趙玉雙

摘 要：近年來，人們對重大疾病保險的需求日趨增加，加之對于重大疾病保險的利好政策，都未能使保險公司熱情增加，保險經(jīng)營者對重大疾病保險產(chǎn)品始終保持高度警惕，歸根結(jié)底，我國重大疾病保險的起步較晚，在風險管理方面存在著多方面制約因素，尤其是產(chǎn)品定價和產(chǎn)品設計時存在隱藏風險。本文將重點對重大疾病保險產(chǎn)品定價與設計風險管理對策進行分析和探討。

關鍵詞：重大疾病保險；風險管理；產(chǎn)品設計；產(chǎn)品定價；對策分析

一、問題分析

隨著我國保險費率市場化改革推進，保險公司對產(chǎn)品定價和產(chǎn)品的設計自主權(quán)進一步加大，保險公司定價和設計風險也相應加大。定價和設計不合理將直接導致產(chǎn)品盈利水平下降甚至發(fā)生虧損。因此，必須加強疾病保險產(chǎn)品的定價和設計的管理，降低經(jīng)營風險。重大疾病保險產(chǎn)品設計和產(chǎn)品定價存在的問題：

（一）產(chǎn)品種類單一，可選擇的空間小。所有銷售重大疾病保險的公司產(chǎn)品保險責任基本上相同，都有觀察期，等待期，保障范圍大同小異。

（二）條款產(chǎn)品附加條件太多。重大疾病保險條款附加條件太多，條款冗長，并且文字晦澀難懂，客戶投保時沒有仔細、耐心閱讀條款。與臨床醫(yī)學相比，保險醫(yī)學對于重大疾病的定義不同，比如急性心肌梗塞，必須滿足下列至少三項條件：（1） 典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2） 最近的心電圖提示急性心肌梗塞；（3） 心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4） 發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低。

（三）產(chǎn)品市場細分不夠。重大疾病包保險產(chǎn)品都是全國統(tǒng)一的， 沒有針對不同年齡、不同性別、不同地域開發(fā)不同的產(chǎn)品。

（四）產(chǎn)品價格較高、費率缺乏差異化。生長在不同區(qū)域的人們，受其生長環(huán)境與生活習慣的影響導致他們患有疾病的可能性存在很大差異，但我國重大疾病保險的費率實行統(tǒng)一制定，這樣對于不同地區(qū)的人們有失公平。

二、重大疾病保險產(chǎn)品定價與產(chǎn)品設計風險管理對策

（一） 嚴格定義重大疾病。（1）嚴格定義重大疾病。通過增加疾病種類來吸引客戶是我國重大疾病保險產(chǎn)品市場競爭的主要方式之一，引導保險市場良性競爭首要前提是保證重大疾病保險定義的嚴謹性，同時保證可操作和可評估。筆者認為定義“重大疾病”應該抓住以下幾點：1）不要盲目增加疾病種類；2）根據(jù)大眾消費者的理解能力來定義重大疾?。?）不要讓大眾消費者認為“保死不保生”、“能滿足保險條款定義的疾病基本上屬于瀕臨死亡狀態(tài)”，要做到真正區(qū)別于身故保險；4）隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，建議由保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一更新重大疾病保險種類。

（二） 細分市場。（1）開發(fā)了兒童重大疾病保險，把白血病，腦癌、骨癌、川崎病等兒童高發(fā)疾病加入重大疾病條款，并進行雙倍賠付。（2）開發(fā)了針對不同性別的重大疾病保險。（3）針對不同的區(qū)域開發(fā)了不同的重大疾病保險產(chǎn)品。

（三）跟蹤最新臨床醫(yī)學發(fā)展，合理制定條款。理賠糾紛原因是保險公司重疾險條款內(nèi)容設計依據(jù)是“保險一醫(yī)學”知識體系，而與日益發(fā)展的臨床醫(yī)學知識體系存在一定的標準差異。筆者建議，精算師在設計重疾保險條款時，一定要密切跟蹤臨床醫(yī)學的進展，要符合醫(yī)學科學診斷檢查手段的表述要求，然后再結(jié)合公司理賠現(xiàn)狀，客觀合理地制定該保險產(chǎn)品條款，使得重疾險中疾病治療方式能夠做到與時俱進、合情合理，竭力避免在將來的工作中產(chǎn)生理賠糾紛。

（四）保險費率調(diào)控法。標準體客戶保險金額提高時賠付率會降低，保險公司可以在一定范圍內(nèi)減低費率水平，吸引優(yōu)質(zhì)客戶提高保險金額，同時可以提高保險費總金額；非標準體客戶提高保險金額時賠付率會提升，由于非標準體客戶高風險的特性，他們對保險需求不斷加大，為了維持賠付率水平的穩(wěn)定性，保險公司頂住壓力，大膽嘗試，在保險金額提高的同時，調(diào)高費率水平，這樣既保持賠付率穩(wěn)定，又滿足客戶需求。

（五）確定合理的等待期、生存期。為避免客戶帶病投保以及生存給付等問題，保險公司重大疾病保險都應設定等待期和生存期。等待期應為保單合同生效后180天或者復效成功后的180天，盡量不要縮短等待期，避免客戶逆向選擇，降低風險；生存期是指被保險人初次診斷為符合合同規(guī)定的重大疾病公司不能給予賠付，而是在一定的期限內(nèi)生存才能獲得賠付，這樣才能真正體現(xiàn)重大疾病保險的“生存給付”。

三、結(jié)論

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展和人民生活水平的提高，針對具體的重大疾病，制定相應重大疾病保險產(chǎn)品定價和產(chǎn)品設計方案，不僅能有效的降低保險公司經(jīng)營風險，又能滿足廣大客戶需求，贏得客戶好評和市場認可，使重大疾病保險真正發(fā)揮其功用，為保險公司的未來發(fā)展打好堅實的基礎。