寇艷婷　王瑩

[摘要] 缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）是由各種原因?qū)е聶C(jī)體鐵攝入不足、吸收障礙或消耗過(guò)多引起紅細(xì)胞生成不足而導(dǎo)致的貧血。IDA在全世界普遍存在，是最為常見(jiàn)的貧血，孕婦和兒童是主要發(fā)病人群。目前臨床上主要采取口服鐵劑、靜脈注射鐵劑及聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等手段治療，本文主要比較這些方法從治療效果，不良反應(yīng)上的不同及其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 缺鐵性貧血；口服鐵劑；靜脈鐵劑；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R556.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）23-0165-04

[Abstract] Iron-deficiency anemia is caused by a variety of reasons iron deficiency in the body， malabsorption or excessive consumption， resulting in anemia caused by inadequate production of red blood cells.IDA is prevalent around the world and is the most common form of anemia. The main population of iron deficiency anemia is pregnant women and children. At present， the treatment of iron deficiency anemia in clinic is oral iron， intravenous iron and combined nutrition intervention. The advantages and disadvantages of these methods were compared in terms of efficacy and adverse effects.

[Key words] Iron-deficiency anemia；Oral iron；Intravenous iron；Nutrition intervention

缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）是由于體內(nèi)缺少鐵而影響血紅蛋白合成，而引起的一種貧血。在紅細(xì)胞的產(chǎn)生受到限制之前，體內(nèi)的鐵貯存已耗盡，此時(shí)稱為鐵缺乏。這種貧血特點(diǎn)是血清鐵和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低，骨髓鐵染色中缺乏可染鐵，血涂片中可見(jiàn)紅細(xì)胞呈中心淡染的小紅細(xì)胞。

缺鐵性貧血是我國(guó)普遍存在的營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血，影響人口廣泛，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響人們健康及生活質(zhì)量。其病因多為攝入不足、吸收障礙或消耗過(guò)多導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)存鐵耗盡，若在這一時(shí)期不加以補(bǔ)充，進(jìn)而會(huì)發(fā)展為缺鐵性貧血。鐵是合成血紅蛋白的基本原料之一，鐵缺乏導(dǎo)致骨髓中血紅蛋白合成受阻，引起小細(xì)胞低色素貧血。

1 缺鐵性貧血人群

缺鐵性貧血是臨床中常見(jiàn)疾病，也是營(yíng)養(yǎng)性貧血的常見(jiàn)類型，孕婦和兒童發(fā)病率較高[1]。WHO資料顯示全球30%的人口患有缺鐵性貧血[2]，尤其是兒童和妊娠期婦女占總數(shù)的90%[3]。

1.1 缺鐵性貧血對(duì)兒童的影響

嬰兒是鐵缺乏癥（iron deficiency，ID）的高發(fā)人群，其中城市兒童鐵缺乏癥（ID）及缺鐵性貧血（IDA）發(fā)病率低于農(nóng)村兒童[4]。嬰兒IDA的常見(jiàn)原因?yàn)槟阁w在妊娠晚期貧血所致的先天鐵儲(chǔ)存不足，飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)[5]。孕婦通過(guò)胎盤向胎兒提供鐵，若在妊娠期間無(wú)鐵缺，足月兒在出生后，20～24周體內(nèi)的鐵消耗殆盡[6]，由于嬰兒生長(zhǎng)迅速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高，若不及時(shí)改善容易出現(xiàn)貧血。早產(chǎn)兒貧血概率高于足月兒，原因較復(fù)雜，主要為紅細(xì)胞壽命短于足月兒紅細(xì)胞壽命；促紅細(xì)胞生成素活性低，生成量少等[7]。兒童IDA常見(jiàn)原因?yàn)榉磸?fù)感染、胃腸道疾病和飲食不當(dāng)[8]。鐵參與身體多項(xiàng)基本動(dòng)能，其中腦組織的氧化代謝和細(xì)胞能量代謝都需要鐵元素的參與。研究表明，大腦的DA能神經(jīng)區(qū)對(duì)早期缺鐵最為敏感[9-11]，腦鐵濃度下降與大腦5-HT和GABA神經(jīng)遞質(zhì)代謝有關(guān)[12]。缺鐵性貧血的嬰兒在智力和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的評(píng)分低于正常同齡人，IDA可導(dǎo)致嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、嗜睡、反應(yīng)力低、呼吸道感染、食欲減低、排便規(guī)律及形狀改變[13]。學(xué)齡前兒童注意力不集中、認(rèn)知能力差、靈活性差、記憶力減退、煩躁、易怒、異食癖和不寧腿綜合癥[14-15]等。

1.2 缺鐵性貧血對(duì)妊娠期婦女的影響

全世界有40%以上的妊娠期婦女貧血，其中半數(shù)是由鐵缺乏導(dǎo)致[16]。妊娠期對(duì)鐵等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求增加，骨髓生成紅細(xì)胞需要足夠的鐵等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，飲食不合理會(huì)和營(yíng)養(yǎng)吸收不良導(dǎo)致造血原料缺乏，從而引起貧血。其中營(yíng)養(yǎng)吸收不良時(shí)孕期貧血的高危因素[17]。母體的血清鐵通過(guò)胎盤單向運(yùn)送給胎兒，這是胎兒獲取鐵的唯一途徑，一方面在妊娠期間孕婦體內(nèi)血紅蛋白減少，氧輸送率下降，從而影響胎盤穩(wěn)定性，造成胎盤功能不足，易導(dǎo)致胎兒缺氧。另一方面當(dāng)母體儲(chǔ)存鐵耗盡時(shí)胎兒體內(nèi)的儲(chǔ)存鐵也隨之減少。有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，偏遠(yuǎn)地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)等原因無(wú)力購(gòu)買高蛋白及含鐵豐富的食物，飲食不平衡，導(dǎo)致孕前存在的貧血延續(xù)到孕期，由于孕期鐵需求增加，加劇孕期貧血。妊娠期婦女IDA，新生兒缺氧率較高，嚴(yán)重影響孕婦及胎兒生活質(zhì)量，可導(dǎo)致新生兒低體重、早產(chǎn)兒[18]，胎兒宮內(nèi)受限、新生兒窒息、新生兒黃疸等[19]癥狀，嚴(yán)重時(shí)可影響嬰兒智力及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，這種損傷是不可逆的[20-21]。妊娠期IDA也易引起產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血及產(chǎn)褥感染[22]。

2 缺鐵性貧血的治療

目前世界范圍內(nèi)治療IDA的方法為口服補(bǔ)鐵劑、靜脈注射鐵劑或聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。以上方法在臨床上取得較為顯著的效果，但在患者依從性、有效率和不良反應(yīng)等方面還有較為明顯的差異。endprint

2.1 口服補(bǔ)鐵劑

2.1.1 傳統(tǒng)口服鐵劑 口服鐵劑主要為二價(jià)鐵（Fe2+），包括硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和枸櫞酸鐵等。它們通常是以亞鐵離子（Fe2+）的形式吸收，再以三價(jià)鐵（Fe3+）的形式在機(jī)體運(yùn)輸[23-25]?？诜F劑是目前我國(guó)臨床上常用治療IDA的方法，其中硫酸亞鐵價(jià)格低廉是最常用的口服鐵劑[25]。硫酸亞鐵（Fe2+）以二價(jià)鐵的形式存在比元素鐵更容易吸收，但是易與多酚或硫化物等物質(zhì)結(jié)合而失效[26]，同時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹瀉、口腔異味等不良反應(yīng)，對(duì)于兒童尤其是嬰幼兒耐受性差，不良反應(yīng)較多，不能達(dá)到理想治療目的，且無(wú)機(jī)鐵的副作用不可避免[27]。富馬酸亞鐵和葡萄糖亞鐵等屬于小分子有機(jī)鐵劑，相比于無(wú)機(jī)鐵劑在鐵銹味、生物利用率和吸收率等方面均有明顯上升，但其吸收易受到食物中的鹽類、纖維素及生物氧化作用的影響。小分子有機(jī)鐵劑可與維生素C聯(lián)合用藥，維生素C是強(qiáng)還原劑，可把胃及十二指腸中的三價(jià)鐵（Fe3+）還原成二價(jià)鐵（Fe2+），從而提高鐵劑吸收率。富馬酸亞鐵等有機(jī)鐵劑相比于無(wú)機(jī)鐵劑，可避免藥物在消化道內(nèi)瞬間濃度過(guò)大，對(duì)消化道的刺激相對(duì)較小[28]。

2.1.2 新型口服鐵劑 氨基酸螯合鐵是以螯合物的形式從腸道吸收，從而避免食物中的成分對(duì)鐵吸收的干擾，但由于價(jià)格較貴我國(guó)僅有少數(shù)保健品在使用[25]。也有文獻(xiàn)稱其氨基酸的來(lái)源主要為人工合成，安全性不高，僅應(yīng)用于牧畜飼料生產(chǎn)中[28]。血紅素鐵是生物鐵，不會(huì)產(chǎn)生任何腸道不良反應(yīng)，較為理想，但純度差，治療周期長(zhǎng)[29]。多糖鐵復(fù)合物是低分子多糖與鐵離子通過(guò)化學(xué)反應(yīng)絡(luò)合而成的螯合物，研究表明其性質(zhì)穩(wěn)定[30-32]。一些研究，Wang J等[33]測(cè)定的白燁茸多糖鐵，有些研究[32，34]的當(dāng)歸多糖鐵，表明多糖鐵復(fù)合物生物利用度較好，充分發(fā)揮多糖和鐵元素在補(bǔ)血方面的作用。

2.2 靜脈補(bǔ)鐵劑

2.2.1 傳統(tǒng)靜脈鐵劑 氫氧化鐵及高分子右旋糖苷鐵是最早出現(xiàn)的靜脈鐵劑，通過(guò)靜脈注射直接被毛細(xì)血管網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取，有效提高生物利用度[35]。但注入人體內(nèi)會(huì)有一系列過(guò)敏反應(yīng)包括呼吸困難、低血壓、過(guò)敏性紫癜，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)[32]。低分子右旋糖酐為右旋糖酐與氫氧化鐵的絡(luò)合物，易溶于水，是我國(guó)長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)的主要靜脈注射用鐵劑[36]，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的幾率較小[37]，輸入之前需進(jìn)行小計(jì)量試驗(yàn)，無(wú)不良反應(yīng)才可繼續(xù)輸注[38]。蔗糖鐵為氫氧化鐵與蔗糖分子為核心的復(fù)合物，應(yīng)用前無(wú)需進(jìn)行前進(jìn)行試驗(yàn)，極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[39]。

2.2.2新型靜脈鐵劑 羥基麥芽糖鐵（ferric carboxymaltose，F(xiàn)CM）是新型靜脈注射鐵劑，目前已經(jīng)在37個(gè)國(guó)家上市，應(yīng)用前無(wú)需進(jìn)行前進(jìn)行試驗(yàn)，其安全性和有效性較為理想[40]。Evstatiev R等[41]，試驗(yàn)表明羥基麥芽糖鐵在治療缺鐵性貧血方面的療效優(yōu)于蔗糖鐵，且耐受性良好。Ferumoxytol是超順磁性三氧化二鐵為膠體注射劑，無(wú)需前進(jìn)行試驗(yàn)，在最大單次推薦劑量?jī)?nèi)，能夠17 s完成注射，為現(xiàn)階段最快的靜脈注射鐵劑，且其口服鐵劑有很好的生物耐受性[42]。Iron isomaltoside 1000是納米多糖鐵靜脈注射劑，由于其特殊結(jié)構(gòu)相比較于分支多糖不易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[43，44]。

2.3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是對(duì)ID及IDA患者進(jìn)行教育指導(dǎo)，通過(guò)膳食調(diào)查與監(jiān)測(cè)、開具健康教育處方、開辦孕婦學(xué)校、舉辦健康講座等提高家長(zhǎng)及孕婦自身的防范意識(shí)。針對(duì)患者具體情況對(duì)患者進(jìn)行必要的飲食指導(dǎo)，糾正不良飲食（偏食，挑食等）習(xí)慣。有些研究結(jié)果表明[45-47]對(duì)IDA妊娠期婦女進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果尤其顯著，并且方法簡(jiǎn)便，值得推廣。

3小結(jié)

缺鐵性貧血作為一種普遍存在的疾病，尤其對(duì)于兒童和孕婦來(lái)說(shuō)是常見(jiàn)病和多發(fā)病。在治療上采取口服鐵劑、靜脈注射鐵劑及聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等方法。

傳統(tǒng)口服鐵劑給藥方便，價(jià)格低廉被廣泛應(yīng)用到缺鐵性貧血的治療中。但其有惡心，嘔吐，腹瀉等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)對(duì)于兒童、孕婦及胃腸道疾病的IDA患者可能由于患者依從性差、耐受性差而不能達(dá)到很好的治療效果。針對(duì)以上現(xiàn)象近年來(lái)新型口服鐵劑誕生，以多糖鐵復(fù)合物為代表，與傳統(tǒng)鐵劑相比不良反應(yīng)更少，患者耐受性更高，但由于其價(jià)格較貴和臨床應(yīng)用較少等原因很少在我國(guó)上市。傳統(tǒng)靜脈鐵劑為氫氧化鐵與右旋糖酐制劑，藥物從靜脈注入通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吸收從而避免口服鐵劑引起消化道的不良反應(yīng)。目前，我國(guó)市場(chǎng)的靜脈注射用鐵劑主要為低分子右旋糖酐鐵和蔗糖鐵兩種，其中低分子右旋糖酐鐵發(fā)生不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可引起過(guò)敏性休克，而蔗糖鐵可采用15～30 min內(nèi)時(shí)間靜脈滴注，很少發(fā)生不良反應(yīng)，療效優(yōu)于右旋糖酐鐵，在臨床上應(yīng)用逐漸替代了右旋糖酐鐵[29，36，39]。隨著科技和科研人員的不懈努力最新靜脈補(bǔ)鐵劑在療效和安全性等方面有顯著進(jìn)展，未來(lái)治療缺鐵性貧血的趨勢(shì)是尋找安全性更高并且更易釋放鐵元素的配體。

總之，口服鐵劑給藥方便，價(jià)格便宜，對(duì)于無(wú)消化道疾病并且能耐受不良反應(yīng)的IDA患者以口服鐵劑為宜。靜脈注射鐵劑治療周期較口服鐵劑短，但仍需4～6周，給藥不如口服方便并價(jià)格較高，但無(wú)胃腸道不良反應(yīng)，由靜脈網(wǎng)狀內(nèi)皮吸收，吸收較快，不經(jīng)過(guò)肝臟，避免給肝臟帶來(lái)負(fù)擔(dān)。并且靜脈鐵劑對(duì)于腎臟疾病、腫瘤和心臟疾病有較好的輔助作用[36]。最后，尋找更安全、更具耐受性、更易釋放鐵元素為配體的復(fù)合物是未來(lái)補(bǔ)鐵劑的研究方向。

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（收稿日期：2017-05-09）endprint