徐 珍, 鄧 瓊, 章 琦, 曹先偉, 唐素琴, 饒思友, 余 奇, 周 蕓

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江西 南昌 330006)

2016-11-20

江西省教育廳青年基金項(xiàng)目(GJJ150124)

徐珍(1982-)，女(漢族)，江西省豐城市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

徐珍 E-mail:1322804147@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.012

·論著·

門(mén)診血液透析患者血管通路感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

徐 珍, 鄧 瓊, 章 琦, 曹先偉, 唐素琴, 饒思友, 余 奇, 周 蕓

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江西 南昌 330006)

目的了解門(mén)診血液透析患者血管通路感染發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素。方法采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及規(guī)范制定監(jiān)測(cè)方法，對(duì)某院2014年6月1日—2016年5月31日所有門(mén)診血液透析患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。結(jié)果2014年6月1日—2016年5月31日共有門(mén)診血液透析患者584例，血管通路總次數(shù)為64 203例次，發(fā)生感染79例，85例次，血管通路感染例次發(fā)病率為1.32‰。其中血管穿刺部位感染36例(42.35%)，血管通路相關(guān)血流感染49例(57.65%)。不同血管通路類型患者中人工血管患者的血管通路感染發(fā)病率最高(19.67‰)，其次為非隧道式中心靜脈置管患者(4.91‰)、隧道式中心靜脈置管患者(0.73‰)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者(0.09‰)。年齡>60歲、透析時(shí)間>1年、伴有糖尿病、高血壓是門(mén)診血液透析患者發(fā)生血管通路感染的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。 49例血管通路相關(guān)血流感染患者送檢的血標(biāo)本中共分離病原菌39株。革蘭陽(yáng)性球菌36株(92.31%)，主要為金黃色葡萄球菌(30株，其中6株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)；革蘭陰性桿菌3株(7.69%)。結(jié)論加強(qiáng)前瞻性目標(biāo)監(jiān)測(cè)，可以更好地了解門(mén)診血液透析患者血管通路感染的現(xiàn)狀、特征及其危險(xiǎn)因素，有利于采取針對(duì)性的預(yù)防控制措施，從而減少門(mén)診血液透析患者血管通路感染的發(fā)生。

門(mén)診; 血液透析; 血管通路感染; 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1044-1047]

感染屬于血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致血液透析患者病死率上升的重要原因之一，而血管通路感染是其主要的感染部位[1-2]。為了解門(mén)診血液透析患者血管通路感染的現(xiàn)狀、特征及其危險(xiǎn)因素，探討有效的預(yù)防及控制措施，本文對(duì)門(mén)診血液透析患者開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將2014年6月1日—2016年5月31日的監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 某院血液透析中心2014年6月1日—2016年5月31日所有門(mén)診血液透析患者。

1.2 研究方法 采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法，參照美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心/國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)(CDC/NHSN)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)中門(mén)診血液透析患者血液透析事件的監(jiān)測(cè)方法，依據(jù)衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》中“成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)”的“器械相關(guān)感染發(fā)病率”的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)所有維持血液透析的門(mén)診患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。利用醫(yī)院血液透析管理信息系統(tǒng)記錄所有門(mén)診血液透析患者姓名、年齡、性別、透析年限、基礎(chǔ)疾病等資料。每日填寫(xiě)“門(mén)診血液透析患者日志”，記錄不同血管通路類型的人次數(shù)。對(duì)發(fā)生血管通路感染的患者填寫(xiě)《門(mén)診血液透析患者血管通路感染調(diào)查表》，收集內(nèi)容包括血管通路類型、置管日期、感染癥狀(如導(dǎo)管口有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物，發(fā)熱、寒戰(zhàn)等)、導(dǎo)管血和外周血培養(yǎng)結(jié)果等。

1.3 相關(guān)定義

1.3.1 門(mén)診血液透析患者 指所有在血液透析室進(jìn)行維持性血液透析的門(mén)診患者，包括短期血液透析患者(如因假期、急診、短期轉(zhuǎn)床等原因維持血液透析<30 d或<13次的患者)，但不包括在病房住院的患者。

1.3.2 血管穿刺部位感染 指血管穿刺部位出現(xiàn)膿液、或超過(guò)預(yù)期的發(fā)紅、或腫脹，但未發(fā)生血流感染。

1.3.3 血管通路相關(guān)血流感染 指與血管通路部位有關(guān)或來(lái)源不明的血流感染。

1.3.4 血管通路感染 血管通路感染包括血管穿刺部位感染和血管通路相關(guān)血流感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2014年6月1日—2016年5月31日共有門(mén)診血液透析患者584例。男性373例，女性211例；年齡16～88歲，平均年齡50.5歲；透析時(shí)間≤1年者483例，>1年者101例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例，高血壓232例，心功能不全35例；血管通路類型：人工血管通路305例次、非隧道式中心靜脈置管14 861例次、隧道式中心靜脈置管2 753例次、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺46 284例次。

2.2 血管通路感染發(fā)病率 584例門(mén)診血液透析患者血管通路總次數(shù)為64 203例次，發(fā)生感染79例，85例次，血管通路感染例次發(fā)病率為1.32‰。其中血管穿刺部位感染36例(占42.35%)，血管通路相關(guān)血流感染49例(占57.65%)。不同血管通路類型患者血管通路感染發(fā)病情況見(jiàn)表1。

表1不同血管通路類型門(mén)診血液透析患者血管通路感染發(fā)病情況

Table1Occurrence status of VAI in hemodialysis outpatients with different types of vascular access

血管通路類型透析例次數(shù)感染例次數(shù)血管通路感染發(fā)病率(‰)非隧道式中心靜脈置管14861734．91隧道式中心靜脈置管275320．73動(dòng)靜脈內(nèi)瘺4628440．09人工血管305619．67合計(jì)64203851．32

2.3 危險(xiǎn)因素分析 584例患者中共有79例患者發(fā)生血管通路感染。單因素分析結(jié)果顯示：年齡>60歲、透析時(shí)間>1年、伴有糖尿病、高血壓是門(mén)診血液透析患者發(fā)生血管通路感染的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 門(mén)診血液透析患者血管通路感染危險(xiǎn)因素分析

2.4 血管通路相關(guān)血流感染病原菌分布 49例血管通路相關(guān)血流感染患者送檢的血標(biāo)本中共分離出病原菌39株。革蘭陽(yáng)性球菌36株(占92.31%)，以金黃色葡萄球菌為主(30株)，其中6株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)；革蘭陰性桿菌3株(占7.69%)。見(jiàn)表3。

表3門(mén)診血液透析患者血管通路相關(guān)血流感染病原菌分布

Table3Distribution of pathogens causing vascular access-related bloodstream infection in hemodialysis outpatients

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陽(yáng)性球菌3692．31 金黃色葡萄球菌3076．93 表皮葡萄球菌410．26 溶血葡萄球菌12．56 頭狀葡萄球菌12．56革蘭陰性桿菌37．69 陰溝腸桿菌25．13 肺炎克雷伯菌12．56合計(jì)39100．00

3 討論

血管通路的建立是血液透析成功的基礎(chǔ)。門(mén)診血液透析患者的血管通路類型主要有非隧道式中心靜脈置管、隧道式中心靜脈置管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管，在長(zhǎng)期血液透析治療過(guò)程中根據(jù)病情及血管情況，大多患者會(huì)使用多種血管通路類型。國(guó)內(nèi)血液透析血管通路感染的監(jiān)測(cè)主要參照導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，且主要針對(duì)住院患者。2014年由四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理科發(fā)起的門(mén)診血液透析患者監(jiān)測(cè)，參照美國(guó)CDC/NHSN的監(jiān)測(cè)方法，將血液透析血管通路感染及感染相關(guān)的事件整合為血液透析事件。血液透析事件發(fā)生率按百分比計(jì)算，即血液透析事件發(fā)生率=(血液透析事件總數(shù)/患者總數(shù)·月)×100%，如果患者的血管通路超過(guò)一種，只統(tǒng)計(jì)感染危險(xiǎn)因素最高的通路。而NHSN則按照患者總數(shù)·月計(jì)算[3-4]。本研究參照2009年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》中“成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)”的“器械相關(guān)感染發(fā)病率”的監(jiān)測(cè)方法，門(mén)診血液透析患者血管通路感染發(fā)病率采用千分比計(jì)算，即血管通路(類型)感染發(fā)病率=血管通路感染例次數(shù)/患者血管通路(類型)總次數(shù)×1 000‰。血管通路感染發(fā)病率計(jì)算方法的不同，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果存在差異。本次研究結(jié)果，血管通路類型中人工血管感染發(fā)病率最高，為19.67‰，其次為非隧道式中心靜脈置管(4.91‰)、隧道式中心靜脈置管(0.73‰)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(0.09‰)。美國(guó)透析監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)(Dialysis Surveillance Network, DSN)收集的1999—2001年門(mén)診血液透析監(jiān)測(cè)資料顯示血管通路類型中人工血管感染發(fā)病率最高，其次為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、非隧道式中心靜脈置管、隧道式中心靜脈置管[5]。Badawy等[6]2012年監(jiān)測(cè)門(mén)診血液透析中心結(jié)果顯示，隧道式中心靜脈置管和非隧道式中心靜脈置管較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人工血管更容易發(fā)生血管通路感染。國(guó)內(nèi)張慧等[7]報(bào)道，非隧道式中心靜脈置管感染發(fā)病率最高，為18.3%，其次為隧道式中心靜脈置管(9.8%)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(6.6%)、人工血管(0)。

研究結(jié)果顯示，年齡>60歲、血液透析時(shí)間>1年、糖尿病、高血壓是門(mén)診血液透析患者血管通路感染的危險(xiǎn)因素。與相關(guān)報(bào)道[8-10]結(jié)果一致。高齡患者容易發(fā)生血管通路感染可能與患者本身免疫功能下降有關(guān)。透析時(shí)間較長(zhǎng)，破壞了患者機(jī)體防御屏障，從而增加感染機(jī)會(huì)。伴有糖尿病、高血壓基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致患者自身抵抗力的下降，特別是糖尿病的患者，組織細(xì)胞內(nèi)糖分較高會(huì)更利于病原菌的培養(yǎng)，因此容易發(fā)生感染。

本次研究結(jié)果，門(mén)診血液透析患者血管通路相關(guān)血流感染的致病菌主要為革蘭陽(yáng)性球菌，占92.31%，其中以金黃色葡萄球菌為主，占76.93%。與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道基本一致。主要原因?yàn)轶w表定植菌沿著置管口表面向體內(nèi)遷移時(shí)大量繁殖所形成。值得重視的是，近年來(lái)MRSA感染增速很快，本次研究發(fā)現(xiàn)，30株金黃色葡萄球菌中有6株為MRSA，需引起高度重視。

加強(qiáng)前瞻性目標(biāo)監(jiān)測(cè)，可以更好地了解門(mén)診血液透析患者血管通路感染的現(xiàn)狀、特征及其危險(xiǎn)因素，有利于采取針對(duì)性的預(yù)防控制措施，從而減少門(mén)診血液透析患者血管通路感染的發(fā)生。

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Targetedsurveillanceofvascularaccessinfectioninhemodialysisoutpatients

XUZhen,DENGQiong,ZHANGQi,CAOXian-wei,TANGSu-qin,RAOSi-you,YUQi,ZHOUYun
(TheFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nangchang330006,China)

ObjectiveTo investigate the occurrence and risk factors of vascular access infection(VAI) in hemodialysis outpatients.MethodsProspective surveillance method, monitoring methods was formulated and adopted by referring to the relevant guidelines and regulations at home and abroad, targeted surveillance was performed among all outpatients receiving hemodialysis in a hospital from June 1, 2014 to May 31, 2016.ResultsA total of 584 outpatients

hemodialysis from June 1, 2014 to May 31, 2016, with 64 203 times of vascular access, 79 patients developed 85 cases of infection, case incidence of VAI was 1.32‰. 36 cases(42.35%) were infection at vascular puncture sites, 49 (57.65%) were vascular access-related bloodstream infection. Among patients with different types of vascular access, incidence of VAI was the highest among patients with artificial vascular graft(19.67‰)，followed by those with non-tunneled central venous catheter(4.91‰), with tunneled central venous catheter(0.73‰), and with arteriovenous fistula(0.09‰). Age>60 years, hemodialysis time>1 year, diabetes, and hypertension were risk factors for VAI in outpatients with hemodialysis(allP<0.05). 39 strains of pathogens were isolated from 49 patients with vascular access-related bloodstream infection, including 36 (92.31%) gram-positive bacteria, mainlyStaphylococcusaureus(n=30, 6 of which were methicillin-resistantStaphylococcusaureus); 3(7.69%) gram-negative bacteria.ConclusionStrengthening prospective targeted surveillance can better understand the status, characteristics, and risk factors of VAI in hemodialysis outpatients, it is conducive to taking targeted prevention and control measures, thus reduce the incidence of VAI in hemodialysis outpatients.

outpatient department; hemodialysis; vascular access infection; targeted surveillance

R181.3+2

A

1671-9638(2017)11-1044-04

(本文編輯：陳玉華)