林健興+潘永雄+楊廣鋼

[摘要]目的 探討丁丙諾啡透皮貼用于跟骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 2015年6月～2016年6月，將我院的100例跟骨骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組。觀察組（50例）使用丁丙諾啡透皮貼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛；對(duì)照組（50例）使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察比較兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者術(shù)后6、12、24、48、72 h及術(shù)后第7天的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組的部分術(shù)后的不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、頭暈、嗜睡）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與術(shù)后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵比較，丁丙諾啡透皮貼劑用于跟骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]丁丙諾啡透皮貼；跟骨骨折；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R971+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（b）-0120-03

The postoperative analgesic effect of Buprenorphine transdermal patch used after calcaneal fracture surgery

LIN Jian-xing PAN Yong-xiong YANG Guang-gang

Department of Foot & Ankle Orthopedics，Guangzhou Orthopedic Hospital in Guangdong Province，Guangzhou 510045，China

[Abstract]Objective To study the postoperative analgesic effect of Buprenorphine transdermal patch used after calcaneal fractures surgery.Methods 100 cases after calcaneal fracture surgery treated in our hospital from June 2015 to June 2016 were randomly divided into two groups.50 cases in observation group were given Buprenorphine transdermal patch for postoperative analgesia while 50 cases in control group were given epidural controlled analgesia pump for postoperative analgesia.The postoperative analgesic effect and adverse reactions were observed and compared between the two groups.Results VAS score after 6 h，12 h，24 h，48 h，72 h operation and the seventh days after operation in patients between the two groups were no statistical significance（P>0.05）.Postoperative adverse reactions （gastrointestinal reaction， dizziness， drowsiness） in observation group were less than those of the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with postoperative epidural controlled analgesia pump，the postoperative analgesic effect of Buprenorphine transdermal patch for paitiens with calcaneal fractures is satisfied with less adverse reactions.It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words]Buprenorphine transdermal paste；Calcaneal fractures；Postoperative analgesia

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科的常見(jiàn)病之一，約占全身骨折的2%[1]，手術(shù)治療能良好復(fù)位骨折端，療效確切[2]。但由于足踝部皮膚菲薄，手術(shù)創(chuàng)傷后常常引起患部再次腫脹，疼痛難忍，并可引起一系列并發(fā)癥。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛治療不僅可提高患者的滿(mǎn)意度，并可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式多種多樣，其中丁丙諾啡透皮貼劑由于其鎮(zhèn)痛效果確切，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)較少，逐漸被應(yīng)用。本研究別采用丁丙諾啡透皮貼劑與既往常用的硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵治療跟骨骨折術(shù)后疼痛，比較其效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究按照隨機(jī)、單盲臨床對(duì)照設(shè)計(jì)。選取廣州市正骨醫(yī)院2015年6月～2016年6月由高處墜落傷導(dǎo)致的跟骨骨折手術(shù)患者共100例，每組50例?；颊呔鈪⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?shū)?；颊甙慈朐合群箜樞蚓幪?hào)，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中治療組：男46例，女4例；平均年齡（39.3±7.5）歲；跟骨骨折分型：SandersⅡ型5例，Sanders Ⅲ型35例，Sanders Ⅳ型10例；平均手術(shù)時(shí)間（74.4±5.2）min。對(duì)照組：男45例，女5例；平均年齡（38.8±7.1）歲；跟骨骨折分型：Sanders Ⅱ型6例，Sanders Ⅲ型37例，Sanders Ⅳ型7例； 平均手術(shù)時(shí)間（73.9±5.7）min。兩組患者的年齡、性別比例、手術(shù)時(shí)間、跟骨骨折分型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2診斷入選標(biāo)準(zhǔn)

患者高處墜落傷后經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為閉合性跟骨骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需手術(shù)治療，術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他骨折、多發(fā)傷等患者；②開(kāi)放性跟骨骨折；③陳舊性跟骨骨折；④抑郁癥、精神病患者、吸毒患者等；⑤治療不配合者。

1.4治療方法

兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均采用硬膜外麻醉，側(cè)臥位，同側(cè)大腿上電動(dòng)止血帶，手術(shù)取跟骨外側(cè)“L”型切口，骨折復(fù)位后在跟骨外側(cè)壁置入跟骨外側(cè)鎖定鈦板固定。治療組于術(shù)前24 h予丁丙諾啡透皮貼（德國(guó)LTS Lohmann Therapie-Systeme AG，生產(chǎn)批號(hào)：20140901）1貼貼于上臂外側(cè)，7 d后摘除。對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束后通過(guò)硬膜外通道連接自控鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)含羅哌卡因150 mg、噴他佐辛180 mg及托烷司瓊5 mg加生理鹽水至 100 ml，持續(xù)輸注。

1.5觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)前，術(shù)后6、12、24、48、72 h及術(shù)后第7天評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分（將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選1個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。0分：無(wú)疼痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給與臨床處置；7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受），若VAS 評(píng)分>6分需額外給予曲馬多肌注。記錄術(shù)后1周內(nèi)不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)（出血、惡心、嘔吐、納差、上腹痛、大便隱血等）；頭暈、嗜睡等精神反應(yīng)；皮膚瘙癢等變態(tài)反應(yīng)；低血壓；呼吸抑制等，并檢查肝功能及凝血功能，若治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，立即停藥。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分的比較

術(shù)前兩組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，兩組的VAS評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

術(shù)后1周內(nèi)兩組的部分不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)、頭暈、嗜睡）發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

跟骨骨折由于其局部皮膚菲薄，術(shù)后出血多，皮瓣傷口張力大等特點(diǎn)，其術(shù)后的疼痛較為劇烈[3]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛不僅是患者心理和生理上的需求，更可預(yù)防由疼痛引起的一系列并發(fā)癥，自20世紀(jì)70年代以來(lái)，自控鎮(zhèn)痛技術(shù)成為了解決術(shù)后疼痛的主流技術(shù)[4]，患者根據(jù)自身疼痛的情況，在電子程序設(shè)定的范圍內(nèi)自行控制調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物劑量。硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵已在下肢骨折術(shù)后得到廣泛使用，其特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果好，而呼吸循環(huán)抑制、術(shù)后譫妄等不良反應(yīng)較少[5-7]，因此，本研究以硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛作為對(duì)照有較好的參考意義。

丁丙諾啡透皮貼劑是一種可透過(guò)皮膚吸收的阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛劑，其有效成分為丁丙諾啡，它對(duì)3種阿片受體亞型μ、κ和δ結(jié)合部位均有親和力，主要作用為激動(dòng)神經(jīng)中樞的阿片μ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)κ和δ受體則有弱拮抗作用[8]。丁丙諾啡是一種強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，相等劑量下其對(duì)外傷的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的75～100倍[9]。它與阿片μ受體的親和力高，解離速度慢，并經(jīng)過(guò)透皮貼劑持續(xù)釋放，因此該藥物具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，效果持續(xù)穩(wěn)定的特點(diǎn)，并由于其分子量較小、脂溶性高，故具有良好的皮膚滲透性，故非常適用于經(jīng)皮給藥，相對(duì)于靜脈用藥，具有使用方便，副作用小的優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)，雖然作為阿片類(lèi)藥物，丁丙諾啡使用時(shí)仍存在呼吸抑制等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但臨床研究已發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)具有天花板效應(yīng)，而其鎮(zhèn)痛效果卻無(wú)天花板效應(yīng)[10]。丁丙諾啡無(wú)非甾體消炎止痛藥（如西樂(lè)葆、帕瑞昔布鈉等）的胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)，且大部分原型經(jīng)過(guò)肝膽排泄，對(duì)腎功能影響小，因此有胃腸道疾病及腎功能減退的老年患者也可應(yīng)用，正由于其種種優(yōu)點(diǎn)，丁丙諾啡已被推薦成為一線(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物[11]，雖然其早期僅用于癌性疼痛患者，但近年國(guó)內(nèi)外已大量應(yīng)用于骨科、外科等領(lǐng)域，并取得良好效果[12-14]。

在鎮(zhèn)痛模式上，相較以前術(shù)后才使用止痛藥物，鎮(zhèn)痛泵等手段，應(yīng)用丁丙諾啡透皮貼亦具有一定的優(yōu)勢(shì)，丁丙諾啡透皮貼均在手術(shù)開(kāi)始前24～48 h即應(yīng)用，符合目前臨床上推薦的超前鎮(zhèn)痛模式。超前鎮(zhèn)痛指的是在疼痛中樞敏感化前實(shí)行干預(yù)，提高痛閥，阻止外周疼痛沖動(dòng)向大腦中樞傳導(dǎo)，這樣不僅可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，還可以使減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷疼痛導(dǎo)致的一系列的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)主要是對(duì)患者的血壓，睡眠及術(shù)后康復(fù)造成不良影響，甚至?xí)饝?yīng)激性潰瘍等術(shù)后并發(fā)癥，因此，良好的鎮(zhèn)痛效果、抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后安全及康復(fù)有重要作用[15]。丁丙諾啡在全球已得到30多年的臨床應(yīng)用，對(duì)緩解中重度疼痛安全有效已得到肯定[16]，從本研究亦可看到其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與傳統(tǒng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵無(wú)明顯差異，但丁丙諾啡透皮貼的費(fèi)用則較鎮(zhèn)痛泵少許多，并且透皮貼劑使用簡(jiǎn)單，護(hù)理方便，1貼劑使用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)7 d，鎮(zhèn)痛效果持久，而其不良反應(yīng)小，本研究中亦看到應(yīng)用丁丙諾啡透皮貼的術(shù)后胃腸道反應(yīng)、頭暈、嗜睡等較硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵少。

綜上所述，跟骨骨折術(shù)后使用丁丙諾啡透皮貼可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，并具有使用方便，療效持久等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床推廣使用。當(dāng)然，本研究樣本偏小，且目前臨床上推薦多模式鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛手段多種多樣，很難一一對(duì)比評(píng)價(jià)，故本研究?jī)H選擇經(jīng)典的術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵作比較。將來(lái)，有望于通過(guò)多中心大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提高研究的準(zhǔn)確性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Epstein N，Chandran S，Chou L.Current concepts review：intra-articular fractures of the calcaneus[J].Foot Ankle Int，2012，33（1）：79-86.endprint

[2]Veltman ES，Doornberg JN，Stufkens SA，et al.Long-term outcomes of 1，730 calcaneal fractures：systematic review of the literature[J].J Foot Ankle Surg，2013，52（4）：486-490.

[3]Chou LB，Wagner D，Witten DM，et al.Postoperative Pain following foot and ankle surgery：aprosperctive study[J].Foot Ankle Int，2008，29（11）：1063-1068.

[4]余守章.一種術(shù)后鎮(zhèn)痛的新方法——自控-靶控鎮(zhèn)痛[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：1043-1045.

[5]梁林，姜為民.硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)脊柱融合術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較的Meta分析[J].中華脊柱脊髓雜志，2014，24（5）：433-439.

[6]王世英，孔玲，畢光焰，等.硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)老年下肢關(guān)節(jié)置換及植入物內(nèi)固定治療后早期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（35）：6514-6517.

[7]田悅，郭善斌，趙平.80歲以上患者進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛的有效性和安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（11）：3028-3029.

[8]Plosker GL.Buprenorphine 5，10 and 20 μg/h transdermal patch：a review of its use in the management of chronic non-malignant pain[J].Drugs，2011，71（18）：2491-2509.

[9]Davis MP.Twelve reasons for considering buprenorphine as a frontline analgesic in the management of pain[J].J Support Oncol，2012，10（6）：209-219.

[10]Dahan A，Yassen A，Romberg R，et al.Buprenorphine induces ceiling in respiratory depression but not in analgesia[J].Br J Anaesth，2006，96（5）：627-632

[11]Bohme K.Buprenorohine in a tuansdermal therapeutic system：a new option[J].Clin Rheumatol，2002，21（Suppl 1）：S13-S16.

[12]沈龍祥，曾炳芳.藥物貼劑治療骨科疼痛[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2014，35（3）：137-139.

[13]陳焰，張陽(yáng)春，余世明.丁丙諾啡透皮貼用于骨科大手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（19）：3056-3058.

[14]張紅波，彭樂(lè)鋒，申石方，等.丁丙諾啡透皮貼劑與芬太尼透皮貼劑在治療慢性非癌性疼痛中的療效比較[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，21（4）：391-393.

[15]Milier RD.Millers Anesthesia[M].6th.Philadelphia：Churchill Livingstone，2005：4257-4261.

[16]徐建國(guó)，王楠.中重度疼痛治療藥丁丙諾啡透皮貼劑的藥理作用及臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)新藥雜志，2013，22（23）：2713-2720.

（收稿日期：2017-06-07本文編輯：許俊琴）endprint