蔣新作　肖媛媛　黃晨敏

[摘要]目的 探討非負(fù)壓抽吸聯(lián)合單純α-糜蛋白酶單純液化引流對顱內(nèi)血腫的臨床效果。方法 選取我院2014年1月～2016年1月收治的行微創(chuàng)清除引流術(shù)治療的85例顱內(nèi)血腫患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同將其分為對照組（33例）與治療組（52例），對照組方法為采取2 ml負(fù)壓抽吸，應(yīng)用粉碎器沖洗，并予以α-糜蛋白酶液化抽吸引流；治療組方法為非負(fù)壓抽吸聯(lián)合單純α-糜蛋白酶單純液化引流。比較兩組的治療效果。結(jié)果 兩組的水腫程度、血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療組的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 非負(fù)壓抽吸聯(lián)合單純α-糜蛋白酶單純液化引流應(yīng)用在顱內(nèi)血腫中可減少對患者腦組織的二次損傷，降低死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，具有推廣價值。

[關(guān)鍵詞]α-糜蛋白酶；微創(chuàng)清除引流術(shù)；粉碎沖洗；抽吸；液化引流；血腫；生化酶

[中圖分類號] R651.1+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（a）-0036-04

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of non negative pressure aspiration combined with simple α-chymotrypsin for simple liquefaction drainage on intracranial hematoma.Methods Fifty-five patients with intracranial hematoma treated with minimally invasive drainage were selected from January 2014 to January 2016 as objects.They were divided into control group （33 cases） and treatment group （52 cases） according to different treatment methods.The control group method was given 2 ml negative pressure aspiration，pulverizer was used toflush，and was given α-chymotrypsin liquefaction suction drainage，while treatment group method was given non-negative pressure aspiration combined with simple α-chymotrypsin liquefaction drainage.Tratment effect between the two groups was compared.Results There was no significant difference between the two groups in the degree of edema and the rate of hematoma removal （P>0.05）.The incidence rate of complications and mortality in treatment group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.Conclusion Non negative pressure aspiration combined with simple α-chymotrypsin for simple liquefaction drainage treating intracranial hematoma can reduce the secondary damage to the brain tissue，reduce mortality and incidence rate of complications，and improve the prognosis of patients.It has a promotion value.

[Key words]α-chymotrypsin；Minimally invasive removal and drainage；Crush and rinse；Aspiration；Liquefaction drainage；Hematoma；Biochemical enzyme

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除引流術(shù)自1997年在全國推廣以來已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是在廣大基層醫(yī)院較普及[1]。該手術(shù)方式的核心技術(shù)之一是經(jīng)針型血腫沖洗器，注入生化酶反復(fù)沖洗及液化引流半固態(tài)及堅(jiān)密凝血塊[2]。我院在多年實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除引流術(shù)的臨床中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除引流術(shù)后結(jié)合生化酶反復(fù)進(jìn)行抽吸、震蕩及沖洗引流操作中尚且存有部分風(fēng)險：如增加二次出血的風(fēng)險，增高顱內(nèi)感染率，對腦組織產(chǎn)生二次損傷等，所以，改進(jìn)顱內(nèi)血腫的治療方案成為當(dāng)務(wù)之急[3]。本研究以我院收治的85例顱內(nèi)血腫患者為例，實(shí)施不同的引流方案，以探討非負(fù)壓抽吸聯(lián)合單純α-糜蛋白酶單純液化引流的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年1月～2016年1月收治的微創(chuàng)清除引流術(shù)治療的85例顱內(nèi)血腫患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同將其分為治療組及對照組。其中治療組52例，年齡23～76歲，平均（60.81±5.94）歲；根據(jù)多田公式計算血腫量38～95 ml，平均（52.87±18.26）ml。對照組33例，年齡25～77歲，平均（59.17±6.28）歲；根據(jù)多田公式計算血腫量35～108 ml，平均（51.14±20.32）ml。兩組患者的年齡、性別以及血腫量等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)2014《中國腦出血診治指南》中的腦出血病因分型，所有患者均為原發(fā)性腦出血；②根據(jù)腦出血部位分型，所納入患者包括經(jīng)CT確診的基底節(jié)出血，腦葉出血及丘腦出血的患者；③根據(jù)血腫量（多田公式計算）：選擇20～80 ml血腫量患者；④患者年齡為40～75歲；⑤癱瘓肢體的肌力為0～3級；⑥起病6～48 h內(nèi)；⑦Glasgow評分≥9分[4]；⑧經(jīng)家屬或患者本人同意并簽署知情同意書；⑨經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①凝血機(jī)制障礙；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等多器官功能損害；③有過同側(cè)腦卒中并遺留肢體功能障礙；④明確診斷為顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形等所致的繼發(fā)性腦出血；⑤可能依從性不好或中途放棄治療的患者。

1.4方法

1.4.1對照組 本組采取負(fù)壓抽吸及粉碎器沖洗，聯(lián)合α-糜蛋白酶液化抽吸引流治療方法。穿刺針成功進(jìn)入血腫腔后，用5 ml注射器緩慢抽吸，當(dāng)阻力>2 ml負(fù)壓時停止抽吸，經(jīng)側(cè)管實(shí)施震蕩，再用粉碎器進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液基本變清亮[5]。從側(cè)管注入α-糜蛋白酶8000 U，閉管1～2 h后開放引流，并根據(jù)引流情況進(jìn)行抽吸。閉管過程中，除非有顱高壓或再出血的潛在表現(xiàn)，否則不需中途開放管道，以保證足夠的液化時間[6]。在反復(fù)液化的同時，可根據(jù)CT復(fù)查及引流情況，再次給予粉碎器沖洗或抽吸，抽吸的負(fù)壓一般≤2 ml，每天液化引流重復(fù)4～6次，直到血腫基本清除。

1.4.2治療組 本組采取非負(fù)壓抽吸聯(lián)合單純α-糜蛋白酶單純液化引流治療方法。穿刺針成功進(jìn)入血腫腔后利用5 ml注射器緩慢進(jìn)行非負(fù)壓抽吸清除血腫液化部分，如遇到阻力時停止抽吸，不進(jìn)行粉碎沖洗，而是直接從側(cè)管注入α-糜蛋白酶8000 U，閉管1～2 h，再開放引流。閉管過程中注意事項(xiàng)同對照組。如此反復(fù)注藥-液化-引流，每天重復(fù)4～6次，直到血腫基本清除。

1.5觀察指標(biāo)

①水腫程度的評定：入院，術(shù)前，術(shù)后第3、5、7天評估水腫情況。評定標(biāo)準(zhǔn)：利用多田公式，分別計算占位體積和血腫的體積，占位體積-血腫體積=水腫體積；或者以水腫最明顯的頭顱上所測到的水腫帶進(jìn)行分類：無水腫是指未見明顯水腫帶，水腫帶寬度<2 cm為輕度水腫，>2 cm至1/2半球者為中度水腫，≥1/2半球者為重度水腫[7]。②血腫清除率的評定：入院、術(shù)前、術(shù)后第3、5、7天評估血腫情況，使用多田公式算血腫體積，血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘留血腫體積）/術(shù)前體積×100%。③并發(fā)癥發(fā)生率，包括顱內(nèi)感染、再出血、肺部感染。④死亡率。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組水腫程度的比較

治療7 d后，兩組的水腫程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后不同時間血腫清除率的比較

治療組術(shù)后第3、5、7天的血腫清除率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的比較

治療組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%、死亡率為5.77%，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為45.45%、死亡率為9.09%，治療組的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

3.1顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除引流術(shù)的應(yīng)用研究

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除引流術(shù)自1997年在全國推廣后，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，因而被《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南》推薦為首選引流方案[8]。國內(nèi)曾報道應(yīng)用此技術(shù)成功搶救的年齡最大的患者98歲，最小的為30 d的嬰兒[9]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)具有明顯的優(yōu)越性，可降低病死率，提高生存質(zhì)量，尤其對重癥腦出血患者的治療效果尤為顯著，這與最新的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)研究結(jié)果一致[10]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除引流術(shù)與去骨瓣血腫清除術(shù)的橫向?qū)Ρ蕊@示，中等量高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者可能更適合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療[11]。而顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除引流術(shù)的理論基礎(chǔ)在于：腦出血后，血腫通常以三種形式存在于腦內(nèi)：液態(tài)、半固態(tài)、堅(jiān)密凝血塊，其中液態(tài)和半固態(tài)占30%左右，這部分血腫較易通過穿刺針直接引流排出，但絕大部分以堅(jiān)密凝血塊形式存在的血腫，只能通過后續(xù)的粉碎沖洗液化引流來排出[12]。應(yīng)用粉碎器反復(fù)沖洗及生化酶制劑液化顱內(nèi)血腫是該手術(shù)方式的核心技術(shù)之一，并且由于血腫自身液化時間較長，必須采用人工快速液化技術(shù)進(jìn)行處理，國內(nèi)在液化劑方面經(jīng)過多年的臨床試驗(yàn)后，大多推薦使用肝素、尿激酶、透明質(zhì)酸酶兩兩聯(lián)用或單用[13]。

我院在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)術(shù)后反復(fù)進(jìn)行震蕩沖洗及使用以上生化酶液化引流存在一定的缺陷，一方面手術(shù)成功盲穿后主張反復(fù)的震蕩沖洗、抽吸，以求達(dá)到盡早徹底清除血腫的效果，但在盲區(qū)（非直視下）操作存在風(fēng)險：①增高顱內(nèi)感染率。②增加二次出血的風(fēng)險。③對腦組織可能產(chǎn)生二次損傷；另一方面目前使用的生化酶（肝素、尿激酶、透明質(zhì)酸酶單用或兩者聯(lián)用）同樣存在局限：①單用效果有限；②聯(lián)用液化有效，但存在出血風(fēng)險；③聯(lián)用對腦組織的影響不明確[14]。為解決這些問題，國內(nèi)在腦血腫沖洗液化引流方面進(jìn)行了一些嘗試性對比研究，如蘭宗銘等[15]對比研究了單純液化引流和沖洗后液化引流對術(shù)后再出血的影響；張昌宜等[16]把α-糜蛋白酶和玻璃酸酶聯(lián)合作為液化劑進(jìn)行了研究；許遠(yuǎn)海等[17]將α-糜蛋白酶作為沖洗液進(jìn)行了研究；但總體來說，目前國內(nèi)在針對腦出血微創(chuàng)術(shù)后的粉碎沖洗及液化引流尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式，亦缺乏大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。endprint

3.2 α-糜蛋白酶應(yīng)用優(yōu)勢

α-糜蛋白酶是一種蛋白水腫酶，具有肽鏈內(nèi)切酶作用，使蛋白質(zhì)大分子的肽鏈切斷，成為分子量較小的肽，故能迅速分解變性的蛋白質(zhì)，使血凝塊消化變稀，并兼有局部抗炎、抗水腫、清除壞死組織的功效，因此能夠促進(jìn)傷口愈合作用；與目前臨床推廣使用的肝素、尿激酶、r-TPA等相比，不具有抗凝，抗栓作用，因而相對更安全。鑒于α-糜蛋白酶具有以上的藥理作用，將其應(yīng)用于顱內(nèi)血腫的液化，理論上是可行的，宋海霞等[18]分析研究了α-糜蛋白酶在顱內(nèi)血腫液化的最佳濃度為3.125 KU，但其是在聯(lián)合使用尿激酶和肝素進(jìn)行的分析研究。本次研究的重點(diǎn)在于微創(chuàng)術(shù)后盡量不粉碎沖洗及過度抽吸，單用α-糜蛋白酶液化引流，既減少了再出血的風(fēng)險，同時盡量避免反復(fù)盲區(qū)操作導(dǎo)致的腦組織的二次損傷，因此達(dá)到理想的引流效果。目前我院使用α-糜蛋白酶單純液化引流清除顱內(nèi)血腫已積累了上百例臨床經(jīng)驗(yàn)，效果明顯，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

綜上所述，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)后，應(yīng)盡量避免在盲區(qū)反復(fù)進(jìn)行震蕩、沖洗、抽吸等操作，而單用α-糜蛋白酶作為液化劑液化引流既可以達(dá)到理想的引流效果，使術(shù)中、術(shù)后的引流操作變得更簡便快捷，同時可以減少對腦組織的二次損傷及再出血發(fā)生率，降低顱內(nèi)感染發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2017-06-06 本文編輯：許俊琴）endprint