潘太健+嚴文英+朱瑩+王欣國+黃昌福+張煜

[摘要]目的 探討項目驅(qū)動教學法對高職護生評判性思維和臨床決策能力的影響。方法 選取本校2013級6年制65名高職大四護生作為研究對象，隨機分組，1班32名為實驗組，采用項目驅(qū)動教學法結(jié)合傳統(tǒng)教學法，2班33名為對照組，采用傳統(tǒng)教學法。比較兩組護生的外科護理學期中成績和期末成績，評判性思維和臨床決策能力的差異，分析評判性思維和臨床決策能力的相關性。結(jié)果 實驗組護生期中考試成績[（82.93±7.90）分]與對照組[（81.15±7.84）分]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組護生期末考試成績[（80.62±6.05）分]高于對照組[（72.73±6.21）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組護生評判性思維能力總分[（259±31.9）分]高于對照組[（237±7.8）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組護生在自信心和求知欲方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。臨床決策能力總得分普遍偏低，整體總分為[（77.49±8.7）分]，兩組護生的確定目標和決策總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余四個子項目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。臨床決策能力中的確定目標與評判性思維中的5個子項目和評判總分成正相關（P<0.05），實施決策與系統(tǒng)化成正相關（P<0.01），臨床決策能力總分與系統(tǒng)化成正相關（P<0.01）。結(jié)論 高職護生在進入臨床前評判性思維能力處于中等水平，臨床決策能力接近護理實習本科生和規(guī)范化培訓護士，項目驅(qū)動教學法的實施有助于提升護生的評判性思維和臨床決策能力，需要進一步加強培養(yǎng)方法的研究以提升護生自信心、求知欲、發(fā)現(xiàn)問題、決斷方案、實施決策和評價反饋的能力，從而提高護生進入臨床前的綜合能力。

[關鍵詞]項目驅(qū)動教學法；高職護生；評判性思維；臨床決策能力

[中圖分類號] R642.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（c）-0117-04

[Abstract]Objective To explore the influence of project-driven teaching method on critical thinking and clinical decision-making ability in higher vocational colleges.Methods Altogether 65 of nursing students in 6-year 2013-Grade senior nursing students of the higher vocational college were selected as the objects of this research and randomly divided into two class： 32 cases in Class 1 were taken as experiment group and taught by using the combination of project-driven teaching method and traditional teaching method，while 33 cases in Class 2 were taken as control group and taught by using traditional teaching methods.Mid-term exam results and final exam results of surgical nursing as well as the difference of critical thinking and clinical decision-making ability were compared between two groups，and the correlation between critical thinking and clinical decision-making ability was analyzed.Results The average mid-term exam results of experiment group [（82.93±7.90） scores] were compared with the control group [（81.15±7.84） scores]，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.The final exam results of experiment group [（80.62±6.05） scores] were compared with the control group [（72.73±6.21） scores]，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The total scores of critical thinking ability of experiment group [（259±31.9） scores] was higher than control group [（237±7.8） scores]，the difference was statistically significant （P<0.05）；the nursing students of two groups were compared in self-confidence and appetite for knowledge，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.The total scores of clinical decision-making ability of two groups were generally low and the overall score was [（77.49±8.7） scores]，statistically significant differences were only seen between two groups in goals determination and the total score of decision-making （P<0.05），there was no statistically significant difference in the other four sub-projects （P>0.05）.The determining goals of clinical decision-making ability was positively correlated with 5 sub-projects and the total scores of critical thinking ability （P<0.05），decision implementation was positively correlated with systematization （P<0.01），the systematization was positively correlated with the total score of clinical decision-making ability （P<0.01）.Conclusion The critical thinking ability of higher vocational nursing students before learning clinical classes is in the middle level and their clinical decision-making ability is close to undergraduate nursing interns and standardized training nurses.The implementation of the project-driven teaching method is helpful to improve nursing students′ critical thinking and clinical decision-making ability.The study on cultivation methods needs to be further strengthened to enhance nursing students′ self-confidence，appetite for knowledge and the ability in finding problems，making decisions，implementing decisions and evaluation feedback so as to improve the comprehensive ability of nursing students pre-clinically.endprint

[Key words]Project-driven teaching method；Higher vocational nursing students；Critical thinking；Clinical decision-making ability

護士的評判性思維要求護士能主動、全面地分析事物各方面的因素，在分析過程中不斷反思，達到一種正確的理解或者做出正確的決定，關于護理決策有目的、有意義的自我調(diào)控的判斷過程和反思推理過程；作為一種思考、反思過程，貫穿于所有活動，更是獲取其他能力的關鍵[1-2]。護理臨床決策能力是指護士在臨床實踐過程中，運用評判性思維等思維方法，對面臨的現(xiàn)象、情境或問題，根據(jù)一定的目標或標準，擬定若干個可供選擇的方案，從中做出決斷并付諸實施的思維和行為過程[3-5]。近年來，隨著整體護理理念的提出和高校教改要求的出現(xiàn)，這兩項能力作為護士工作的核心能力，也被臨床研究者和護理教育者列入了相關研究內(nèi)容，在我國，這兩方面的研究起步較晚，主要針對臨床工作的護士和本科實習護生進行了研究，也有學者對兩項能力的相關性進行了研究[6]，護生或者護士經(jīng)過一系列的培訓和教學方法干預，這兩項能力皆有不同程度的提升?！绊椖框?qū)動”教學法指按照工作任務的相關性進行課程設置，并以工作任務為中心選擇和組織內(nèi)容的教學。工作任務需要根據(jù)工作崗位的實際情況進行選取或設計。①任務引領：以工作任務為中心引領知識、技能和態(tài)度，讓學生在完成工作任務的過程中學習相關理論知識，發(fā)展學生的綜合職業(yè)能力。②項目驅(qū)動：教學中主張把關注的焦點放在通過完成工作任務所獲得的產(chǎn)品，以激發(fā)學生的成就動機。以“解剖麻雀”的方式，通過完成典型產(chǎn)品或服務，來獲得某工作任務所需要的綜合職業(yè)能力。饒靜云等[7]研究表明“任務引領，項目驅(qū)動”教學法能激發(fā)護生主動學習的興趣、提高護生的護患溝通技巧、培養(yǎng)護生團隊合作精神、綜合能力及提高教學效果。陶曉燕等[8]研究發(fā)現(xiàn)“任務引領，項目驅(qū)動”教學法能夠提高護生的實習效果。常金蘭等[9]研究發(fā)現(xiàn)將“案例項目+課堂理論”、“情景模擬訓練+技能操作”、“臨床情景體驗”的教、學、做相結(jié)合的教學方法應用于高職護理專業(yè)的學生中，結(jié)果表明，“項目驅(qū)動”教學法能夠有效提高高職護生獲取知識能力和創(chuàng)新能力。本研究選取65名高職大四的護生為研究對象，對高職護生實施“項目驅(qū)動”教學法干預，探討該方法對高職護生評判性思維和臨床決策能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本校2013級6年制65名高職大四的護生為研究對象，1班32名護生為實驗組，2班33名護生為對照組，兩組護生性別均為女，上海戶籍，進校年齡19～21歲，平均年齡（20.30±1.31）歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本校醫(yī)學倫理委員會批準，同時取得參與研究者知情同意。

1.2教學方法

結(jié)合校內(nèi)專業(yè)老師、臨床一線工作者和研究者共同完成，并且經(jīng)過兩輪專家論證的任務實施和項目驅(qū)動教學法，總共包含16個案例和任務。實驗組護生采用項目驅(qū)動教學法，案例中包括了情景案例、角色扮演、任務驅(qū)動等教學方法，以學生為主體，教師為主導共同參與到教學過程中，突破單純的傳統(tǒng)講授教學法。對照組護生采用傳統(tǒng)講授教學法。

1.3觀察指標

比較兩組護生的外科護理學期中成績和期末成績、評判性思維和臨床決策能力的差異、分析評判性思維和臨床決策能力的相關性。①基礎資料調(diào)查問卷：性別、年齡、戶籍等。②許虹等[10-11]對國際評判性思維態(tài)度傾向調(diào)查表（critical thingking disoposition inventory，CTDI）進行了本土化，經(jīng)過專家評定顯示出較高的信度和效度，α系數(shù)為0.9，總CVI為0.89。包括7方面特質(zhì)：尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化、自信心、求知欲和認知度，問卷共70條目，每一特質(zhì)包括10項，總分70～420分，≥280分為正性評判性思維能力，≥350分為強表現(xiàn)，<280分為弱表現(xiàn)。③護生臨床決策能力評分，根據(jù)葉旭春等[12]自行研發(fā)編制的護理專業(yè)臨床決策問卷，問卷包括4個病例，5個臨床情境，通過模擬病例或情境測量5個維度方面的臨床決策能力，總分125分，發(fā)現(xiàn)問題能力37分，確定目標能力10分，決斷方案能力42分，實施決策能力25分，評價反饋能力11分，復本信度為0.89，內(nèi)容效度為0.94。分別在項目驅(qū)動教學法實施前、期中考試、期末考試進行3次問卷調(diào)查，集中學生填寫問卷調(diào)查，當場發(fā)放65份，當場收回，研究者便于觀察學生更好地進行答題，親自囑咐其客觀準確填寫，盡量減少偏倚，問卷回收率為100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；相關性分析采用r檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組護生外科護理學綜合成績的比較

兩組護生期中考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實驗組護生期末考試成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組護生評判性思維測評結(jié)果的比較

實驗組護生評判性思維能力總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組護生在自信心和求知欲方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組護生臨床決策能力得分概況的比較

臨床決策能力總得分普遍偏低，整體總分為（77.49±8.7）分。兩組護生在確定目標和決策總分方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余4個子項目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3～4）。

2.4高職護生評判性思維與臨床決策能力的相關性分析endprint

臨床決策能力中的確定目標與評判性思維中的5個子項目和評判總分成正相關（P<0.05），實施決策與系統(tǒng)化成正相關（P<0.01），臨床決策能力總分與系統(tǒng)化成正相關（P<0.01）（表5）。

3討論

3.1項目驅(qū)動教學法在外科護理學教學過程中的實施效果

本研究中，實驗組護生的期中和期終考試成績結(jié)果提示，在使用項目驅(qū)動教學初期還沒有顯現(xiàn)出其效果，在期末考試中，實驗組護生表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢，但總體的考試成績并不是很高，這可能和初中就進入護理專業(yè)學習有關，認知能力和理解能力較欠缺，還有可能和教師出題的難度有關，出題難度高，學生考試成績也較低，但從期終考試成績比較，一定程度上反映了項目教學法的優(yōu)勢，在今后的工作中，需要進一步加強教學法的改進，提高其教學效果。

3.2項目驅(qū)動教學法對高職護生評判性思維的影響

本研究中，實驗組和對照組護生的評判性思維能力總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組護生在自信心和求知欲方面比較，差異無統(tǒng)計學意義；兩組護生的評判性思維得分均未超過280分，說明護生不具有正向傾向性，略低于以往研究的本科生和西方學生[10-11]，這些差異可能跟認知程度、學歷水平、教育背景、種族文化等因素有關，需要進一步改進提高護生評判性思維的培養(yǎng)方法；但項目驅(qū)動教學法實施效果存在統(tǒng)計學差異，對提升護生的評判性思維具有一定的作用，在本項目的教學中主張把關注的焦點放在通過完成護士任務所獲得的成果，以激發(fā)學生的成就動機，以“解剖麻雀”的方式，通過完成典型產(chǎn)品或服務，來獲得某護士任務所需要的綜合職業(yè)能力。

3.3項目驅(qū)動教學法對高職護生臨床決策能力的影響

本研究中高職護生的臨床決策能力總得分普遍偏低，5項能力卷面加權分為（59.89±6.7）分，兩組只有在決策總分和確定目標方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其余5個子項目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究中高職護生的臨床決策能力總分低于葉旭春等[12]對浙江、江蘇、安徽、上海三省一市本科護生的調(diào)查結(jié)果為平均得分為88.94分和胡可芹等[13]對四川省4所大學本科護生的調(diào)查結(jié)果平均得分90.50分，但略高于吳英等[14]對重慶本科護生的調(diào)查結(jié)果平均得分（77.22±9.24）分，高于李智等[15-16]對規(guī)范化培訓護士調(diào)查結(jié)果平均得分（73.88±6.13）分，存在該差異可能與護生的學歷、有無進入臨床實習、有無實施項目驅(qū)動教學法和臨床實習時間的長短有關。同時，項目驅(qū)動教學法是按照工作任務的相關性進行課程設置，并以工作任務為中心選擇和組織內(nèi)容的教學。項目任務需要根據(jù)護士崗位的實際情況選取或設計，以護士任務為中心引領知識、技能和態(tài)度，讓學生在完成護士任務的過程中學習相關理論知識，發(fā)展學生的綜合職業(yè)能力。

3.4高職護生評判性思維和臨床決策能力的相關性

本研究中，臨床決策能力中的確定目標與評判性思維中的5個子項目和總分都成正相關，實施決策和系統(tǒng)化成正相關，系統(tǒng)化和臨床決策能力總分成正相關，臨床決策能力受多因素影響，結(jié)果顯示評判性思維越強，臨床決策能力越強，評判性思維和護理臨床決策是密切相關的，因此，兩者成正性相關不難理解，要想提高規(guī)范化培訓護士的臨床決策能力，教育者就必須要注重高職護生評判性思維和臨床決策能力的培養(yǎng)。

綜上所述，高職護生在進入臨床前評判性思維能力處于中等水平，臨床決策能力水平接近護理實習本科生和規(guī)范化培訓護士，項目驅(qū)動教學法的實施有助于提升護生的評判性思維和臨床決策能力，需要進一步加強培養(yǎng)方法的研究，以提升護生的自信心、求知欲、發(fā)現(xiàn)問題、決斷方案、實施決策和評價反饋的能力，從而提高護生進入臨床前的綜合能力。

[參考文獻]

[1]田琛霞，王玲，劉君穎.國內(nèi)外護理人員評判性思維能力測評工具研究進展[J].護理管理雜志，2015，15（8）：579-581.

[2]Lalani SB，Ai F，Kanj Z.Prolonged-staypatients in the PACU：a review of the literature[J].J Perianesth Nurs，2013，28（3）：151-155.

[3]李艷艷.上海市低年資護士護理臨床決策能力現(xiàn)狀及影響因素分析[D].蘇州：蘇州大學，2016.

[4]Banning M.A review of clinical decision making：models and current research[J].J Clin Nurs，2008，17（2）：187-195.

[5]Ellermann C，Kataoka-Yahiro M，Wong L.Logic models used to enhance critical thinking[J].J Nurs Educ，2006，45（6）：220.

[6]辛小林.護理學專業(yè)大學生評判性思維能力與臨床決策能力的相關性研究[D].延吉：延邊大學，2009.

[7]饒靜云，劉蓮，梁雪貞.項目驅(qū)動教學法在手術室護理綜合技能教學中的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理，2010，9（7）：62-64.

[8]陶曉燕，陳小娣，沈波.任務引領教學法在手術室護生帶教中的應用[J].護理與康復，2013，12（12）：1178-1179.

[9]常金蘭，陳雙琴，趙鳳霞.三位一體項目驅(qū)動教學在內(nèi)外科護理教學中的應用[J].護理研究，2013，27：79-81.

[10]許虹，彭美慈，汪國成，等.護理本科生評判性思維能力特征及相關因素的分析[J].中華護理雜志，2006，41（2）：155-157.

[11]Smith B N，Neighbors M.Use of the critical thinking disposition inventory in critical care orientation[J].J Cont Educ Nurs，2000，31（6）：251-256.

[12]葉旭春，姜安麗.護理專業(yè)本科生臨床決策能力測量工具的研制[J].解放軍護理雜志，2005，22（4）：12-15

[13]胡可芹，蔣曉蓮.本科護生護理臨床決策能力的調(diào)查研究[J].中國實用護理雜志，2010，26（1B）：19-21.

[14]吳英，任輝.護理本科實習生評判性思維態(tài)度傾向性與護理臨床決策能力的現(xiàn)狀及相關性[J].護理研究，2011，（1）：20-23.

[15]李智，甘秀妮.規(guī)范化培訓護士評判性思維與護理臨床決策能力的相關性研究[J].激光雜志，2011，（3）：90-91.

[16]May BA，Edell V，Butell S，et al.Critical thinking and clinical competence：a study of their relationship in BSN[J].J Nurs Educ，1999，38（3）：100-110.endprint