻率、氧飽和度、心率和平均動脈壓），鎮(zhèn)痛程度（VAS評分）、鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分）、PCIA次數(shù)、曲馬多使用次數(shù)以及PCIA暫停事件等。結果：C組HR、MAP、RR和SpO2與A組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A、B兩組以上各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；C組VAS評分顯著低于A、B兩組（P<0.05），Ramsay評分顯著高于A、B兩組（P<0.05）；A組PCIA次數(shù)和曲馬多使用次數(shù)最多，B組次之，C組最少（P<0.05）；C組不良反應發(fā)生率顯著高于A、B兩組（P<0.05）。結論：在髖關節(jié)置換術后采用0.75 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合1.5 μg/kg右美托咪定的PCIA方案靜脈鎮(zhèn)痛效果比較好，不良反應少，值得推廣。

【關鍵詞】 髖關節(jié)置換術； 自控靜脈鎮(zhèn)痛； 舒芬太尼； 右美托咪啶

Efficacy of Three Different Doses Sufentanil Combined with Dexmedetomidine in Patient Controlled Intravenous Analgesia（PCIA） for Patients After Hip Replacement Surgery/FANG Wei-jie.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：041-044

【Abstract】 Objective：To observe the efficacy of three different doses Sufentanil combined with Dexmedetomidine in patient controlled intravenous analgesia（PCIA） for patients after hip replacement surgery.Method：From March 2016 to March 2017，72 patients after hip replacement surgery were divided into A，B and C groups according to random number table method，24 cases in each group.Three groups were treated with PCIA by 0.5，0.75 and 1 μg/kg Sufentanil combined with 1.5 μg/kg Dexmedetomidine，the respiratory and hemodynamics index，pain and sedation level，PCIA times，Tramadol dosage at 6（T1），12（T2），24（T3），36（T4） and 48 h（T5） of three groups were comparatively analyzed.Result：HR，MAP，RR and SpO2 of C group were significantly lower than those of A group（P<0.05），there were no statistically significant in HR，MAP，RR and SpO2 of A group and B group（P>0.05）.Ramsay scores of C group were significantly higher than that of A group and B group（P<0.05），VAS score were obviously lower than those of A group and B group（P<0.05）.PCIA times and Tramadol dosage of A group were the highest，B group was the second，and C group was the least（P<0.05）.The adverse reaction of C group were obviously higher than those of A group and B group（P<0.05）.Conclusion：For patients after hip replacement surgery，0.75 μg/kg Sufentanil combined with 1.5 μg/kg Dexmedetomidine patient controlled intravenous analgesia has an exact analgesic and sedation effect，a low incidence of adverse reactions.

【Key words】 Hip replacement surgery； Patient controlled intravenous analgesia； Sufentanil； Dexmedetomidine

First-authors address：Puning City Peoples Hospital，Puning 515300，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.011

髖關節(jié)置換術是治療髖部骨折、高位發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良和股骨頭壞死等疾病的重要手術方式，我國每年接受髖關節(jié)置換術的患者超過20萬，而且這一數(shù)字正在迅速增加[1]。髖關節(jié)置換術具有較大的手術創(chuàng)傷，術后疼痛較為劇烈，良好的術后疼痛管理有利于改善患者生活質量，促進患者早期進行康復鍛煉，避免深靜脈血栓的形成[2]。舒芬太尼復合右美托咪定靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是臨床較為常用的術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方式，但對于舒芬太尼的應用劑量尚存在一定爭議。為此，本院對72例髖關節(jié)置換術后PCIA患者進行了一項隨機對照試驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月-2017年3月于本院進行髖關節(jié)置換術需行PCIA的患者72例，按照隨機數(shù)字表法分為A、B和C組，每組24例。

A組男13例，女11例，平均年齡（63.6±9.3）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級8例，Ⅱ級16例；B組男11例，女13例，平均年齡（66.2±9.8）歲，ASA分級Ⅰ級9例，Ⅱ級15例；C組男12例，女12例，平均年齡（64.9±9.5）歲，ASA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級14例。所有患者均符合手術指征，不存在手術禁忌[3-4]。三組患者一般資料及術中舒芬太尼總量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 治療方案 手術結束前經(jīng)中心靜脈置管連接電子鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋，ZZB型全自動注藥泵），A組、B組和C組分別采用0.5、0.75和1 μg/kg三種不同劑量的枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福，國藥準字H20054172，2 mL∶100 μg）聯(lián)合和1.5 μg/kg

右美托咪定（江蘇恩華，國藥準字H20133331，

1 mL∶0.1 mg）方案，PCIA設定：首次給藥劑量

1 mL/次，維持給藥劑量1 mL/h，單次追加劑量1 mL/次，鎖定時間15 min，限量5 mL/h，總量100 mL。清空原有PCIA鍵按壓數(shù)和使用總量的記錄。若患者重復地按壓PCIA鍵后仍不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，給予肌注曲馬多100 mg補救鎮(zhèn)痛。以下情況暫停PCIA并采取相應治療：（1）血壓低于基礎血壓30%以上或收縮壓<80 mmHg，給予多巴胺和補充血容量治療；（2）HR<50次/min或心電監(jiān)護提示存在房室傳導阻滯及竇性停搏，給予阿托品；（3）RR<10次/min或SpO2<90%，給予納洛酮；（4）Ramsay評分>4分。

1.3 觀察指標與評價指標 比較三組術后6（T1）、12（T2）、24（T3）、36（T4）和48 h（T5）的呼吸循環(huán)指標呼吸頻率（RR）、氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP），鎮(zhèn)痛程度（VAS評分）、鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分）、PCIA次數(shù)、曲馬多使用次數(shù)以及PCIA暫停事件等。疼痛評價采用視覺模擬評分法（VAS），分值0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難以忍受。Ramsay評分，分值0～6分，0分為焦慮和躁動不安，4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒，6分為深睡狀態(tài)且呼之不應[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，所有檢驗均為雙側假設檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間呼吸循環(huán)指標比較 C組呼吸循環(huán)指標與A組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A、B兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組不同時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 C組VAS評分顯著低于A、B兩組，Ramsay評分顯著高于A、B兩組（P<0.05），見表2。

2.3 三組PCIA和曲馬多使用次數(shù)比較 A組PCIA次數(shù)和曲馬多使用次數(shù)最多，B組次之，C組最少（P<0.05），見表3。

2.4 三組PCIA暫停事件比較 C組不良反應發(fā)生率顯著高于A、B兩組（P<0.05），見表4。

3 討論

自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）由醫(yī)護人員根據(jù)患者的疼痛程度及其一般情況，預先設置鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的組合和劑量，在患者的“自我管理”下進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療[6]。PCIA明顯減輕了患者術后的痛苦，改善了患者在圍手術期產(chǎn)生的焦慮、抑郁狀態(tài)[7]，促進了患者的康復進程，復合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念[8]。

阿片類藥物是術中和術后鎮(zhèn)痛的常用藥物，無明顯的器官毒性，也不存在“封頂效應”，在鎮(zhèn)痛的同時不影響運動功能[9]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其親脂性為芬太尼的兩倍，因而更易通過血腦屏障，且血漿蛋白結合率較高，分布容積較小，作用持續(xù)時間也更長（約為芬太尼的2倍）[10]。盡管舒芬太尼作用時間較長，但其在小劑量連續(xù)輸注時的半衰期較短（約為30 min），適合PCIA持續(xù)背景輸入的模式[11]；與間斷給藥相比，PCIA模式下舒芬太尼的用量較小，避免了藥物依賴和耐藥[12]。作為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，右美托咪定可以通過作用于交感中樞，產(chǎn)生易于喚醒而無明顯呼吸循環(huán)抑制效應的“自然睡眠”樣鎮(zhèn)靜作用，適宜操作時間較長的手術以及支氣管鏡和胃鏡等診療操作[13]。小劑量的右美托咪定還具有鎮(zhèn)痛作用，與舒芬太尼等阿片類藥物共同使用時具有“節(jié)儉作用”[14]，減少應用阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、心動過緩及低血壓等不良反應的風險[15]。此外，在腦干中的藍斑神經(jīng)元具有α2A受體，右美托咪定與之結合后可產(chǎn)生抗交感作用，從而避免了因圍手術期控制性降壓引起的交感興奮，降低血流動力學波動[16]。endprint

上文結果顯示，三組分別采用0.5、0.75和

1 μg/kg三種不同劑量的枸櫞酸舒芬太尼注射液聯(lián)合和右美托咪定進行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛治療，分析不同時間點患者的心率、平均動脈壓、呼吸頻率和血氧飽和度，1 μg/kg的舒芬太尼對呼吸循環(huán)指標有較為明顯的影響，但其均值未達到需要藥物干預的水平（如心率低于55次/min，呼吸頻率≤8次/min或SpO2<90%）。由于阿片類藥物鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用與劑量呈正相關[17]，隨著劑量的增大，患者的疼痛程度逐漸降低，鎮(zhèn)靜深度逐漸增加而PCIA次數(shù)和加用曲馬多的次數(shù)逐漸降低[18]；同時舒芬太尼藥物濃度下降后可出現(xiàn)疼痛過敏現(xiàn)象[19]，復合右美托咪定可以降低痛覺過敏的風險，減少患者躁動情緒[20]。惡心、嘔吐，呼吸抑制，瞻望，皮膚瘙癢等均為阿片類藥物的不良反應，研究顯示，上述不良反應的發(fā)生風險隨著劑量和應用時間的增加而增加[21]。因此，在預防和避免嚴重的不良反應的情況下，較大劑量（0.75 μg/kg）的舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定具有更好的效果。

綜上所述，在髖關節(jié)置換術后采用0.75 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合1.5 μg/kg右美托咪定的PCIA方案的靜脈、鎮(zhèn)痛效果較好，不良反應少，值得推廣。

參考文獻

[1]裴福興.中國髖、膝關節(jié)置換的現(xiàn)狀及展望[J].中國骨與關節(jié)雜志，2012，1（1）：4-8.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會.促進術后康復的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學雜志，2015，35（2）：141-148.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會顯微修復工作委員會，中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組，中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組.成人股骨頭壞死臨床診療指南（2016）[J].中華骨科雜志，2016，36（15）：945-954.

[4]安徽省醫(yī)學會.安徽省股骨頸骨折分級診療指南（2015年版）[J].安徽醫(yī)學，2016，37（1）：5-13.

[5]卜雪珊，左云霞.麻醉和手術后恢復質量評估方法的選擇與應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016，37（5）：435-440.

[6]吳丹冬，陳虹，黃偉，等.持續(xù)股神經(jīng)阻滯與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對人工全膝關節(jié)置換術后康復的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（5）：435-438.

[7]葉蘭，陳冰宇，田立剛，等.右美托咪定復合舒芬太尼用于喉癌患者術后靜脈鎮(zhèn)痛效果評價[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（19）：3241-3244.

[8]孫政，古維立，曹杰.加速康復外科應用的現(xiàn)狀及展望[J].廣東醫(yī)學，2016，37（18）：2699-2701.

[9]沈彬，翁習生，廖刃，等.中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復-圍術期疼痛與睡眠管理專家共識[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2016，9（2）：91-97.

[10] Zhang X K，Chen Q H，Wang W X，et al.Evaluation of dexmedetomidine in combination with sufentanil or butorphanol for postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic resection of gastrointestinal tumors：A quasi-experimental trial[J].Medicine （Baltimore），2016，95（50）：e5604.

[11]郭珊娜，段光友，王金韜，等.舒芬太尼配伍曲馬多用于女性腹腔鏡膽囊切除術和婦科腹腔鏡手術術后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華外科雜志，2015，53（2）：150-154.

[12] Kim D K，Yoon S H，Kim J Y，et al.Comparison of the Effects of Sufentanil and Fentanyl Intravenous Patient Controlled Analgesia after Lumbar Fusion[J].J Korean Neurosurg Soc，2017，60（1）：54-59.

[13]李躍祥，戴華春.右美托咪定對老年患者全麻術后認知功能障礙的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（10）：964-967.

[14]劉沖，王志學，董龍，等.靜脈輔助右美托咪定復合瑞芬太尼在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯下老年髖關節(jié)置換術中對鎮(zhèn)痛與應激的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（5）：1195-1198.

[15] Dong C S，Zhang J，Lu Q，et al.Effect of Dexmedetomidine combined with sufentanil for post-thoracotomy intravenous analgesia：a randomized，controlled clinical study[J].BMC Anesthesiol，2017，17（1）：33.

[16]韓陽東，陳鵬，趙加，等.鹽酸右美托咪定配合舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵對老年髖關節(jié)置換病人術后鎮(zhèn)痛及髖關節(jié)功能康復的影響[J].中國實驗診斷學，2014，18（8）：1354-1355.

[17]史成梅，周永德，徐懋，等.小劑量右美托咪啶復合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜術在老齡患者多發(fā)腸息肉切除術中的應用[J].中華醫(yī)學雜志，2016，96（43）：3474-3478.

[18]張高峰，陳斐，孫立新，等.不同鎮(zhèn)痛方式對全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果及炎性反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（3）：234-237.

[19]付艾平，宋慧潔，劉敬臣，等.瑞芬太尼誘發(fā)大鼠痛覺過敏的機制[J].山東醫(yī)藥，2016，56（44）：40-42.

[20]周瑩，滕金亮，李國利.地佐辛、右美托咪定單獨或復合用藥減輕瑞芬太尼誘發(fā)患者術后痛覺過敏效果的比較[J].中華麻醉學雜志，2015，35（2）：245-246.

[21]陳敬鋒，許禮旭，陳磊，等.舒芬太尼聯(lián)合地佐辛對乳腺癌患者術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32（15）：1387-1389，1399.

（收稿日期：2017-05-03） （本文編輯：鄧朝陽）endprint