曹利娜?林小滿

[摘要] 臨床實習(xí)期是大學(xué)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，可以幫助學(xué)生把理論和實際相結(jié)合，完成向醫(yī)生工作的過度。在婦產(chǎn)科教學(xué)中，由于醫(yī)學(xué)生的自我認(rèn)識不夠充分、醫(yī)治對象特殊、教育理念傳統(tǒng)落后和實習(xí)難度增大等多方面原因，導(dǎo)致婦產(chǎn)科教學(xué)效率低下。本文分析問題同時，提出相應(yīng)的解決策略及教學(xué)方法，以期提高婦產(chǎn)科實習(xí)期的教學(xué)效率。

[關(guān)鍵詞] 臨床實習(xí)；婦產(chǎn)科教學(xué)；教學(xué)問題；解決策略

[中圖分類號] R-4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）14-29-03

Teaching problems of internship in obstetrics and gynecology and solution strategy

CAO Li'na LIN Xiaoman

Department of Obstetrics and Gynecology，Xuzhou Medical University Affiliated Hospital，Xuzhou 221006，China

[Abstract] The clinical internship is an important part of university medical education，which can help students to combine theory with practice，and complete the transition from students to doctors.In gynecology and obstetrics teaching，as a result of the medical students self-awareness as inadequate，heal special object，traditional education idea backwardness and practice harder aspects of reasons，the gynecology and obstetrics teaching are inefficiency.In this paper，probleming at the same time，puting forward the corresponding solution strategy and teaching method，in order to improve the efficiency of internship teaching obstetrics and gynecology.

[Key words] Clinical practice；Obstetrics and gynecology practice；Teaching problem；Solving strategy

婦產(chǎn)科是一門以研究女性生殖、生理、病理為主的學(xué)科，是一門最富有人文關(guān)懷和人情溫暖的科學(xué)，婦產(chǎn)科實習(xí)期的臨床教學(xué)是大學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要組成部分[1-2]，在實際教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，對于很多同學(xué)來說，婦產(chǎn)科實習(xí)是不感興趣、不愿意實習(xí)的，由于醫(yī)學(xué)生的自我認(rèn)識不夠充分、醫(yī)治對象特殊、教育理念傳統(tǒng)落后和實習(xí)難度增大等多方面原因，導(dǎo)致婦產(chǎn)科教學(xué)效率低下，惡性循環(huán)、最終放任自流[3-5]。本文分析問題同時，提出相應(yīng)的解決策略及教學(xué)方法，以期提高婦產(chǎn)科教學(xué)效率。

1 婦產(chǎn)科實習(xí)期所面臨的問題

1.1 婦產(chǎn)科醫(yī)治對象特殊

婦產(chǎn)科主要分為婦科、產(chǎn)科和計劃生育科，疾病發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)，臨床治療常常會涉及患者的“隱私”，檢查部位涉及女性特殊部位，如婦科的窺陰器檢查和產(chǎn)科的骨盆測量，不少患者不愿意接受學(xué)生進行檢查，尤其是不愿意接受男實習(xí)生檢查，甚至不愿意接受男實習(xí)生問診。

1.1.1 在帶實習(xí)生至婦科門診實習(xí)時，在帶教過程中經(jīng)常見到患者直言讓男生回避，甚至是所有實習(xí)生回避，男生見習(xí)及學(xué)習(xí)就更顯得艱難。

1.1.2 產(chǎn)科帶教過程中，發(fā)現(xiàn)部分孕產(chǎn)婦對分娩恐懼，部分患者甚至焦慮，實習(xí)生參觀會加重部分患者心理負(fù)擔(dān)，有些產(chǎn)婦擔(dān)心如果作為教學(xué)病例就是“試驗品”，會對自己妊娠、分娩產(chǎn)生不良影響[6-9]。

1.1.3 計劃生育科室作為門診操作、小手術(shù)科室，是臨床實習(xí)生必須要了解的[10-12]。如診斷性刮宮術(shù)、電吸人工流產(chǎn)術(shù)、取環(huán)術(shù)、上環(huán)術(shù)等，目前實習(xí)生們非但不能完成這些常見手術(shù)操作，即時是參觀學(xué)習(xí)也常常被患者拒絕，失去常規(guī)的鍛煉和學(xué)習(xí)機會[13-14]。近年來，隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張和患者的自我保護意識的增強，大部分患者拒絕實習(xí)醫(yī)生操作，有的甚至投訴帶教老師，這使教學(xué)工作與學(xué)生學(xué)習(xí)變得極為抽象，教學(xué)計劃不能真正落實。

1.2 實習(xí)生缺乏對患者的人文關(guān)懷

近年來，醫(yī)療糾紛逐漸增加，傷醫(yī)事件逐漸增多，醫(yī)患關(guān)系矛盾的尖銳化及嚴(yán)峻現(xiàn)狀已經(jīng)影響到臨床實習(xí)生的教學(xué)任務(wù)[15-16]。眾所周知，婦產(chǎn)科是醫(yī)療行業(yè)中的高風(fēng)險專科，尤其是產(chǎn)科，臨床實習(xí)中，大部分實習(xí)生缺少社會實踐能力和溝通能力，不會主動和患者溝通病情，部分實習(xí)生缺乏人文關(guān)懷精神，尤其是面對婦科惡性腫瘤患者及產(chǎn)科急診危重患者時，即使是細(xì)小的不足，都會導(dǎo)致患者對醫(yī)院缺乏安全感及信任感。婦產(chǎn)科實習(xí)期間要求實習(xí)生掌握的一些基本技能操作，如胎心監(jiān)護、抽血、拆線、換藥等，實習(xí)生們在實習(xí)期間得到鍛煉機會越來越少。

1.3 實習(xí)生對婦產(chǎn)科實習(xí)重視不足

隨著就業(yè)壓力的增大，考研已經(jīng)成為目前大四學(xué)生實習(xí)期的主要任務(wù)及沖刺階段，婦產(chǎn)科不在考研西醫(yī)綜合科目之內(nèi)，尤其是大多數(shù)男生不打算將來從事婦產(chǎn)科專業(yè)，實習(xí)缺乏積極性，存在抵觸情緒，遲到、早退、甚至缺席婦產(chǎn)科實習(xí)的現(xiàn)象屢次出現(xiàn)。

1.4 實習(xí)難度增大

目前，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，近年來的擴招，醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生越來越多，很多實習(xí)生實習(xí)期間難以親自動手操作。舉例來說，抽血、拆線、換藥作為婦產(chǎn)科基本操作，在婦產(chǎn)科實習(xí)結(jié)束時仍有部分同學(xué)無法獨立完成。

1.5 教師方面原因

實習(xí)帶教老師均為臨床醫(yī)生，科室工作超負(fù)荷，再加上近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，尤其是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布，醫(yī)療舉證倒置制度的實施，也導(dǎo)致帶教老師不敢放手學(xué)生操作。部分帶教老師的不愿意承擔(dān)風(fēng)險，不認(rèn)真帶教，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)不積極主動學(xué)習(xí)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法多為跟隨帶教老師查房、寫病歷、粘化驗單等，為避免麻煩，不讓同學(xué)親自操作，不讓同學(xué)參觀學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)熱情降低，最后放任自流。

2 解決策略及教學(xué)方法

2.1 加強帶教老師素質(zhì)的培養(yǎng)

首先，在教學(xué)中加強教師的人文素質(zhì)教育是關(guān)鍵，隨著我國《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定》的實施及終身學(xué)習(xí)理念的確立，我們除了繼續(xù)學(xué)習(xí)與探索婦產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)的知識與技能之外，還要有計劃、有目的地學(xué)習(xí)和研究與之有關(guān)的人文科學(xué)方面的知識。其次，授課老師利用課余時間閱讀相關(guān)書籍，不斷更新知識；多聽優(yōu)秀代課老師的講課，不斷積累經(jīng)驗；可組織帶教老師培訓(xùn)學(xué)習(xí)，全面提高帶教老師的教學(xué)能力及意識；帶教老師需采用靈活多樣的教學(xué)方式，經(jīng)常收集平時遇到的典型、特殊病例圖片或視頻，整理后給實習(xí)生播放，提高學(xué)生對婦產(chǎn)科的實習(xí)積極性。

2.2 注重實習(xí)生醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)

“我們看的不是病，而是患者”，這是中國工程院院士鐘南山在從醫(yī)職業(yè)生涯中感觸最深的一句話，醫(yī)學(xué)人文精神可以有效調(diào)動患者積極性。首先，引導(dǎo)實習(xí)生敬畏、尊重生命，在臨床實踐中，要求每一位實習(xí)生做到對待患者，不分民族、職業(yè)、地位，一律平等對待，心懷憐憫，本著“換位思考”的思想，充分體會患者的痛苦，去關(guān)懷患者，認(rèn)真醫(yī)治其軀體、心理上的疾病和創(chuàng)傷。其次，積極培養(yǎng)實習(xí)生進行積極醫(yī)患溝通的能力，充分了解病情變化，當(dāng)病情變化時，即時跟進解釋，尤其是術(shù)前的每一個檢查和治療的目的，每個檢查結(jié)果有何異常，確?；颊邔φ麄€醫(yī)療過程的知情權(quán)，從而也提高了患者對醫(yī)生團隊的信任。

2.3 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法

以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）的研究方法強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，使學(xué)生投入于問題中[17-19]。特點是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，目標(biāo)明確，引導(dǎo)學(xué)生在理解并掌握知識的過程中培養(yǎng)起獨立和創(chuàng)造性思維的能力，從而全面提供學(xué)習(xí)效率。比如說學(xué)習(xí)《宮頸癌》疾病的相關(guān)知識時，教師可以講概念、發(fā)病機理、臨床特征加以概括性講述，將后將問題如“宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)绾窝葑兂蓪m頸癌”發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生課后進行資料的查詢，這樣一來，學(xué)生自主性得到激發(fā)，得到學(xué)習(xí)的愉悅感，積極性得到提高。

2.4 案例教學(xué)

案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based teaching）[20-22]，教學(xué)中教師扮演設(shè)計者和激勵者的角色，根據(jù)教學(xué)目的要求，組織學(xué)生對案例閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，教給他們分析問題和解決問題的方法，進而提高分析問題和解決問題的能力，加深學(xué)生對書本上理論知識的理解。臨床案例討論由科室各帶教老師選取工作中遇到的臨床真實病例，要求學(xué)生對相關(guān)知識作答，并提出自己的見解。通過臨床案例討論，加深學(xué)生對這種疾病的理解和認(rèn)識，提高學(xué)生綜合分析問題和解決問題的能力。臨床上常見的婦產(chǎn)科疾病如異位妊娠、子宮肌瘤、卵巢囊腫、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等，可先整理成PPT病例資料，做好教學(xué)設(shè)計，課上組織學(xué)生思考討論，同時幫助學(xué)生理解教學(xué)重點和難點，使其對疾病診斷、發(fā)展變化、鑒別診斷及治療有初步的認(rèn)識。

2.5 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)里的擴展應(yīng)用，在婦產(chǎn)科教學(xué)中可以脫離對患者的嚴(yán)重依賴，具有以下特點：第一，靈活性，臨床上有時候會遇到一些不常見或罕見疾病，如外陰癌、盆腔膿腫、妊娠期脂肪肝、妊娠合并急性胰腺炎等，連帶教臨床教師都不一定會經(jīng)常碰到，如果教師單純進行理論性的知識灌輸很難取得理想的教學(xué)效果，通過醫(yī)學(xué)模擬教育手段，能夠降低學(xué)生實習(xí)期間對這些罕見病種患者的依賴，做到靈活教學(xué)。第二，直觀性，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可以幫助學(xué)生更加直觀、全方位的感知婦產(chǎn)科的專業(yè)知識。如孕婦枕先露分娩機制的銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)這些步驟在盆腔內(nèi)完成，計劃生育科的人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置及取出術(shù)等婦產(chǎn)科小手術(shù)無法達到直視。全靠教師描述和學(xué)生自我體會很難達到很好的教學(xué)效果，尤其是對于立體感差的學(xué)生。通過模擬、演示和講解，學(xué)生可以更加直觀的參觀手術(shù)的全過程，而且教師可以根據(jù)教學(xué)需要進行重復(fù)性的模擬和有針對性的調(diào)整，這是傳統(tǒng)婦產(chǎn)科教學(xué)所不具有的優(yōu)勢。具體可以做的以下幾點。

2.5.1 教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者 醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，過于依賴臨床患者會給實習(xí)帶教增加困難，教師可以適時充當(dāng)模擬患者的角色，有助于師生間的教學(xué)互動和交流，有助于教師及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生的知識缺陷，優(yōu)化教育方案。臨床醫(yī)生工作后第一步要學(xué)習(xí)的是病史采集和病歷書寫，教師在模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者時，可以指導(dǎo)和訓(xùn)練學(xué)生的病史采集技能，糾正學(xué)生在問診過程中存在的各種問題。

2.5.2 建立起規(guī)范化的婦產(chǎn)科模擬實驗室 醫(yī)學(xué)模擬教育在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用需要有良好的教學(xué)條件和教育環(huán)境.所以學(xué)校要加大資金投入，盡快建立婦產(chǎn)科模擬實驗室，構(gòu)建臨床模擬教學(xué)平臺。如模仿當(dāng)前醫(yī)院婦產(chǎn)科的資源配置，建設(shè)仿真的模擬產(chǎn)科診室、模擬產(chǎn)房、模擬婦科診室、計劃生育手術(shù)室等，購置手術(shù)器材等，這樣可大大增加實習(xí)生動手機會和對婦產(chǎn)科的興趣，為將來打算從事婦產(chǎn)工作的學(xué)生走上臨床工作崗位打好基礎(chǔ)。

綜上所述，在婦產(chǎn)科實習(xí)期教學(xué)中，老師要注重培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，充分把握好與學(xué)生的互動關(guān)系，利用不同的教學(xué)方法，讓學(xué)生進一步加強對理論知識的理解，積極培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，同時加強學(xué)生的臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力，提高教學(xué)效率及教學(xué)質(zhì)量，為實習(xí)生以后從事醫(yī)務(wù)工作奠定堅實的基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2017-05-10）