石景芬　李學霞

[摘要] 2013年國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合發(fā)文建立了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，2014年起在全國普遍實施。為探索提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的評估指標，通過文獻回顧和專家咨詢，結(jié)合實際工作，構(gòu)建了一套質(zhì)量評估指標體系。該體系包含管理、師資、學員3個層面的5個維度：基本條件、管理體系、保障措施、師資建設(shè)、培訓效果。經(jīng)實際應用證明，該評估體系基本適用于目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀，有利于促進培訓質(zhì)量提升。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；質(zhì)量控制；評估指標

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（a）-0129-04

[Abstract] National Health and Family Planning Commission of PRC and other six bureaus dispatched to establish the standardized residents training system in 2013. Then it was put into effect nationwide in 2014. This paper sums up a set of quality assessment index system through literature review and expert consultation and combined with practical work， to explore the evaluation index of improving the quality of standardized residents training. The system includes five dimensions of management， teacher and trainee three levels： basic condition， management system， supporting measure， teacher building and training effect. The practical application shows that the evaluation system is applicable to the current status of standardized residents training in China. It is conducive to promote the quality of training.

[Key words] Standardized training of residents； Quality control； Assessment indicators

醫(yī)學教育是一個由院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育3個階段組成的終身教育體系[1]。一個醫(yī)學生從高等醫(yī)學院校畢業(yè)后，只獲得了在實際工作中能夠用得上的10%的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，其余90%需要通過畢業(yè)后醫(yī)學臨床實踐和繼續(xù)醫(yī)學教育才能獲得[2]。畢業(yè)后醫(yī)學教育側(cè)重于培養(yǎng)醫(yī)師的臨床能力，有力地提高了醫(yī)師隊伍的整體水平[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的特有階段，是醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，對培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才、提高我國醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有不可替代的作用。我國住院醫(yī)師培訓試點工作從1993年開始陸續(xù)開展，四川省繼北京、廣東之后，從2008年開始試點規(guī)范化培訓，探索積累了一些制度性經(jīng)驗[4]。2013年底，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，2014年在全國開始實施，標志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的國家制度正式建立。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制現(xiàn)狀

1.1 培訓質(zhì)量評估的研究現(xiàn)狀

各基地醫(yī)院陸續(xù)發(fā)表了對培訓的滿意度調(diào)研或?qū)I(yè)基地培訓結(jié)果的評估報道[5-8]。已有專家針對該工作開展了提高培訓質(zhì)量的研究和行動，從不同角度、不同層面總結(jié)出不少有益的經(jīng)驗。

1.1.1 針對培訓學員的考核體系 很多學者都嘗試建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的量化考核體系，這些體系大多是針對住院醫(yī)師的考核體系，主要包括以下幾類：以某醫(yī)院為對象針對學員的量化考核體系[9]；將績效評估引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的考核體系[10]；將客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）和標準化患者（SP）引入考核中，設(shè)立環(huán)環(huán)相扣的綜合考核體系[11]；運用柯氏4級評估模型構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果[12]。

1.1.2 針對師資隊伍的考核體系 關(guān)于師資隊伍的考核體系建設(shè)，有學者給出了帶教老師績效考核指標及權(quán)重，但是并沒有具體給出權(quán)重的由來[13]。大部分學者只是給出了考核體系，并沒有對每一考核維度賦予相應的權(quán)重。

1.1.3 針對基地的考核體系 有學者歸納總結(jié)出能夠反映專業(yè)基地建設(shè)情況的要素，包括：基本條件、診療疾病范圍、醫(yī)療設(shè)備、培訓情況、組織管理及師資條件6個方面共16項指標，并通過Delphi法確定了各指標的具體權(quán)重[14]。

1.2 培訓質(zhì)量控制的開展情況

由于我國培訓基地醫(yī)院眾多，第一批國家級基地覆蓋了全國31個省市的450家醫(yī)院。各醫(yī)院教學、管理水平參差不齊，國家衛(wèi)生計生委雖對培訓內(nèi)容和標準進行了統(tǒng)一規(guī)范，但對培訓結(jié)果的檢測標準尚未統(tǒng)一規(guī)范。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建立，旨在培養(yǎng)合格的一線臨床醫(yī)師，實現(xiàn)我國衛(wèi)生人才隊伍的整體質(zhì)量提升，因此建立一套科學規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制體系顯得尤為重要而緊迫。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量控制指標體系構(gòu)建上，包括美國在內(nèi)的大部分研究者主要側(cè)重于對受訓住院醫(yī)師的考核評定[15-18]。在2016年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓研討會上，中國醫(yī)師協(xié)會齊學進副會長強調(diào)了推進360度評估項目的重大意義和必要性，并提出要建立一套科學有效的全方位考核評價體系。endprint

2 培訓質(zhì)量的影響因素

從文獻回顧和實際工作出發(fā)，借鑒360度評價體系的思維框架，將影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的主要因素歸納為管理、師資和學員3個層面。

2.1 管理層面

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的核心是提高住院醫(yī)師的臨床實踐能力。培訓基地作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅是培養(yǎng)和輸送優(yōu)秀衛(wèi)生人才、保證培訓質(zhì)量的重要場所，同時也是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的基礎(chǔ)和重要組成部分[19]?？梢哉f，培訓基地作為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的孵化器，在實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量中發(fā)揮著決定性作用[20]。因此，管理層面作為至關(guān)重要的影響因素，在質(zhì)控指標體系中占有比較大的權(quán)重，結(jié)合實際，本文將基本條件、管理體系、保障措施3個維度歸納為管理層面，評估權(quán)重占50%。

2.2 師資層面

畢業(yè)后教育是讓醫(yī)學生轉(zhuǎn)型為臨床醫(yī)生的關(guān)鍵階段，帶教老師的水平、意識和責任心對培訓質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用[21]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資直接參與指導培養(yǎng)年輕的住院醫(yī)師，其本身的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識和帶教能力影響到未來住院醫(yī)師的塑成[8]。業(yè)界對師資因素的重要性已有共識。本研究將師資因素總結(jié)為師資建設(shè)維度，涉及多個方面的二級指標，評估權(quán)重占20%。

2.3 學員層面

研究表明，學員的基本情況會影響其對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的接受，也會對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果產(chǎn)生影響[21]。有學者提出，師資、學員、教學醫(yī)院三個方面都是影響培訓質(zhì)量的要素[22-24]。還有專家認為，針對學員的考核和評價是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作中的重要組成部分，是衡量培養(yǎng)成效的核心環(huán)節(jié)[25]。鑒于培訓效果的好壞與學員的學習態(tài)度、學習能力、學習動力和學習技巧密切相關(guān)，故將學員層面的影響因素歸納為培訓效果維度，主要涉及培訓環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量兩個方面，評估權(quán)重占30%。培訓效果短期內(nèi)會經(jīng)由學員表現(xiàn)出來，主要通過考核結(jié)果來觀測。長期來看，最終檢驗培訓效果的，應該是經(jīng)過培訓的醫(yī)生為患者提供的醫(yī)療服務(wù)是否能讓患者滿意。

2.4 質(zhì)控評估三級指標體系

通過上述影響因素分析，依據(jù)四川省和中國醫(yī)師協(xié)會對培訓基地的評估檢查內(nèi)容，借鑒360度評估方法，并加上筆者在實際工作中的分析總結(jié)，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)控指標歸納整理為5個維度的三級指標體系，見表1。5個維度指標的權(quán)重根據(jù)專家意見初步估計賦值，有待更多調(diào)查研究后再論證。

3 指標的應用

四川省人民醫(yī)院作為首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，同時作為質(zhì)控評估指標體系課題的研究單位，2013～2016年期間，根據(jù)國家衛(wèi)計委和四川省衛(wèi)計委的相關(guān)管理政策，不斷探索完善管理制度，建立質(zhì)量控制評估指標體系。通過3年的實踐應用，大大地提高了培訓質(zhì)量。在2016年四川省組織的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評估中，綜合排名位居全省前列，在中國醫(yī)師協(xié)會組織的國家級基地評估檢查中也得到高度的肯定。該指標體系也逐步推廣應用于四川省各培訓基地，通過質(zhì)量評估分析，有力促進了我省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的提升。

本研究構(gòu)建的指標體系已在四川省部分基地中對管理人員、帶教師資及培訓學員展開問卷調(diào)查，并對三級指標體系進行權(quán)重系數(shù)認知評價調(diào)查。待調(diào)查數(shù)據(jù)分析完成后，將會進一步完善質(zhì)控評估指標體系的設(shè)計和指標權(quán)重的分布，希望為提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量提供有價值的評估工具。

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（收稿日期：2017-04-27 本文編輯：程 銘）endprint