※兒科護(hù)理

運(yùn)用品管圈方法提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)率

劉真真張先紅高雄申玉潔何莎莎范娟劉艷

目的：運(yùn)用品管圈方法提高矯正胎齡<34周住院早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)率。方法：按照PDCA原則擬定改善步驟，根據(jù)現(xiàn)狀制定目標(biāo)，采用原因分析、對(duì)策方法、效果評(píng)價(jià)等程序改善住院早產(chǎn)兒喂養(yǎng)現(xiàn)狀。結(jié)果：品管圈實(shí)施后組矯正胎齡<34周住院早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)率從27.45%提高至71.15%，實(shí)施前后組經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。品管圈實(shí)施后組圈員在自信心、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任心、積極性、成就感、溝通協(xié)調(diào)能力、品管手法8個(gè)方面的能力均有所提高。結(jié)論：開展品管圈活動(dòng)有利于提高住院早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)率，減少鼻飼管喂養(yǎng)時(shí)間。

品管圈；早產(chǎn)兒；經(jīng)口喂養(yǎng)doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.030

充足均衡的營(yíng)養(yǎng)供給是決定早產(chǎn)兒存活與否的關(guān)鍵因素之一，安全有效的全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的最終目標(biāo)[1]。如何幫助早產(chǎn)兒形成經(jīng)口喂養(yǎng)技能，盡快從管飼喂養(yǎng)過(guò)渡到全經(jīng)口喂養(yǎng)是新生兒?？漆t(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的重要問題之一。研究發(fā)現(xiàn)[2]，矯正胎齡<34周早產(chǎn)兒的吸吮型態(tài)和吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能尚未發(fā)育完善，但其胃腸道機(jī)能已能適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只要輔以合理的喂養(yǎng)技術(shù)支持，可以盡早實(shí)現(xiàn)早產(chǎn)兒有效安全的經(jīng)口喂養(yǎng)。住院期間早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難若不能妥善解決，這一問題將在其兒童期早期繼續(xù)存在，表現(xiàn)為厭惡經(jīng)口喂養(yǎng)和長(zhǎng)期的喂養(yǎng)困難[3]。早產(chǎn)兒大多通過(guò)非經(jīng)口喂養(yǎng)方式，如鼻飼管喂養(yǎng)、輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液等來(lái)實(shí)現(xiàn)其營(yíng)養(yǎng)需求。造成早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)率不高的原因主要有以下幾個(gè)方面：醫(yī)護(hù)人員對(duì)于經(jīng)口喂養(yǎng)認(rèn)識(shí)不足；吞咽功能評(píng)估及干預(yù)技術(shù)由于重視程度不夠，人力不足，尚未大力開展；只有極少數(shù)護(hù)士能實(shí)施吞咽功能評(píng)估及干預(yù)，且動(dòng)作欠標(biāo)準(zhǔn)，加之工作繁忙，真正能夠進(jìn)行吞咽功能干預(yù)的早產(chǎn)兒不多，收效甚微。通過(guò)臨床調(diào)研發(fā)現(xiàn)，常有早產(chǎn)兒體重等各方面指標(biāo)都已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，卻因?yàn)闊o(wú)法實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)而遲遲不能出院，增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，加重了家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)?；谝陨犀F(xiàn)狀開展品管圈活動(dòng)提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：出生體重<2500 g，矯正胎齡<34周的住院早產(chǎn)兒且未經(jīng)口喂養(yǎng)，生命體征平穩(wěn)無(wú)合并其他嚴(yán)重先天畸形及嚴(yán)重并發(fā)癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)并發(fā)癥，如腦室內(nèi)出血Ⅲ～Ⅳ級(jí)、室周白質(zhì)軟化等；先天性疾病，如染色體或基因異常、復(fù)雜的先天性心臟病、唇裂、腭裂等；已進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒。選取2016年1～6月在我科住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒52例設(shè)為實(shí)施品管圈后組，其中男23例，女29例；平均胎齡(32.24±2.53)周；平均出生體重(1558.98±305.31)g；日均每次奶量(10.92±2.23)ml；日均體重增長(zhǎng)值(10.94±5.14)g。選取2015年8～12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的住院早產(chǎn)兒51例設(shè)為實(shí)施品管圈前組，其中男28例，女23例；平均胎齡(32.19±2.52)周；平均出生體重(1549.94±374.88)g；日均每次奶量(10.39±2.10)ml；日均體重增長(zhǎng)值(10.63±4.86)g。兩組早產(chǎn)兒胎齡、出生體重、日均每次奶量、日均體重增長(zhǎng)值等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 主題選定 圈員采用頭腦風(fēng)暴的方法挑選主題，依據(jù)迫切性、重要性、圈能力，按照5，3，1分進(jìn)行評(píng)分，初步選定提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)率作為本次主題。

1.2.2 計(jì)劃擬定 按照計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)、處置分別占30%,40%,20%,10%的比例開展品管圈活動(dòng)，繪制本次活動(dòng)進(jìn)度表，圈員按照活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施相應(yīng)措施。

1.2.3 現(xiàn)狀解析 根據(jù)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)現(xiàn)狀，繪制出早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)評(píng)估流程圖，通過(guò)腦力激蕩法討論并設(shè)計(jì)出“影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)因素調(diào)查表”，充分利用現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)的“三現(xiàn)原則”進(jìn)行臨床調(diào)研并制定查檢表。根據(jù)查檢表繪制柏拉圖，得出了影響早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的主要因素：缺乏吞咽功能干預(yù)措施，早產(chǎn)兒環(huán)境舒適度欠佳，醫(yī)護(hù)人員對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的培訓(xùn)不足等。按照“80/20原則”，將吞咽功能干預(yù)，提高早產(chǎn)兒環(huán)境舒適度，提高責(zé)任護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的培訓(xùn)等三方面作為本次改善的重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)品管圈方法目標(biāo)值設(shè)定公式[4]進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，現(xiàn)況值通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查得出為27.45%，改善重點(diǎn)通過(guò)柏拉圖得出為80.85%，通過(guò)圈小組成員的綜合評(píng)定圈能力為66.75%。因此，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=27.45%+(1-27.45%)×80.85%×66.75%=66.60%，即擬定將早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)率由27.45%提高至66.60%。

1.2.5 對(duì)策擬定、實(shí)施及檢討 通過(guò)頭腦風(fēng)暴尋求改善對(duì)策，對(duì)每一對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力來(lái)進(jìn)行評(píng)分，按 5，3，1 分進(jìn)行評(píng)定，以80/20定律選出17個(gè)小對(duì)策，歸納為三大類對(duì)策，即品管圈后組對(duì)早產(chǎn)兒行吞咽功能干預(yù)、提高早產(chǎn)兒病區(qū)環(huán)境舒適度、加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)力度，具體如下：

1.2.5.1 早產(chǎn)兒吞咽功能干預(yù) 外派醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)新生兒吞咽功能干預(yù)評(píng)估及實(shí)施方法，制定早產(chǎn)兒吞咽功能評(píng)估及干預(yù)流程，護(hù)士實(shí)施吞咽功能干預(yù)時(shí)加以輕音樂輔助操作，每天專人負(fù)責(zé)對(duì)需要干預(yù)的早產(chǎn)兒進(jìn)行吞咽功能干預(yù)，每日2次，并觀察早產(chǎn)兒吸吮情況，準(zhǔn)確記錄經(jīng)口喂養(yǎng)奶量。

1.2.5.2 提高早產(chǎn)兒病區(qū)環(huán)境舒適度 早產(chǎn)兒病區(qū)環(huán)境的改善對(duì)提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)和睡眠質(zhì)量有一定的積極作用。通過(guò)使用早產(chǎn)兒護(hù)理支持包替代原有的“鳥巢”，提高了早產(chǎn)兒在暖箱內(nèi)的舒適度；護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)早產(chǎn)兒的不良刺激；保持病區(qū)環(huán)境安靜，減少因工作人員說(shuō)話、監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警等對(duì)早產(chǎn)兒聽覺產(chǎn)生不良刺激；暖箱均使用遮光布遮蓋，利用光線建立合理晝夜交替節(jié)律，幫助早產(chǎn)兒建立生物鐘。

1.2.5.3 加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)力度 查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)及吞咽功能評(píng)估干預(yù)的文獻(xiàn)，利用科務(wù)會(huì)、質(zhì)控會(huì)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。圈員及時(shí)更新補(bǔ)充吞咽功能評(píng)估干預(yù)相關(guān)資料，便于醫(yī)護(hù)人員自學(xué)。對(duì)科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早產(chǎn)兒喂養(yǎng)及吞咽功能評(píng)估干預(yù)相關(guān)知識(shí)理論考核，對(duì)護(hù)士集中培訓(xùn)新生兒吞咽功能評(píng)估及干預(yù)操作方法，兩項(xiàng)考核合格后方能實(shí)施吞咽功能評(píng)估及干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較實(shí)施品管圈前后早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的情況。(2)調(diào)查實(shí)施品管圈前后對(duì)圈員自信心、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任心、積極性、成就感、溝通協(xié)調(diào)能力、品管手法等8個(gè)方面的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100% =(71.15%-27.45%)/(66.60%-27.45%) ×100%=111.62%。開展品管圈活動(dòng)前后組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)情況比較，見表1。

2.2 無(wú)形成果 實(shí)施品管圈后圈員在自信心、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、責(zé)任心、積極性、成就感、溝通協(xié)調(diào)能力、品管手法8個(gè)方面的得分均有明顯提升，表明品管圈活動(dòng)能夠幫助臨床護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題并取得良好效果，對(duì)于提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值及職業(yè)認(rèn)同感有一定積極意義，見圖1。

表1 實(shí)施品管圈前后組早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)情況比較 例(%)

圖1 品管圈無(wú)形成果雷達(dá)圖

3 討 論

品管圈活動(dòng)是通過(guò)科學(xué)的方法找出并確定工作中存在的主要問題，有針對(duì)性地解決這些問題[5]。開展品管圈活動(dòng)，培養(yǎng)圈員從臨床護(hù)理工作的實(shí)際問題出發(fā)，從各方面因素中找出要因，制定有效的護(hù)理對(duì)策，提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)率，減輕了早產(chǎn)兒家長(zhǎng)對(duì)喂養(yǎng)問題的心理負(fù)擔(dān)，提高了護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的重視程度，使臨床的護(hù)理工作及管理質(zhì)量得到進(jìn)一步提升。早產(chǎn)兒盡早從管飼喂養(yǎng)安全有效的過(guò)渡到全經(jīng)口喂養(yǎng)，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，減輕了家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了住院早產(chǎn)兒家長(zhǎng)滿意度，對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有一定作用，對(duì)減輕護(hù)士的工作量、提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量有一定的意義。對(duì)培養(yǎng)臨床護(hù)士學(xué)會(huì)運(yùn)用品管圈方法，解決臨床實(shí)際問題提供了切實(shí)可行的方法。通過(guò)品管圈方法提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)率，對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)攝取均有積極作用，能幫助早產(chǎn)兒盡早回歸家庭，適合在早產(chǎn)兒病房及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行推廣。

[1] 彭文濤.早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備的臨床研究[D].北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,2010.

[2] 李琳琳,陳京立.小于34周早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)管理效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015，55(28)：88-90.

[3] 李琳琳,張勝男,孫 靜.早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014，21(6):38-41.

[4] 張幸國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2010:5.

[5] 王秀芳.品管圈活動(dòng)對(duì)住院病人護(hù)理工作滿意度的影響[J].全科醫(yī)學(xué),2011,9(4C):1089-1090.

(本文編輯 白晶晶)

Improvementoforalfeedingrateofprematureinfantswithqualitycontrolcircle

LIUZhen-zhen,ZHANGXian-hong,GAOXiong,etal

(Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014)

Objective:To use quality control circle method to improve the oral feeding rate of hospitalized premature infants with corrected gestational age <34 weeks.Methods:Improvement steps were formulated according to PDCA principle, an objective was established according to the current status, and cause analysis, countermeasures method and effect evaluation etc. were used to improve the feeding status of hospitalized premature infants.Results:After implementation of quality control circle, the oral feeding rate of f hospitalized premature infants with corrected gestational age <34 weeks improved from 27.45% to 71.15%, and through comparison of the groups before and after implementation, the difference was statistically significant(P<0.05). After implementation of quality control circle, the personnel in the circle improved their confidence, problem solving ability, team cohesion, sense of responsibility, activity, sense of achievements, communication and coordination abilities and quality management methods.Conclusion:Carrying quality control circle activities could increase the oral feeding rate of hospitalized premature infants and reduce the time of feeding through nasogastric feeding tube.

Quality control circle；Premature infant；Oral feeding

400014 重慶市 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒中心

劉真真：女，碩士，護(hù)師

張先紅，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2013-2014年度國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(臨床護(hù)理)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)【2013】544號(hào))

2017-04-14)