羅希　蔡斌

[摘要] 目的 探討個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)糖尿病患者飲食治療依從性的影響。 方法 將180例糖尿病患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組接受常規(guī)治療和護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上接受營(yíng)養(yǎng)師參與的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。6個(gè)月后，通過(guò)糖尿病飲食依從性調(diào)查表、代謝指標(biāo)檢測(cè)進(jìn)行干預(yù)前后比較。 結(jié)果 干預(yù)組患者的飲食依從性明顯高于對(duì)照組，血糖控制明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。干預(yù)組血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白及糖化血紅蛋白指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。 結(jié)論 加強(qiáng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠提高糖尿病患者飲食的依從性，有助改善糖代謝及脂代謝指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 個(gè)體化；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；糖尿??；飲食依從性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）21-0063-04

[Abstract] Objective To observe the impact of individualized diet intervention on diet therapy compliance of patients with diabetes mellitus. Methods All of 180 patients with diabetes mellitus were randomly divided into the intervention group and the control group. The intervention group was treated with conventional treatment and care. While in the control group， the individualized nutrition intervention therapy was used together with conventional treatment and care. After six months， the differences of diet therapy compliance and metabolism indexes between the two groups were compared and analyzed. Results Compared with the control group， there was higher compliance of diet therapy in the intervention group （P<0.01）. The levels of glycemia， triglyceride， cholesterol， LDL-C and HbAlc in the intervention group were better than the control group， there was significant difference （P<0.01）. Conclusion Individualized nutrition intervention therapy could improve the diet therapy compliance of patients with diabetes mellitus， and could also improve indexes of glucose and lipid metabolism.

[Key words] Individualization； Nutrition intervention therapy； Diabetes mellitus； Dietary compliance

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加速和經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人類(lèi)健康面臨非傳染性疾病的威脅正日益加劇。近年來(lái)，全球糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量迅速增漲，糖尿病全球流行趨勢(shì)日趨嚴(yán)峻，糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病之一。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計(jì)，目前全球糖尿病患者已有3.82億之多，而糖耐量異常人群也高達(dá)3.16億人次，據(jù)估計(jì)到2035年，全球?qū)⒂?.92億糖尿病患者[1]。值得注意的是，不但發(fā)達(dá)國(guó)家的糖尿病患者數(shù)量迅速增漲，包括我國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家亦成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)。流行病學(xué)研究表明我國(guó)糖尿病患者也已超過(guò)4000萬(wàn)人，已成為僅次于印度的糖尿病第二大國(guó)[2]。

糖尿病是一種全身性、終身性、目前尚不能根治而僅能控制的代謝性疾病，并發(fā)癥多，病殘率、病死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年全球有5千萬(wàn)糖尿病患者死亡[1]，其中超過(guò)80%的糖尿病患者死亡發(fā)生在低收入及中等收入國(guó)家[3]。糖尿病嚴(yán)重影響著患者生命質(zhì)量及壽命，但若及早確診，良好控制，其生命質(zhì)量及壽命也能得到提高。飲食治療是糖尿病治療的基石，是各類(lèi)型糖尿病自然病程中任何階段必不可少的措施，對(duì)控制糖尿病的發(fā)展起重要作用[4，5]。但飲食管理需要較多的飲食治療知識(shí)及技能，掌握相對(duì)較難，而且飲食管理易受多因素影響，患者常不能有效執(zhí)行[6，7]。因此如何提高患者對(duì)飲食治療的依從性就成為控制糖尿病的關(guān)鍵。2013年5月～2014年4月對(duì)我院收治的糖尿病患者采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)綜合措施，并進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，探討個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施與飲食治療依從性的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年5月～2014年4月在本院就診的糖尿病患者185例，其中男99例，女86例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡17～80歲，平均 （59.68±10.62）歲，病程6個(gè)月～17年，平均（9.12±3.03）年。文化程度：文盲3例，小學(xué)42例，初高中66例，大專(zhuān)以上74例；其中高血壓49例，高脂血癥72例，缺血性心臟病11例，腦卒中23例，周?chē)窠?jīng)病變12例?；颊呔J(rèn)知能力正常、與教育者溝通無(wú)障礙，排除合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者及不能經(jīng)口進(jìn)食者。所有患者隨機(jī)分為干預(yù)組92例和對(duì)照組93例，兩組患者性別、年齡、文化程度、病程、病情、并發(fā)癥及并存疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。期間因某些原因干預(yù)組與對(duì)照組分別失訪2例和3例，最終干預(yù)組90例，對(duì)照組90例。

1.2 方法

對(duì)照組給予實(shí)施常規(guī)治療和護(hù)理，即遵醫(yī)囑執(zhí)行糖尿病常規(guī)治療和護(hù)理，并對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)的健康教育。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上由營(yíng)養(yǎng)師采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)綜合措施。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的具體措施主要包括如下方面[8，9]：①營(yíng)養(yǎng)師同患者采取一對(duì)一溝通，對(duì)其日常飲食進(jìn)行膳食調(diào)查，估計(jì)其飲食量，所得的結(jié)果輸入營(yíng)養(yǎng)分析軟件包進(jìn)行分析，得出該患者當(dāng)日的總熱量及三大營(yíng)養(yǎng)素的比例，參照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)所推薦的每日各營(yíng)養(yǎng)素需要量進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其合理性。②發(fā)放糖尿病飲食知識(shí)宣傳資料，針對(duì)患者對(duì)飲食治療的不同態(tài)度或認(rèn)識(shí)進(jìn)行相應(yīng)健康衛(wèi)教。向糖尿病患者宣教飲食治療的目的和意義，對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化飲食指導(dǎo)教育，強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性、堅(jiān)持飲食控制的必要性，讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到飲食治療是糖尿病治療過(guò)程中的重要手段，是藥物治療不可替代的。③根據(jù)患者的性別、年齡、身高、體重、日?；顒?dòng)量、營(yíng)養(yǎng)狀況等項(xiàng)目，計(jì)算并告知患者及家屬每天所需總熱量，同時(shí)制定個(gè)性化食譜。食譜在控制總能量的基礎(chǔ)上供給同時(shí)適當(dāng)比例的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)以及膳食纖維和微量營(yíng)養(yǎng)素。由于糖尿病患者的飲食包括不同的食物組合，為確?；颊唢嬍持委煹目沙掷m(xù)性，對(duì)飲食方式進(jìn)行指導(dǎo)時(shí)應(yīng)考慮患者的個(gè)人偏好，如信仰、習(xí)俗、文化、經(jīng)濟(jì)因素。④教會(huì)患者及家屬食物等值交換法，合理分配三餐熱量，做到定時(shí)、定量、定餐。⑤控制體重，改變不良的生活方式，包括減少能量攝入和有規(guī)律的體育鍛煉。對(duì)于超重和肥胖的患者應(yīng)適當(dāng)減輕體重，根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）以每周或每月減少0.5～1.0 kg為宜，循序漸進(jìn)，不宜操之過(guò)急，以免發(fā)生酮癥。⑥低血糖的預(yù)防和處理。⑦營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者的血糖、血脂等相關(guān)代謝指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并定期隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)方法

實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)綜合措施6個(gè)月后調(diào)查患者的生活方式、飲食習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)的變化，監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)的改變情況，評(píng)估干預(yù)組與對(duì)照組的糖尿病飲食依從性差別。飲食依從性調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，以研究對(duì)象自行填寫(xiě)為主，書(shū)寫(xiě)困難、文盲或視覺(jué)障礙者由調(diào)查者協(xié)助完成，填寫(xiě)后由調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)收回?？偣舶l(fā)放問(wèn)卷185份，收回有效問(wèn)卷185份，有效問(wèn)卷回收率100%。依據(jù)糖尿病自護(hù)行為量表（The Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA）[10]制定糖尿病患者飲食依從性調(diào)查表，共4個(gè)條目，計(jì)0～7分。得分越高者，飲食治療依從性越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件包對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)患者日常飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行膳食調(diào)查，結(jié)果顯示：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后飲食習(xí)慣優(yōu)于干預(yù)前，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。研究結(jié)果顯示，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯等代謝指標(biāo)水平顯著偏高。針對(duì)干預(yù)組的患者采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，患者對(duì)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)知程度明顯提高，血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等糖代謝和脂代謝指標(biāo)明顯改善，均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），血清白蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。對(duì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析顯示，采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后干預(yù)組患者的飲食依從性明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加速和人們生活水平的提高，全球糖尿病負(fù)擔(dān)日益加重，尤其是在發(fā)展中國(guó)家。糖尿病的預(yù)防和治療已成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。流行病學(xué)研究表明，我國(guó)糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[11]，已成為影響人們生活的主要?dú)⑹帧Ｒ蛱悄虿‘a(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用也以19.9%的速度迅速增長(zhǎng)，其中住院的費(fèi)用增長(zhǎng)較為明顯，糖尿病及其并發(fā)癥可造成患者家庭及個(gè)人沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。良好的治療效果可縮短患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，減輕患者家庭及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，控制控制病情發(fā)展，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，有助于減輕糖尿病患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和提高患者的生活質(zhì)量，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

糖尿病是一種終身性疾病，在發(fā)達(dá)國(guó)家，仍有約2/3的糖尿病患者得不到有效管理。在發(fā)展中國(guó)家，糖尿病的控制狀況更是不容樂(lè)觀。如果長(zhǎng)期血糖控制不良，可引起神經(jīng)、腎臟、心血管及皮膚感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，其致殘率及致死率均較高。目前，糖尿病的規(guī)范性治療措施包括健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療及自我監(jiān)測(cè)五方面，其治療效果很大程度上取決于患者治療的依從性。飲食治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，是治療各類(lèi)型糖尿病行之有效的方法，與藥物治療同等重要。糖尿病患者只有很好地遵從醫(yī)囑，管理飲食，才能減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。因此，提高糖尿病患者飲食治療的依從性有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。據(jù)研究表明，只有43.2%的糖尿病患者堅(jiān)持合理飲食控制[12]。糖尿病患者飲食依從性差，主要是由于缺乏相關(guān)知識(shí)和技能的正確指導(dǎo)，對(duì)長(zhǎng)期治療不理解并存在一定的僥幸心理，認(rèn)為無(wú)癥狀則無(wú)需治療或者認(rèn)為血糖穩(wěn)定并恢復(fù)正常則無(wú)需控制[13]。調(diào)查表明，患者對(duì)健康教育內(nèi)容的需求以食物選擇方法排在首位，其次是餐次與營(yíng)養(yǎng)素分配[14]。由此可見(jiàn)，飲食治療是糖尿病教育和治療過(guò)程中的一個(gè)難點(diǎn)，患者在實(shí)際生活中的問(wèn)題和困惑很多，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)糖尿病患者實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施十分必要。

本次研究結(jié)果表明，患者飲食結(jié)構(gòu)存在著某些碳水化合物（主食、甜食）、鈉鹽和烹調(diào)油攝入過(guò)多，水果攝入不合理及蔬菜攝入偏少的特點(diǎn)。大多數(shù)患者的全日攝入的總熱能存在超標(biāo)的情況，其餐次安排也存在著不合理的現(xiàn)象。在研究過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)師對(duì)干預(yù)組患者采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。實(shí)施干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組患者的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)有了明顯的改善，飲食依從性明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。血糖、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白及糖化血紅蛋白等相關(guān)代謝指標(biāo)得到了明顯的改善，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。證實(shí)所有糖尿病患者應(yīng)該接受個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)[9]，通過(guò)嚴(yán)格的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施能夠改善糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白和血脂等相關(guān)代謝指標(biāo)水平，對(duì)糖尿病各種并發(fā)癥有防治作用。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行疾病飲食管理知識(shí)的宣傳和教育，并注重相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)化訓(xùn)練和反饋，提高了患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，提升了糖尿病患者的飲食自我管理能力，降低了患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生的不良情緒[15-17]。在干預(yù)過(guò)程中還根據(jù)患者的性別、年齡、身高、體重、日常活動(dòng)量、營(yíng)養(yǎng)狀況等項(xiàng)目計(jì)算患者每天所需總熱量，并充分尊重患者個(gè)人的飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)條件，協(xié)助患者制定切實(shí)可行的飲食計(jì)劃。與此同時(shí)，教會(huì)患者采用食物交換份法安排每日飲食，使患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，引導(dǎo)其正確的食物消費(fèi)，從而達(dá)到主動(dòng)控制飲食，維持血糖相對(duì)恒定，提高患者飲食的依從性。干預(yù)結(jié)果顯示白蛋白水平在干預(yù)前后差異無(wú)顯著性，且未出現(xiàn)低血糖和酮癥，表明患者在飲食管理后營(yíng)養(yǎng)狀況較好，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、低血糖和酮癥等因?yàn)闇p少熱能而出現(xiàn)的副作用。

在糖尿病的綜合治療中，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療，任何類(lèi)型的糖尿病患者均不可忽視營(yíng)養(yǎng)治療，否則即使使用一定的藥物治療也不會(huì)取得良好的療效[8]。為了更好地治療及控制糖尿病及其并發(fā)癥，應(yīng)給予患者正確的營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)教育和個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，注重對(duì)患者自我飲食管理的具體操作技能培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者飲食自我管理行為的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)[18]。本研究結(jié)果提示，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，正確引導(dǎo)其食物消費(fèi)，能夠提高糖尿病患者飲食治療的依從性，能使患者積極配合治療，自覺(jué)堅(jiān)持合理膳食、改善代謝指標(biāo)，從而提高治療的效果，控制病情的發(fā)展，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，切實(shí)達(dá)到糖尿病治療的基本要求，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-11-12）