周喜桃, 肖鵬程, 曾莉怡, 龍云鑄, 呂 霞, 肖飛躍

(株洲市中心醫(yī)院, 湖南 株洲 412007)

2016-11-20

周喜桃(1972-)，女(漢族)，湖南省株洲市人，副主任技師，主要從事醫(yī)學(xué)檢驗微生物學(xué)、臨床醫(yī)院感染監(jiān)測研究。

周喜桃 E-mail:2976987852@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.018

·論著·

手足口病住院患兒的病原學(xué)和臨床特征

周喜桃, 肖鵬程, 曾莉怡, 龍云鑄, 呂 霞, 肖飛躍

(株洲市中心醫(yī)院, 湖南 株洲 412007)

目的了解手足口病(HFMD)病原體分布情況及流行趨勢，為HFMD的防治提供依據(jù)。方法調(diào)查2015年1—12月某院確診的HFMD住院患兒，采用實時熒光PCR法對HFMD病例標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒(EV)通用型、腸道病毒71(EV71)型和柯薩奇A16(CoxA16)型核酸檢測。分析不同月份、性別、年齡組、感染類型患兒EV陽性檢出率及各型別分布情況。結(jié)果2015年共采集837例HFMD患兒咽拭子標(biāo)本，其中EV陽性標(biāo)本380份，陽性率為45.40%。病毒分型結(jié)果顯示：EV71陽性標(biāo)本110例(28.95%)；CoxA16陽性標(biāo)本7例(1.84%)；EV71+ CoxA16陽性標(biāo)本6例(1.58%)；其他EV陽性標(biāo)本257例(67.63%)。該病從4月份開始進(jìn)入高發(fā)期，5～6月達(dá)到最高峰， 7～12月持續(xù)高發(fā)。不同月份患兒EV陽性檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)病年齡主要集中在3歲以下兒童。不同年齡組患兒EV陽性檢出率、EV各型別構(gòu)成比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。 重癥HFMD病例的EV陽性檢出率為65.34%，高于普通病例的27.06%(P<0.001)。EV71型感染患兒中重癥病例比率為90.00%；由其他EV感染所致的患兒中重癥病例比率為60.70%；EV71+CoxA16雙重感染的患兒全部為重癥病例。不同感染類型患兒EV各型別構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論2015年該院收治的HFMD住院患兒的EV感染型別主要以非EV71、非CoxA16的其他EV為主，對高發(fā)季節(jié)、3歲以下的高發(fā)人群及重癥病例應(yīng)高度關(guān)注，做好預(yù)防和治療工作。

手足口病; 熒光PCR; 腸道病毒

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1069-1073]

手足口病(hand-foot-and-mouth disease, HFMD)是由腸道病毒(EV)引起的一種兒童常見傳染病，常引起發(fā)熱和手、足、口腔以及臀部等部位的皮疹或皰疹。少數(shù)患者出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性遲緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個別重癥患兒病情發(fā)展快，可導(dǎo)致死亡[1]。2008年5月，HFMD被正式納入《中華人民共和國法定傳染病防治法》丙類傳染病。該病的傳染性強(qiáng)，傳播速度快，傳播途徑多，可在短時間內(nèi)造成大范圍流行。因此，及時掌握HFMD的病原體及流行特征對于控制其傳播、阻止病情惡化以及減少危重病例有積極作用。本研究對HFMD患兒進(jìn)行病原學(xué)檢測和流行病學(xué)分析，進(jìn)而為臨床的診治和防控提供依據(jù)和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年1—12月湖南省株洲市中心醫(yī)院確診的HFMD住院患兒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)遵照我國衛(wèi)生部發(fā)布的《手足口病診療指南》(2013年版)和第七版《諸福棠實用兒科學(xué)》。重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循功能障礙等表現(xiàn)，實驗室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常[2]。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本的采集 標(biāo)本采集過程中堅持無菌操作原則，采集的標(biāo)本均為咽拭子標(biāo)本，在患者入院后72 h內(nèi)采集，用專用棉簽適度拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，采集后迅速將棉簽放于盛有3 mL生理鹽水的專用采樣管中，蓋緊管蓋密封，2 h內(nèi)送檢。

1.3.2 標(biāo)本的處理和檢測 標(biāo)本檢測采用熒光PCR法，試劑采用獲國家注冊證江蘇默樂生物科技有限公司生產(chǎn)的EV71、柯薩奇病毒A16型(CoxA16)和通用型腸道病毒核酸檢測試劑盒(PCR-熒光法)，試驗過程中嚴(yán)格按照試劑盒說明書的要求進(jìn)行檢測、分型，檢測儀器為ABI 7500實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)擴(kuò)增儀(美國ABI公司)。

1.3.3 結(jié)果的判斷 按照說明書，在每一批次標(biāo)本檢測中，陰性質(zhì)控品Ct值應(yīng)為陰性；強(qiáng)陽性質(zhì)控品的EV、CoxA16和EV71三種熒光的Ct值均位于16～23之間；弱陽性質(zhì)控品的EV、CoxA16和EV71三種熒光的Ct值均位于28～35之間。且三個質(zhì)控品需在試驗中同時滿足以上條件，才表明此次試驗有效，方可進(jìn)行各標(biāo)本檢測結(jié)果的判斷。結(jié)果判斷：檢測Ct值≤35，檢測結(jié)果為陽性，Ct值>38為陰性，35～38之間為可疑陽性標(biāo)本。對可疑的陽性標(biāo)本濃縮純化處理(可能會增加檢測靈敏度，未經(jīng)過驗證)后進(jìn)行二次檢驗，二次檢驗Ct值仍≤38，則判定為陽性標(biāo)本，否則為陰性標(biāo)本。試驗結(jié)果解釋：EV通用型和EV71型試劑盒檢測陽性標(biāo)本診斷為EV71陽性；EV通用型和CoxA16型試劑盒檢測陽性標(biāo)本診斷為CoxA16陽性；EV通用型陽性，而EV71 和CoxA16型均陰性的標(biāo)本診斷為非EV71非CoxA16腸道病毒陽性；EV通用型、EV71和CoxA16型均陽性的標(biāo)本診斷為雙重感染(EV71+/CoxA16+)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體檢出情況 2015年共采集837例HFMD患兒咽拭子標(biāo)本，380例檢出EV陽性，陽性率為45.40%。其中檢出EV71型110例，占EV陽性標(biāo)本的28.95%(110/380)；CoxA16型較少，共7例，僅為EV陽性標(biāo)本的1.84%(7/380)；檢出其他EV陽性的患兒共257例，占EV陽性標(biāo)本的67.63%(257/380)；其次還有6例雙重感染患兒，占EV陽性標(biāo)本的1.58%(6/380)。2015年4月份HFMD病例開始增多(37例)，進(jìn)入高發(fā)期，5—6月份為全年發(fā)病高峰期(共374例)，7月份開始下降(78例)，但7—12月份仍處于高發(fā)狀態(tài)，1—3月份為該病的低發(fā)期。EV71型感染主要在4—8月份(共95例)，低發(fā)時段主要檢出為其他型別EV。不同月份患兒EV陽性檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.927，P=0.002)。見表1。

表1 不同月份患兒EV檢出陽性情況及各型別構(gòu)成[例(%)]

2.2 不同性別患兒EV型別分布 住院的837例HFMD病例中，男性患兒509例，女性患兒328例，男女比例為1.55∶1(509/328)。其中EV檢出陽性的380例病例中，男女患兒比例為1.59∶1。不同性別患兒EV陽性檢出率、EV各型別構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同性別患兒EV檢出陽性情況及各型別構(gòu)成[例(%)]

2.3 不同年齡組患兒EV型別分布 在837例HFMD病例中，年齡為0～8歲。其中<3歲患兒共609例，占72.76%；3～5歲患兒178例，占21.27%；≥5歲患兒共50例，占總?cè)藬?shù)的5.97%。其中EV檢出陽性的380例病例中，<3歲患兒共292例(76.84%)，3～5歲患兒72例(18.95%)，≥5歲患兒16例(4.21%)。不同年齡組患兒EV陽性檢出率、EV各型別構(gòu)成比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為6.976、18.489，均P<0.05)。見表3。

表3 不同年齡組患兒EV檢出陽性情況及各型別構(gòu)成[例(%)]

2.4 不同病例類型患兒EV型別分布 837例HFMD住院患兒中，重癥病例401例，占47.91%，普通病例436例，占52.09%。重癥HFMD病例中EV陽性檢出率為65.34%，高于普通病例的27.06%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=123.432，P<0.001)。由EV71型腸道病毒感染所致的HFMD患兒中重癥病例比率為90.00%(99/110)；由其他EV感染所致的患兒中重癥病例比率為60.70%(156/257)；由 EV71+CoxA16雙重感染的患兒全部為重癥病例。不同感染類型患兒EV各型別構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=43.407，P<0.001)。見表4。

表4重癥病例與普通病例患兒EV檢出陽性情況及各型別構(gòu)成[例(%)]

Table4Positive detection result and constituent of types of EV in children with severe and common HFMD (No. of cases[%])

病例類型送檢例數(shù)EV(+)分型EV71CoxA16EV71+CoxA16其他EV重癥病例401262(65．34)99(37．79)1(0．38)6(2．29)156(59．54)普通病例436118(27．06)11(9．32)6(5．08)0(0．00)101(85．59)合計837380(45．40)110(28．95)7(1．84)6(1．58)257(67．63)

3 討論

引起HFMD的EV有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及EV71型均為HFMD較為常見的病原體，其中以CoxA16和EV71最為常見。各個地區(qū)每年引起HFMD的病原體優(yōu)勢病毒型別一直都在發(fā)生變化，而且不同型別在不同時期存在著交替和循環(huán)，因此,HFMD病原學(xué)的監(jiān)測中對腸道病毒的分型鑒定尤為重要，以便更全面地了解優(yōu)勢型別的變化和病原譜的構(gòu)成。雖然目前EV71和CoxA16已被廣泛認(rèn)同是導(dǎo)致HFMD的最主要兩種病原體，但近年來由非EV71、非CoxA16的其他EV所致感染明顯上升，已具有超過EV71和CoxA16的趨勢[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，該院2015年非EV71、非CoxA16的其他EV感染率最高，已明顯超過EV71和CoxA16的感染，與相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]報道一致；其次為EV71型，CoxA16比較少見，還存在EV71和CoxA16混合感染情況。株洲地區(qū)由非EV71、非CoxA16的其他EV感染引起的HFMD應(yīng)引起足夠的重視，該院應(yīng)加強(qiáng)對EV71和CoxA16外的其他EV型別進(jìn)行進(jìn)一步鑒定，為HFMD的預(yù)防和治療提供更有效的依據(jù)，以便更加有效地控制HFMD的暴發(fā)流行。

HFMD多見于5歲以下兒童。從年齡分布上分析，主要集中于0～5歲年齡組(94.03%)，占EV陽性檢出率為95.79%。其中0～3歲患兒最多，占到76.84%，這與相關(guān)報道一致[7-9]。主要原因可能為該年齡段幼兒自身免疫力尚差，對EV感染抵抗力低，且兒童間接觸易引起交叉感染所致。<5歲患兒中，非EV71、非CoxA16其他EV感染所占比例高于EV71和CoxA16；5歲以上兒童未見CoxA16和EV71+CoxA16 雙重感染。從患兒性別與病例分析，男女比例為1.55:1，但不同性別患兒EV陽性檢出率、EV各型別構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果不一致[10-11]。

從時間分布來看，HFMD全年均有發(fā)病，好發(fā)于夏秋季節(jié)。從4月份開始逐漸增加，5～6月份達(dá)到全年發(fā)病高峰，而后有所下降。至12月份處于持續(xù)平緩高發(fā)期，表明HFMD的發(fā)病雖有季節(jié)性變化，但高發(fā)時段長，這與相關(guān)報道存在差異[12]。這可能與2015年湖南株洲地區(qū)的天氣有關(guān)：1～3月是此地區(qū)氣溫最低時段，隨著氣溫升高、空氣潮濕，易引起HFMD的流行；秋冬季節(jié)氣候一直溫暖，有利于EV的生長繁殖和傳播。非EV71、非CoxA16其他EV感染全年均存在，EV71型感染主要為4～7月。

眾多研究表明，EV的類型決定了疾病嚴(yán)重程度。EV71較其他病毒更易導(dǎo)致重癥甚至死亡病例[13]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，引起重癥病例主要為EV陽性的病例，占65.34%。其中90%的EV71型感染可致重癥；EV71+CoxA16混合感染雖然不多，但均致重癥；非EV71、非CoxA16其他EV感染也不可忽視，大約三分之二可致重癥。此結(jié)果提示，雖然EV71仍然是重癥病例感染的主要病原體，但非EV71、非CoxA16的其他EV感染所致重癥病例已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過EV71的感染，且導(dǎo)致重癥病例的比例偏高，EV71和其他EV混合感染后致病性更強(qiáng)，這與本地區(qū)前幾年的相關(guān)報道存在明顯變化[14]。有關(guān)文獻(xiàn)[15-17]表明，EV71和CoxA16感染病例由于特征性臨床癥狀易被確診為HFMD，而其他型別的EV感染病例由于臨床表現(xiàn)不典型，例如皰疹或皮疹的位置、形態(tài)和大小等，一般在發(fā)病初期難以確診，但是HFMD的病情發(fā)展往往迅速，極易惡化，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。HFMD病原體種類多，且常輪流交替流行，流行態(tài)勢較為復(fù)雜。由非EV71、非CoxA16的其他EV成為HFMD的主要病原體在各地越來越常見，由于其所致患兒的臨床表現(xiàn)不典型、重癥病例日漸增多，因此，在HFMD病原學(xué)監(jiān)測上應(yīng)注重病原譜的變化，在關(guān)注EV71和CoxA16感染的同時應(yīng)加強(qiáng)對非EV71、非CoxA16的其他EV的監(jiān)測和研究，警惕未來其他型別EV導(dǎo)致HFMD暴發(fā)可能。

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Pathogenicandclinicalcharacteristicsofhospitalizedchildrenwithhand-foot-and-mouthdisease

ZHOUXi-tao,XIAOPeng-cheng,ZENGLi-yi,LONGYun-zhu,LVXia,XIAOFei-yue
(ZhuzhouCentralHospital,Zhuzhou412007,China)

ObjectiveTo understand the pathogenic distribution and epidemiological trend of hand-foot-and-mouth disease (HFMD), and provide evidence for the prevention and control of HFMD.MethodsChildren who were diagnosed with HFMD in a hospital between January and December 2015 were investigated, real-time fluorescence PCR was used to detect enterovirus universal type EV, enterovirus 71 (EV71), and Coxsackievirus A16 (CoxA16) in specimens from children with HFMD. Positive rates and distribution of various types of EV among children of different months, genders, age groups, and infection types were analyzed.ResultsA total of 837 throat swab specimens from HFMD children were collected in 2015, 380 (45.40%) of which were EV positive specimens. Virus typing showed that 110 (28.95%), 7 (1.84%), 6(1.58%), and 257(67.63%) were positive specimens for EV71, CoxA16, EV71+CoxA16, and other types of EV. HFMD had a high prevalence since April, reached a peak in May-June, and remained high incidence in July-December. Positive rates of EV in children of different months were statistically different (P<0.05). The age of onset was mainly in children under 3 years. Positive rates of EV and constitute ratios of different types of EV in children of different age groups were all statistically different (allP<0.05). The positive rate of EV in severe HFMD cases was higher than common cases (65.34% vs 27.06%,P<0.001). The proportion of severe cases in children with EV71 infection and other types of EV infection were 90.00% and 60.70% respectively; children with EV71+CoxA16 double infection were all severe cases. Constitute of EV types in children with different infection types was statistically different(P<0.001).ConclusionIn 2015, EV infection in hospitalized children with HFMD in this hospital was mainly caused by other types of EV (non-EV71 and non-CoxA16), the high prevalence season, high-risk population under 3 years of age, and severe cases should be paid high attention, prevention and treatment should be performed well.

hand-foot-and-mouth disease; fluorescence PCR; enterovirus

R512.5

A

1671-9638(2017)11-1069-05

(本文編輯：陳玉華)