曹蘭芳，尹 勇，戴成國，石曉院，鄒楠茜，吳 健

(云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021)

2017-05-06

國家自然科學(xué)基金資助(81260298)

曹蘭芳(1963-)，女(漢族)，湖南省長沙市人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理及神經(jīng)病學(xué)研究。

尹勇 E-mail:yyinpmr@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.005

·論著·

運(yùn)用PDCA降低神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率的臨床效果

曹蘭芳，尹 勇，戴成國，石曉院，鄒楠茜，吳 健

(云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021)

目的研究運(yùn)用PCDA對降低神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率的效果。方法成立品管圈活動小組，制定活動方案，采用PDCA四個階段十個步驟，觀察某院神經(jīng)外科PDCA實(shí)施前(2015年9—11月)與實(shí)施后(2016年5—7月)醫(yī)院感染發(fā)病率，從手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、環(huán)境清潔衛(wèi)生執(zhí)行情況方面分析原因找出對策，并進(jìn)行為期6個月的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果PDCA實(shí)施前與實(shí)施后進(jìn)行比較，神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率由10.9%降低至5.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，達(dá)標(biāo)率為100%，實(shí)施后醫(yī)院感染發(fā)病率降幅達(dá)46.8%；手衛(wèi)生執(zhí)行率由27.2%上升至76.9%，無菌技術(shù)操作執(zhí)行率由76.0%上升至96.9%，環(huán)境清潔衛(wèi)生由51.0%上升至90.0%，實(shí)施前后比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。結(jié)論多部門聯(lián)合開展品管圈活動能降低神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率，使制度得到落實(shí)，措施得到進(jìn)一步完善，值得在臨床推廣應(yīng)用。

品管圈； PDCA； 醫(yī)院感染； 醫(yī)院感染發(fā)病率； 多學(xué)科； 管理

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1012-1015,1020]

神經(jīng)外科多收治重度顱腦外傷、腦大量出血及顱內(nèi)腫瘤等疾病患者，患者病情重、侵入性操作多、住院時間長是醫(yī)院感染的高危人群。一旦發(fā)生感染，不僅加重病情，嚴(yán)重者危及患者的生命安全，因此，控制醫(yī)院感染對保障醫(yī)療安全尤為重要。為控制醫(yī)院感染的發(fā)生，醫(yī)院感染管理科和神經(jīng)外科于2015年11月1日成立了“神感圈”，以降低神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率為主題的活動，嚴(yán)格按照品管圈的四個階段(plan-do-check-act, PDCA)十個步驟[1]進(jìn)行，經(jīng)過6個月的品管圈活動，收獲了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇 2015 年9—11月與 2016 年 5—7 月本院神經(jīng)外科收治的所有患者作為此次研究對象。2015年9—11月的267例住院患者為PDCA實(shí)施前組，2016 年5—7月295例住院患者為PDCA實(shí)施后組，比較兩組患者醫(yī)院感染發(fā)病率。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 “神感圈”于2015年11月成立，共有圈員10名，其中醫(yī)院感染管理科2名，臨床藥學(xué)師1名，細(xì)菌室1名，神經(jīng)外科醫(yī)生和護(hù)士各3名；部門分別為職能部門占20%，臨床科室占60%，醫(yī)技部門占20%；職稱分別為初級占20%，中級占40%，高級占40%；工作年限分別為10年內(nèi)占20%，10～20年占40%，20年以上占40%。

1.2.2 選定主題 我們嚴(yán)格按照PDCA循環(huán)實(shí)施本次活動，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴，根據(jù)評價法選定主題，在降低神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率、降低住院患者DDD值、提高單病種質(zhì)量合格率、提高臨床路徑的入組率、降低平均住院日、降低平均住院費(fèi)用六個備選主題中按照上級政策、重要性、迫切性、圈能力四個維度進(jìn)行評分，依照最高5分、普通3分、最低1分進(jìn)行評分，最終降低外科科室醫(yī)院感染發(fā)病率評分為155分，列第一位而成為此次活動的主題。

1.2.3 制定活動計劃 根據(jù)活動步驟制定詳細(xì)的活動計劃，活動時間為2015年11月1日—2016年5月31日完成，其中P占活動時間的30%，D占40%，C占20%，A占10%。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 品管圈圈員仔細(xì)查看2015年9—11月出院的267份病歷，結(jié)果顯示，發(fā)生醫(yī)院感染29例，醫(yī)院感染發(fā)病率為10.9%，例次感染率為12.0%，其中肺部感染16例，泌尿道感染6例，血管相關(guān)感染4例，表淺手術(shù)切口感染2例，上呼吸道感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染和器官腔隙感染各1例，肺部感染、泌尿道感染、血管相關(guān)感染是主要的醫(yī)院感染，根據(jù)80/20原則，即是我們改善的重點(diǎn)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)改善前現(xiàn)狀將柏拉圖分析結(jié)論的78%為改善重點(diǎn)，圈能力為60%，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況×改善重點(diǎn)×圈能力)=10.9%-(10.9%×78%×60%)= 5.8%，即設(shè)定目標(biāo)為將神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率由原來的10.9%降至目標(biāo)值5.8%。

1.2.6 解析 針對神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率高的主要原因，我們?nèi)T通過頭腦風(fēng)暴，繪制神經(jīng)外科醫(yī)院感染質(zhì)量分析的的魚骨圖，尋找原因(見圖1)。通過真因驗(yàn)證的三線原則，應(yīng)用本院手衛(wèi)生依從性檢查表、消毒隔離檢查表、無菌技術(shù)操作檢查表、抗菌藥物應(yīng)用檢查表和環(huán)境清潔衛(wèi)生檢查表進(jìn)行調(diào)查，通過統(tǒng)計分析繪制柏拉圖，依據(jù)80/20原則,其中手衛(wèi)生不到位、無菌技術(shù)操作不嚴(yán)、環(huán)境清潔衛(wèi)生不到位、監(jiān)管力度不到位、加強(qiáng)教育培訓(xùn)是我們改善的重點(diǎn)。

1.2.7 對策擬定及實(shí)施 根據(jù)改善的重點(diǎn)，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評分，找出對策并實(shí)施，具體措施如下。

1.2.7.1 手衛(wèi)生依從性差采取的措施 加強(qiáng)培訓(xùn)，院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理科人員對中層干部、醫(yī)務(wù)人員及保潔員進(jìn)行培訓(xùn)；制作宣傳畫，將以前清潔洗手六步洗手圖上補(bǔ)充洗手五大指征和時間，即皂液在手上揉搓不少于15 s和容易記憶的洗手內(nèi)外夾弓大立腕六加一口訣，還有小卡通畫貼于快速速干手消毒劑處；加強(qiáng)監(jiān)管，醫(yī)院感染管理科及科室加強(qiáng)督查，對發(fā)現(xiàn)的問題下發(fā)整改通知、季度簡報公布相關(guān)科室手衛(wèi)生信息。

1.2.7.2 環(huán)境清潔衛(wèi)生差采取的措施 保潔員流動性大，及時加強(qiáng)培訓(xùn)，醫(yī)院一年兩次的常規(guī)培訓(xùn)，對更換頻繁人員隨時培訓(xùn)；改造污洗間，規(guī)范統(tǒng)一拖把分區(qū)及清洗；抹布由保潔公司配制，要保證一床一巾，加強(qiáng)管理，不準(zhǔn)做他用；空氣消毒，采用對人員無傷害的等離子空氣凈化機(jī)，制定空氣消毒機(jī)使用制度及登記本，規(guī)范登記。

1.2.7.3 無菌技術(shù)操作不嚴(yán)采取的措施 針對重手術(shù)、輕換藥時醫(yī)務(wù)人員不戴帽子、口罩或手套等問題，制作外科換藥無菌技術(shù)操作流程，規(guī)范醫(yī)生換藥操作流程；制作靜脈采血操作流程，規(guī)范護(hù)士的采血過程。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16．0軟件對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析,應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和方差分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn),以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 醫(yī)院感染質(zhì)量分析魚骨圖

2 結(jié)果

2.1 PDCA實(shí)施前后醫(yī)院感染發(fā)病率 實(shí)施前后兩組患者年齡、性別、吸煙史、患糖尿病及高血壓等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。通過2015年11月1日—2016年5月31半年的持續(xù)改善，神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率由改善前的10.9%降為改善后的5.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)施后醫(yī)院感染發(fā)病率降幅達(dá)46.8%，達(dá)標(biāo)率為100%，見表2。PDCA實(shí)施前后神經(jīng)外科手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作以及環(huán)境清潔衛(wèi)生執(zhí)行率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表1PDCA實(shí)施前后兩組患者一般資料比較

Table1Comparison of general data of two groups of patients before and after the implementation of PDCA

項(xiàng)目實(shí)施前實(shí)施后χ2P年齡(歲，x±s)55±1559±182．120．632性別(男/女)189/78211/840．040．853吸煙史0．730．423 有171199 無9696高血壓0．001．000 有154170 無113125糖尿病0．340．613 有210226 無5769

表2 PDCA實(shí)施前后神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率比較

表3PDCA實(shí)施前后神經(jīng)外科醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行情況比較

Table3Comparison of implementation of HAI control measures in department of neurosurgery before and after the implementation of PDCA

分組手衛(wèi)生應(yīng)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行率(%)無菌技術(shù)操作應(yīng)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行率(%)環(huán)境清潔衛(wèi)生應(yīng)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行次數(shù)執(zhí)行率(%)實(shí)施前1253427．215011476．0985051．0實(shí)施后13010076．916115696．9807290．0χ263．1829．6231．04P0．0010．0010．001

2.2 住院日數(shù) 神經(jīng)外科患者平均住院日數(shù)PDCA實(shí)施前為14.4 d， PDCA實(shí)施后為13.9 d，同比下降0.5 d。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化 在原有的制度及流程上補(bǔ)充和完善了本院的醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染控制流程圖、無菌技術(shù)操作制度及流程圖、靜脈采血的流程圖和空氣消毒機(jī)的使用制度及登記本。

3 討論

神經(jīng)外科是醫(yī)院感染率較高的科室之一，因其損傷或手術(shù)是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故手術(shù)時間長、手術(shù)難度大，若發(fā)生醫(yī)院感染，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和疾病轉(zhuǎn)歸[2]。為最大可能的減少后遺癥的發(fā)生，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)，怎樣更好地避免醫(yī)院感染的發(fā)生是神經(jīng)外科臨床醫(yī)生面臨的重要問題[3-4]。本品管圈由管理部門、臨床部門和臨床藥學(xué)部門組成的多學(xué)科，多部門合作的團(tuán)隊(duì)，是管理部門與臨床一線醫(yī)務(wù)人員的共同合作的活動，讓規(guī)章制度更有可操作性，措施得到落實(shí)，彌補(bǔ)了管理部門未想到的細(xì)節(jié)和不能及時做到的事情，將科學(xué)管理和人性管理結(jié)合在一起,讓員工自覺地參與活動,使自己享有更高的自由權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。

PDCA實(shí)施前本院神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率為10.9%，介于國內(nèi)榮宏輝和方旭等[5-6]文獻(xiàn)報道之間。本研究在PDCA實(shí)施后神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率為5.8%，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，達(dá)標(biāo)率為100%，實(shí)施后醫(yī)院感染發(fā)病率降幅達(dá)46.8%。手衛(wèi)生執(zhí)行率由PDCA實(shí)施前27.2%上升至PDCA實(shí)施后的76.9% ，與相關(guān)報道[7]基本一致。手衛(wèi)生被認(rèn)為是降低醫(yī)院感染發(fā)生最經(jīng)濟(jì)、簡單、有效的控制措施[8]。然而，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，依從性普遍不高，已成為全球關(guān)注的問題[9]。國外研究[10-11]報道，邀請患者提醒醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，能提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，因此，需加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員及患者參與手衛(wèi)生的宣教。無菌技術(shù)操作執(zhí)行率由PDCA實(shí)施前的76.0%上升至PDCA實(shí)施后的96.9%，環(huán)境清潔衛(wèi)生執(zhí)行率由PDCA實(shí)施前的51.0%上升至PDCA實(shí)施后的90.0%，實(shí)施前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。醫(yī)院感染居第一位的是下呼吸道感染，其次為血流感染、上呼吸道感染和泌尿道感染，與相關(guān)報道[12]一致。因神經(jīng)外科患者行腦部手術(shù)后容易產(chǎn)生腦水腫，引起呼吸功能障礙，術(shù)后需長時間用呼吸機(jī)輔助呼吸，直接增加了呼吸道感染的風(fēng)險[13-14]。針對下呼吸道感染是第一位的因素，需要進(jìn)一步分析，抓住主要環(huán)節(jié)、重要因素。采取針對性的措施，對于預(yù)防患者感染具有積極的預(yù)防作用[15-16]。

本次品管圈活動圈員們集思廣益，主題符合當(dāng)前形勢，重點(diǎn)突出,應(yīng)用了80/20原則，抓住手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作及環(huán)境衛(wèi)生三個主要問題，集中精力解決主要問題，提高效率，效果顯著。在對策擬定及實(shí)施過程中采用5W2H工作法，對問題進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行決策。品管圈是一個行之有效、易持續(xù)開展提升醫(yī)療品質(zhì)與患者安全的質(zhì)量改善活動[1]，能有效降低神經(jīng)外科的醫(yī)院感染發(fā)病率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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ClinicaleffectofapplicationofPDCAonreducingtheincidenceofhealthcare-associatedinfectionindepartmentofneurosurgery

CAOLan-fang,YINYong,DAICheng-guo,SHIXiao-yuan,ZOUNan-xi,WUJian
(TheSecondPeople’sHospitalofYunnan,Kunming650021,China)

ObjectiveTo study the effect of application of plan-do-check-act (PDCA) on reducing the incidence of healthcare-associated infection(HAI) in department of neurosurgery.MethodsQuality control circle activity group was established, programme of activities was formulated, four stages and ten steps of PDCA were adopted, incidences of HAI in department of neurosurgery before (September-November 2015) and after (May-July 2016) the implementation of PDCA were observed, causes were analyzed based on implementation of hand hygiene, aseptic technique manipulation, and environmental sanitation, countermeasures were found out, and continuous quality improvement was performed for 6 months.ResultsComparison between before and after implementation of PDCA was conducted, incidence of HAI in department of nerosurgery decreased from 10.9% to 5.8%, difference was significant(P<0.05), control rate was 100%, incidence of HAI dropped by 46.8%; hand hygiene implementation rate increased from 27.2% to 76.9%, aseptic technique implementation rate increased from 76.0% to 96.9%, environmental sanitation increased from 51.0% to 90.0%, differences before and after implementation were all statistically significant(allP<0.001).ConclusionQuality control circle activities implemented jointly by multiple departments can reduce the incidence of HAI in department of neurosurgery, rules can be observed, measures can be further improved, it is worthy of clinical application.

quality control circle; PDCA; healthcare-associated infection; incidence of healthcare-associated infection; multiple departments; management

R197.323

A

1671-9638(2017)11-1012-05

(本文編輯：文細(xì)毛)