左斌

【摘要】 目的 嘗試分析跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死的相關(guān)因素， 提出預(yù)防、處理對策。方法 104例跟骨骨折外側(cè)手術(shù)入路術(shù)后切口軟組織缺損患者， 均行二期皮瓣修補(bǔ)治療， 將發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端腫脹、水泡形成、血管危象、皮瓣壞死的對象納入病例組， 未發(fā)生者納入對照組， 對兩組進(jìn)行因素分析。結(jié)果 104例患者， 其中7例皮瓣壞死， 感覺恢復(fù)至S2、S2+ 56例、S3+ 41例。出現(xiàn)遠(yuǎn)端腫脹13例， 水泡形成4例， 血管危象5例， 共涉及患者18例（病例組）， 其余86例患者未發(fā)生上述征象（對照組）。病例組感染創(chuàng)面、內(nèi)植物問題、術(shù)后感染、皮瓣面積≥9 cm2比重分別為94.44%、27.78%、27.78%、61.11%， 均高于對照組的12.79%、1.16%、0、18.60%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組男、合并基礎(chǔ)疾病、左足、外踝后穿支皮瓣修復(fù)、年齡≥50歲比重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死影響因素較多， 需重視內(nèi)植物合理的放置， 科學(xué)的設(shè)計(jì)皮瓣， 手術(shù)避免過度使用電刀減輕損傷， 積極防治術(shù)后感染。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折；皮瓣壞死；因素分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.052

跟骨是人體最大的跗骨， 跟骨骨折占全身骨折的1%～2%。跟骨骨折周圍軟組織結(jié)構(gòu)豐富， 并不易發(fā)生骨折， 但一旦發(fā)生骨折， 往往因高能量創(chuàng)傷所致， 傷情多較復(fù)雜， 若處理不當(dāng)， 可能引起災(zāi)難性的后果[1]。跟骨骨折的療效影響因素較多， 軟組織缺損是療效不佳的重要原因， 有報道顯示跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后切口軟組織壞死率高達(dá)24%， 臨床常聯(lián)合皮瓣移植治療[2]。但皮瓣修復(fù)治療跟骨骨折， 也可能會出現(xiàn)皮瓣壞死， 直接影響預(yù)后。本次研究嘗試分析跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死的相關(guān)因素， 提出預(yù)防、處理對策。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2017年1月醫(yī)院骨外科共收治104例跟骨骨折外側(cè)手術(shù)入路術(shù)后切口軟組織缺損患者， 其中男80例、女24例， 年齡22～63歲， 平均年齡（31.4±10.5）歲。

患者采用外側(cè)“L型”手術(shù)入路， 術(shù)后并發(fā)癥足外側(cè)皮膚軟組織缺損等需要進(jìn)行皮瓣移植。左足35例， 右足69例；Sanders分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型32例、Ⅲ型60例、Ⅳ型8例；

距上次手術(shù)時間平均（7.4±1.2）周；入院時患足創(chuàng)面新鮮、無分泌物76例， 28例伴有不同程度感染；創(chuàng)面大小3.5 cm×

1.2 cm～5.5 cm×3.0 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為跟骨骨折術(shù)后皮膚缺損；②創(chuàng)面處理后多次換藥等保守方法無法治愈， 或經(jīng)評估采用非皮瓣方法無法治愈；③臨床資料完整。

1. 2 方法 患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的血尿常規(guī)、肝腎功能、代謝指標(biāo)、乙肝五項(xiàng)以及病毒檢查、凝血功能、心功能與心電圖等基本檢查， 有合并癥， 進(jìn)行會診， 控制血糖、血壓， 達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者再進(jìn)行手術(shù)治療。跟骨X線光片， 檢查需要取得皮瓣的皮膚， 設(shè)計(jì)皮瓣。對于帶有感染的傷口、換藥， 保守治療， 分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏分析， 抗生素對癥治療1周， 32例進(jìn)行清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流（VSD）治療， 控制感染。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行皮瓣22例， 外踝后穿支皮瓣修復(fù)82例。術(shù)中采用處理硬化的創(chuàng)緣3～5 mm至正常組織， 保留鋼板， 搔刮跟骨表面污染以及感染不健康的骨質(zhì)、炎性組織， 創(chuàng)面反復(fù)沖洗。根據(jù)設(shè)計(jì)的皮瓣， 前緣切開皮膚， 皮下根據(jù)超聲探測營養(yǎng)血管， 進(jìn)入皮瓣， 游離皮瓣， 觀察血運(yùn)， 若血運(yùn)良好， 則切斷營養(yǎng)血管， 精細(xì)游離， 通過轉(zhuǎn)移或扭轉(zhuǎn)覆蓋皮損， 皮瓣供區(qū)張力下縫合， 皮瓣放置負(fù)壓引流管， 包扎， 石膏托外固定。術(shù)后禁食6 h， 吸氧， 心電監(jiān)護(hù)， 三抗治療5～7 d， 室溫25℃左右， 常規(guī)處理血管危象。將發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端腫脹、水泡形成、血管危象、皮瓣壞死的對象納入病例組， 未發(fā)生者納入對照組。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察預(yù)后情況， 并對術(shù)后皮瓣壞死相關(guān)資料進(jìn)行因素分析。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 預(yù)后情況 104例患者， 其中7例皮瓣壞死， 感覺恢復(fù)至S2、S2+ 56例、S3+ 41例。出現(xiàn)遠(yuǎn)端腫脹13例， 水泡形成4例， 血管危象5例， 共涉及患者18例（病例組）， 其余86例患者未發(fā)生上述征象（對照組）。

2. 2 因素分析 病例組感染創(chuàng)面、內(nèi)植物問題、術(shù)后感染、皮瓣面積≥9 cm2比重分別為94.44%、27.78%、27.78%、61.11%， 均高于對照組的12.79%、1.16%、0、18.60%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組男、合并基礎(chǔ)疾病、左足、外踝后穿支皮瓣修復(fù)、年齡≥50歲比重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

從本次研究來看， 皮瓣壞死率約為6.73%， 處于正常水平， 除壞死外， 還出現(xiàn)遠(yuǎn)端腫脹13例， 水泡形成4例， 血管危象5例， 共涉及患者18例， 這些患者都是壞死的高危對象。這些并發(fā)癥本身反映了皮瓣的移植效果并不滿意， 存在血管等組織損傷， 或存在循環(huán)障礙， 影響皮瓣的存活， 處理不當(dāng)極易引起皮瓣壞死。因素分析顯示， 病例組感染創(chuàng)面、內(nèi)植物問題、術(shù)后感染、皮瓣面積≥9 cm2比重均高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示術(shù)后皮瓣存活影響因素較多， 可能與移植的條件與難度、術(shù)中損傷控制有關(guān)。

術(shù)后皮瓣壞死的因素主要體現(xiàn)在：①感染創(chuàng)面， 往往會伴隨骨質(zhì)損壞， 炎性反應(yīng)較強(qiáng)， 采用清創(chuàng)等方法處理， 需要移植的皮瓣面積明顯擴(kuò)大， 與此同時在術(shù)中搔刮跟骨表面以及感染骨質(zhì)、炎性組織， 操作更為復(fù)雜， 對供區(qū)損傷較大， 不利于皮瓣的存活[3-5]；②內(nèi)植物問題， 內(nèi)植物放置不合理， 會影響術(shù)后跟骨骨折的愈合、局部微循環(huán)， 壓迫周圍血管， 影響血供， 增加術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險， 不利于皮瓣的存活；③較大的皮瓣同時往往伴隨更嚴(yán)重的損傷， 更復(fù)雜供區(qū)環(huán)境， 更高的感染風(fēng)險[6， 7]；④更長的電刀使用時間， 電刀的使用會導(dǎo)致局部升溫過高， 會損傷血管、神經(jīng)， 影響皮瓣的存活[4]。endprint

故需要從以下幾個方面預(yù)防皮瓣壞死：①選擇合適的手術(shù)時機(jī)， 對于感染、較大的創(chuàng)面， 積極控制感染， 同時采用VSD等技術(shù)， 幫助創(chuàng)面修復(fù)， 縮小修復(fù)的面積， 為皮瓣修復(fù)創(chuàng)造理想的條件；②術(shù)中合理的利用電刀， 盡量縮短電刀的使用時間， 嚴(yán)格控制電凝等操作質(zhì)量， 電刀避免灼燒營養(yǎng)血管周圍組織， 合理的設(shè)置輸出功率， 控制在20 W左右即可， 正確放置電極板[8-10]；③對于內(nèi)植物問題， 若發(fā)現(xiàn)位置不當(dāng)， 必要時重新內(nèi)固定；④積極預(yù)防術(shù)后感染， 術(shù)后合理應(yīng)用外用藥物[5]。

總之， 跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死影響因素較多， 需重視控制危險因素。

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[收稿日期：2017-08-14]endprint