鄭凱迪

【摘 要】貧困縣由于醫(yī)療衛(wèi)生工作嚴(yán)重滯后、衛(wèi)生室硬件及軟件服務(wù)能力不足、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目推進(jìn)受阻、健康扶貧工作中多部門協(xié)調(diào)機(jī)制不健全等問題的存在，扶貧工作仍然在艱難緩慢地進(jìn)行中。本文以江城縣為研究對象，經(jīng)過實(shí)地調(diào)研總結(jié)出江城縣在健康扶貧工作中存在的問題，并提出針對性的政策建議。

【關(guān)鍵詞】健康扶貧；醫(yī)療服務(wù)；原因探究；對策分析

引言：

江城縣哈尼族彝族自治縣成立于1954年5月18日，位于云南省南部，地處紅河、普洱、西雙版納三個(gè)州（市）和中國、越南、老撾三國交界的結(jié)合部，素有“一城連三國”之稱。江城縣作為邊境少數(shù)民族貧困縣，積極響應(yīng)全國扶貧號召，從金融、產(chǎn)業(yè)、健康等方面開展多方面的扶貧工作。其中，健康扶貧作為脫貧的必要組成部分，其在江城縣的開展工作取得了初步的進(jìn)展，但由于江城縣作地理位置較偏遠(yuǎn)、財(cái)政資金不充裕等問題在一定程度上阻礙了健康扶貧工作的成功開展。本文通過實(shí)地調(diào)研，就該問題得出相應(yīng)見解，并提出針對性建議。

一、健康扶貧過程中存在的問題

（一）衛(wèi)生室硬件服務(wù)能力不足

江城縣目前各村的醫(yī)療衛(wèi)生室普遍存在衛(wèi)生投入資金不足、衛(wèi)生資源相對不足、衛(wèi)生服務(wù)能力不高等問題。在硬件方面，雖然衛(wèi)生局積極向縣人民政府爭取資金，對未達(dá)標(biāo)的衛(wèi)生室進(jìn)行整改，要求做到脫貧出列的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，但目前大多鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生室仍然不能配備一般診療用的醫(yī)療器械和辦公設(shè)備。如嘉禾鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生室，唯一擁有的醫(yī)療器械即一副聽診器。除此之外，藥品配送不及時(shí)、不到位的問題也嚴(yán)重影響到衛(wèi)生室的服務(wù)能力，藥品的種類、數(shù)量均存在不同程度的短缺，由于江城縣地理位置的劣勢，交通不便致使藥商的運(yùn)輸成本太高，也因此不愿以低價(jià)出售預(yù)采購的藥品，往往藥商會以其他高價(jià)的藥品來替代或者直接以無貨為由拒絕低價(jià)提供常用藥品。如此簡單的醫(yī)療器械和嚴(yán)重短缺的藥物儲備難以滿足村民的醫(yī)療需求，簡陋的硬件措施大大降低了村民的接受衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。

（二）醫(yī)療軟件得不到保障

江城縣共配備了118名村醫(yī)，每名村醫(yī)負(fù)責(zé)約1000個(gè)村民。村醫(yī)的來源保障問題是致使醫(yī)療貧困的一個(gè)重大因素。大多數(shù)衛(wèi)生室的村醫(yī)都是以家庭繼承的形式來保證當(dāng)?shù)卮遽t(yī)的持續(xù)性。仍以嘉禾鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生室為例，當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)就是女承父業(yè)，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)反應(yīng)到：每月500的補(bǔ)助并不能滿足家庭的正常開支、每天從早到晚的工作讓她難以獲得其他收入來源、無要養(yǎng)老保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生補(bǔ)貼不能按時(shí)發(fā)放等問題讓村醫(yī)這個(gè)職位并無任何吸引力。在江城縣的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)，已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療室無村醫(yī)的現(xiàn)象，村醫(yī)來源問題得不到有效解決已經(jīng)嚴(yán)重影響到當(dāng)?shù)卮迕竦男l(wèi)生服務(wù)保障。

（三）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目推進(jìn)受阻

家庭醫(yī)生包括一名全職醫(yī)生、一名護(hù)士以及一名村醫(yī)，一個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)不得超過1500。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目前存在以下幾點(diǎn)突出的問題，首先，由于江城縣的地理特征，各村之間的距離太遠(yuǎn)，層層山路導(dǎo)致家庭醫(yī)生到戶就醫(yī)成本過高，實(shí)際意義不大；其次，簽約容易，但滿意度不高，由于基礎(chǔ)設(shè)施不完善，家庭醫(yī)生并不能準(zhǔn)時(shí)、精確地到達(dá)每一個(gè)就醫(yī)點(diǎn)，致使村民對此積極性不高；最后，存在部分衛(wèi)生院的醫(yī)生技能較低，人員不足以及素質(zhì)較低等問題，一些醫(yī)生并不持有相關(guān)醫(yī)生資格證書，就醫(yī)可能存在一定隱患。

（四）健康扶貧工作中多部門協(xié)調(diào)機(jī)制不健全

健康扶貧的實(shí)施過程應(yīng)涉及多部門，需扶貧辦、財(cái)政部、民政部、人社部等聯(lián)合推進(jìn)健康扶貧工作。由于涉及部門廣且雜，協(xié)調(diào)不充分、考察督查工作不穩(wěn)定等問題也成為一大制約因素。同時(shí)由于扶貧項(xiàng)目的多樣化，涉及產(chǎn)業(yè)、金融、異地搬遷等多種方式扶貧，多種扶貧方式需要共同推進(jìn)才有可能達(dá)到最終脫貧的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，江城縣目前存在各部門協(xié)調(diào)不充分、綜合統(tǒng)籌規(guī)劃不健全、缺乏綜合協(xié)調(diào)項(xiàng)等問題。多方主體如何實(shí)現(xiàn)無障礙溝通是個(gè)難題，現(xiàn)有的維護(hù)方式呈現(xiàn)溝通不便，聯(lián)系成本高等缺陷，項(xiàng)目維護(hù)維修時(shí)間長等缺陷。

二、導(dǎo)致健康貧困的原因分析

（一）基礎(chǔ)設(shè)施薄弱

基礎(chǔ)設(shè)施薄弱主要體現(xiàn)在道路交通不便，這是造成貧困的主要原因。首先，交通不便導(dǎo)致藥商輸送藥物到村的運(yùn)輸成本過大，進(jìn)而致使江城縣普遍存在藥物種類單一、數(shù)量較少等現(xiàn)象，村民的醫(yī)療需求質(zhì)量大大降低；其次，交通不便形成了阻礙村醫(yī)來源的一大障礙，大多年輕的醫(yī)護(hù)人員都不愿進(jìn)村當(dāng)村醫(yī)，由于環(huán)境惡劣、未來發(fā)展受阻等原因，更多當(dāng)?shù)氐漠厴I(yè)大學(xué)生選擇在縣城或者普洱市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)而不愿回偏遠(yuǎn)山村，導(dǎo)致目前部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)衛(wèi)生院關(guān)門的現(xiàn)象；最后，交通不便使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)難以達(dá)到預(yù)期效果。

（二）財(cái)政資金投入不足，缺乏必要補(bǔ)貼

一方面，資金不足，導(dǎo)致村衛(wèi)生所條件較差，硬件設(shè)施簡陋。醫(yī)療設(shè)備缺乏、住院床位嚴(yán)重缺少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了當(dāng)?shù)鼗疾∪罕姷木歪t(yī)和住院需求，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)由于路途遙遠(yuǎn)，遇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法診治的急診患者，往往因得不到及時(shí)救治造成嚴(yán)重后果，也增加了群眾負(fù)擔(dān)。另一方面，村醫(yī)每月500元的固定補(bǔ)助難以維持村醫(yī)日常生活開銷，除此之外，額外的電費(fèi)、購買處方單等費(fèi)用均為村醫(yī)自行支付，特別是對基礎(chǔ)條件較差的鄉(xiāng)村，缺乏有效手段提高村醫(yī)收入的措施，造成村醫(yī)積級性難以提高。

（三）村民文化低觀念落后

貧困農(nóng)戶的村民文化素質(zhì)普遍偏低，貧困人口中高中以上文化所占比例很小，貧困人口平均受教育時(shí)間大大低于全縣人口平均受教育水平。一方面，由于觀念落后等思想導(dǎo)致村民并不在乎衛(wèi)生安全等問題，大大增加了村民發(fā)病的概率；另一方面，缺乏一定技術(shù)、管理等思想理念，致使村民來源收入種類少，且收入水平低，從而產(chǎn)生醫(yī)療支出壓力，導(dǎo)致因病致貧，因病返貧等問題。即便是外出務(wù)工，貧困戶也與非貧困戶有很大差距。例如，江城縣部分村寨的村民竟然存在上一個(gè)月班休息三個(gè)月的現(xiàn)象，認(rèn)為獲得一些來源收入能滿足一段時(shí)間的時(shí)候就足以，不思進(jìn)取、安于現(xiàn)狀的思想只會帶來更深的貧困。endprint

（四）村醫(yī)素質(zhì)技能較低

第一，農(nóng)村條件艱苦，導(dǎo)致年輕人大量外流，村醫(yī)學(xué)歷低、老化現(xiàn)象較為嚴(yán)重。年齡和學(xué)歷問題造成村醫(yī)接受新技能的興趣不高，特別是學(xué)習(xí)新技能的熱情；第二，鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)不高，缺乏有經(jīng)驗(yàn)的村醫(yī)，導(dǎo)致村民對村醫(yī)信心不足；第三，農(nóng)村發(fā)展機(jī)會有限，難以吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者前往工作，制約了村醫(yī)來源，并且制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)生人數(shù)。

三、推進(jìn)健康扶貧的政策建議

（一）精準(zhǔn)識別對象，完善醫(yī)療保障制度

1、加強(qiáng)病情核查的機(jī)制，精準(zhǔn)識別因病致貧的貧困人口，采用多種方式進(jìn)行因病致貧的排查工作，搞清楚多少人患病、患什么病、需要多大的醫(yī)療支出等，并通過精準(zhǔn)幫扶工作進(jìn)行針對性救治，連接好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室與縣級以及市級的醫(yī)療對接工作，保證病人能夠正常接受治療。

2、加強(qiáng)精準(zhǔn)管理，建立因病致貧人員的動態(tài)管理機(jī)制，隨時(shí)記錄進(jìn)入、退出情況，并將相關(guān)入戶調(diào)查、健康管理、資金扶持等法定化，形成一套銜接完整、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、系統(tǒng)化的有效機(jī)制。

3、完善新農(nóng)合對于建檔立卡貧困戶的優(yōu)惠政策，切實(shí)推動落實(shí)特殊困難群體資助參合政策，保證由中央財(cái)政和省級財(cái)政安排的民政救助資金對于農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)對象和4個(gè)邊境縣一線行政村農(nóng)民的新農(nóng)合的扶持，保證資金能夠按時(shí)下發(fā)，著實(shí)解決農(nóng)民的看病報(bào)銷問題。

（二）提升醫(yī)療服務(wù)能力

1、增強(qiáng)村醫(yī)的積極性。由部分村醫(yī)反映到2017年的公共衛(wèi)生補(bǔ)貼存在拖延發(fā)放的現(xiàn)象，要想解決村醫(yī)工作的積極性，首先要保證基礎(chǔ)衛(wèi)生專項(xiàng)等相關(guān)補(bǔ)貼落實(shí)到位；其次，增設(shè)必要的激勵(lì)措手，對于在工作中貢獻(xiàn)較大的村醫(yī)給予一定的額外獎(jiǎng)勵(lì)；增加村醫(yī)的實(shí)際收入，保證基本村醫(yī)的基本生活支出。

2、提升貧困地區(qū)衛(wèi)生室的診療水平，改造硬件設(shè)施。最好由市縣統(tǒng)一配備醫(yī)療器械，避免由于自上而下的資金消費(fèi)后，到村級層面時(shí)，由于資金不足導(dǎo)致無法配備設(shè)備或者配置存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的設(shè)備。

（三）提升醫(yī)患意識，加強(qiáng)部門協(xié)作

1、政府各部門之間要增強(qiáng)彼此之間的溝通，健全部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任分工，避免出現(xiàn)各做各事，互不聯(lián)系的局面。國家設(shè)定的脫貧標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)在產(chǎn)業(yè)、教育、健康等多方面，單方面的脫貧并不能真正摘帽，還需要各部門相互合作，實(shí)現(xiàn)真正的脫貧摘帽。

2、村醫(yī)與村民之間也要加強(qiáng)溝通。村醫(yī)要為農(nóng)民提供健康指導(dǎo)和服務(wù)，不斷提高農(nóng)民的健康素養(yǎng)，宣傳一些重大疾病預(yù)防的知識和技能。心腦血管病、糖尿病、腫瘤，這些疾病的最大特點(diǎn)是治療費(fèi)用很高，治療效果不理想，很難控制又很難徹底治愈，但是可以有效預(yù)防的，增強(qiáng)農(nóng)民對于衛(wèi)生健康的重視。

（四）建立融資機(jī)制，解決扶貧資金的問題

1、建議全縣對涉及健康扶貧的專項(xiàng)資金進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃和統(tǒng)籌使用，由縣政府協(xié)調(diào)，設(shè)立專戶，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織實(shí)施，縣直部門提供技術(shù)指導(dǎo)，整合資金集中連片打造。

2、加大財(cái)政投入，將財(cái)政專項(xiàng)資金和必要的工作經(jīng)費(fèi)納入同級財(cái)政預(yù)算，逐步增加財(cái)政專項(xiàng)扶貧資金的投入。同時(shí)要把健康扶貧開發(fā)政策與財(cái)政金融政策要機(jī)結(jié)合起來，引導(dǎo)信貸、保險(xiǎn)等金融資源到貧困村寨去，適度提高貸款額度。

（五）加強(qiáng)跨境醫(yī)療合作

由于江城縣特殊的地理位置，位于云南省南部，地處紅河、普洱、西雙版納三個(gè)州（市）和中國、越南、老撾三國交界的結(jié)合部，素有“一城連三國”之稱。江城可以憑借地理優(yōu)勢大力發(fā)展跨境醫(yī)療合作，與老撾、越南進(jìn)行定期醫(yī)療方面的交流，并派醫(yī)生進(jìn)行跨國學(xué)習(xí)相關(guān)技術(shù)。同時(shí)，消除由越南、老撾等傳入的瘧疾等對江城居民健康的影響。

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