劉彬森

[摘要]目的 研究溶栓聯(lián)合抗凝治療急診重癥肺血栓栓塞癥的效果。方法 選取2015年1月～2017年1月在我院急診科進行治療的60例重癥肺血栓栓塞癥患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組單純實施抗凝治療，觀察組采用溶栓和抗凝治療。比較兩組的臨床治療效果以及凝血功能指標。結果 觀察組的臨床總有效率為96.67%，高于對照組的76.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的PT、FIB、APTT水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 重癥肺血栓栓塞癥患者會出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，臨床盡早采用溶栓和抗凝治療的效果比單一使用抗凝治療更好。

[關鍵詞]重癥肺血栓栓塞癥；急診；臨床特點；治療效果

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0040-03

Observation of effect of thrombolysis combined with anticoagulation in the treatment of severe acute pulmonary thromboembolism

LIU Bin-sen

ICU，People′s Hospital of Shangyou County in Jiangxi Province，Shangyou 341200，China

[Abstract]Objective To study the efficacy of thrombolysis combined with anticoagulation in the treatment of severe acute pulmonary thromboembolism.Methods Altogether 60 patients with severe acute pulmonary thromboembolism who were treated in Department of Emergency in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the object of this research and randomly divided into the control group and the observation group，with 30 cases in each group.Patients in the control group was only given anticoagulant therapy，the observation group was given thrombolysis and anticoagulant therapy.The clinical efficacy and coagulation function index were compared between the two groups.Results The clinical total effective rate of the observation group was 96.67%，which was higher than 76.67% of the control group，with significant difference （P<0.05）.The levels of PT，F(xiàn)IB and APTT in the observation group after treatment was better than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Patients with severe pulmonary thromboembolism may suffer from dyspnea，chest pain，fever and other clinical manifestations.The effect of application of combination of thrombolysis and anticoagulant therapy is better than that of single anticoagulation therapy.

[Key words]Severe pulmonary thromboembolism；Emergency；Clinical characteristics；Treatment effect

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism）是常見的心血管疾病，是指以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱[1]，發(fā)病率高且起病急，病情嚴重且死亡率高。重癥肺血栓栓塞癥的主要臨床和病理生理特征為肺循環(huán)和呼吸功能障礙，嚴重危及患者的生命安全，故應盡早診斷并予以及時的治療，提高治療效果以及預后效果。本研究選取我院收治的重癥肺血栓栓塞癥患者作為研究對象，探討溶栓聯(lián)合抗凝治療急診重癥肺血栓栓塞癥的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2017年1月收治的60例重癥肺血栓栓塞癥患者，隨機分為觀察組和對照組，各30例。入選患者的臨床癥狀與《肺血栓栓塞診斷與治療指南》中有關肺血栓栓塞癥的診斷標準相符合，并經(jīng)CT、核素肺通氣/灌注掃描以及肺動脈造影確診。所有入選患者均知情本次研究目的及內容并自愿簽署知情同意書。60例重癥肺血栓栓塞癥患者的臨床表現(xiàn)中，呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、咯血、咳嗽、心悸、昏厥、煩躁的比率依次為60.00%、53.33%、33.33%、30.00%、26.67%、26.67%、23.33%、16.67%。排除標準：①臨床資料不全、存在藥物禁忌證的患者；②近期出現(xiàn)自發(fā)性顱內出血或活動性內出血、缺血性腦卒中的患者；③參與本次研究前正在使用抗凝藥物治療的患者；④存在嚴重肝、腎功能不全以及糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、嚴重高血壓的患者。觀察組中，男18例，女12例；年齡18～78歲，平均（52.46±8.94）歲；病程1～7年，平均（3.42±1.51）年。對照組中，男20例，女10例；年齡19～77歲，平均（52.58±9.01）歲；病程1～6年，平均（3.21±1.15）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2方法

對照組單純實施抗凝治療，靜脈注射普通肝素（蘇州新寶制藥有限公司，國藥準字H32021978）80 IU/kg，再以靜脈泵注的方式輸入18 IU/kg，7～10 d為1個療程；皮下注射100 anti-Xa IU/kg的低分子肝素鈉（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H20053200），2次/d，共計治療7～10 d。肝素治療24～48 d后再予以華法林（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H20084641），2.5～5.0 mg為初始劑量，重疊使用時間>4 d，直至國際的標準化比率達到2.0～3.0。

觀察組給予溶栓和抗凝治療，具體如下。溶栓治療：靜脈滴注尿激酶（哈高科白天鵝藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10930112）20000 U/kg，在2 h內滴完，重組組織型纖溶酶原激活物（愛通立，德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &；Co.KG，S20110051）50 mg/2 h靜脈滴注?？鼓委煼椒ㄅc對照組一致。

1.3觀察指標

觀察兩組的臨床表現(xiàn)，以2001年中華醫(yī)學會通過的《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）》中的相關標準[2]為參照評定治療效果，對兩組重癥肺血栓栓塞癥患者治療前后的凝血功能指標進行檢測，包括凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、部分凝血活酶時間（APTT）。

1.4療效判定標準

顯效：臨床癥狀及體征在治療后消失且CT掃描結果顯示正常；有效：與治療前相比，患者的臨床癥狀及體征得到了明顯的改善，CT掃描結果顯示血管栓塞改善率>50%；無效：未達到上述標準且病情出現(xiàn)惡化。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組臨床療效的比較

觀察組的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后凝血功能指標的比較

兩組治療前的PT、FIB、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組治療后的PT、FIB、APTT水平優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組治療前后的PT、FIB、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組治療后的PT、FIB、APTT水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

重癥肺血栓栓塞癥是由來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔的血栓所致[3]，由于肺部出現(xiàn)機械阻塞，會引起肺動脈收縮，增加肺循環(huán)阻力以及肺動脈高壓，導致心肌缺血和心排出量降低，進而引起急性肺源性心臟病、右心功能不全等疾病，出現(xiàn)心絞痛等癥狀，且重癥肺血栓栓塞癥患者在急診期間的靜脈血液處于凝滯狀態(tài)[4]，會損傷靜脈組織內皮，存在較多的臨床癥狀，且誤診率和漏診率較高，需在采取準確的診斷后實施科學、及時的治療，挽救患者的生命。臨床上治療重癥肺血栓栓塞癥的方法主要為抗凝、溶栓兩種。

抗凝治療重癥肺血栓栓塞癥是通過靜脈注射抗凝藥物，其能夠使患者的靜脈血栓穩(wěn)定，可以減緩栓塞的發(fā)展，通過對患者凝血功能的定期監(jiān)測，能夠有效對肝素使用量進行適當?shù)恼{整，使大出血等并發(fā)癥發(fā)生風險降低[5]。本研究使用肝素和華法林起到了理想的抗凝效果，使抗凝血酶3和凝血酶的親和力增強，使凝血酶失活時間加快[6]，對血小板的粘附聚集具有較好的抑制作用，還能使蛋白c的活性增加，使血管內皮細胞釋放抗凝物質和纖溶物質，對血小板功能進行抑制[7-8]，有利于血管通透性的增加和血管新生，經(jīng)靜脈注射后可在血細胞和血漿中廣泛分布，緩解重癥肺血栓栓塞癥患者的臨床癥狀[9-10]。

重癥肺血栓栓塞癥患者在急診期間進行溶栓治療時，需在掌握溶栓適應證和時機后進行操作。臨床認為溶栓的時間窗一般在發(fā)病2周內[11]，需在經(jīng)影像學確診后盡早進行溶栓治療。溶栓治療能夠使重癥肺血栓栓塞癥患者的肺組織灌注在短時間內恢復[12]，使纖維蛋白降解和血栓溶解，使患者的運動耐量提高，將凝血因子消除，在減少慢性血栓栓塞性肺動脈高壓發(fā)生的同時降低復發(fā)率。尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物是常用的溶栓藥物，尿激酶是從人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白，能夠在內源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)上直接起作用，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊以及血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ[13-14]，溶栓效果快且好，可改善患者的凝血功能指標，還能夠防止血栓形成；重組組織型纖溶酶原激活物同樣也具有抗血栓的作用。抗凝治療和溶栓治療應用在重癥肺血栓栓塞癥患者的急診期能夠使治愈率得到提升[15]，使患者病死率有效降低，有利于疾病轉歸。

本研究結果顯示，觀察組的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示溶栓具有良好的效果，聯(lián)合治療效果更佳。重癥肺血栓栓塞癥患者臨床表現(xiàn)中呼吸困難的比率最高，其次為胸痛。有研究顯示，觀察組的顯效、有效以及無效例數(shù)分別為14、17、2例，臨床總有效率（93.94%）高于對照組（78.79%）（P<0.05），臨床數(shù)據(jù)和結論與本研究結果相似，提示本研究具有真實可靠性[16]。

綜上所述，聯(lián)合采用抗凝和溶栓治療急診重癥肺血栓栓塞癥的效果顯著，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-06-27 本文編輯：祁海文）endprint