文/本刊記者 曹凱 張曉利

藥品支付標準之難

文/本刊記者 曹凱 張曉利

中國醫(yī)保部門對藥品付費的支付，過去長期依賴發(fā)改委定價、政府主導(dǎo)的省級招標采購。藥品的醫(yī)保支付標準探索起步，一時之間還難以與省級中標價脫鉤。

目前，新一輪醫(yī)保目錄調(diào)整正在進行中。國家目錄已經(jīng)出臺，地方增補正在緊張進行當中。6月15日，寧夏增補目錄率先出臺。

另外一個方面，地方醫(yī)保藥品支付標準探索已經(jīng)上路，醞釀多時的醫(yī)保藥品支付標準“中央版”似乎呼之欲出。

2015年5月的價格改革文件中，國家發(fā)改委從藥品定價職能中抽身而出——原本發(fā)改委希望主導(dǎo)制定的“藥品基準價格”，變身為“醫(yī)保藥品支付標準”，并且，制定標準的任務(wù)交給了醫(yī)保部門。這一價格改革文件強調(diào)，希望“發(fā)揮醫(yī)保的控費作用”“建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制”，政府直接定價退場。

到2016年底，國家版的藥品支付標準指導(dǎo)意見，醫(yī)保部門終于拿出了一個征求意見稿。接近人社部的專家告訴《中國醫(yī)院院長》，正式版的文件變動不會有太大調(diào)整。

藥品支付標準初定

中國的仿制藥無法實現(xiàn)同品同質(zhì)，藥品監(jiān)管仍需強化。

專利藥醫(yī)保支付依賴正在探索中的藥品國家談判，藥品支付標準其實主要針對仿制藥，這跟國際上主要社會保險國家的“醫(yī)保藥品參考定價”基本一致。同時，藥品支付標準中國版也呈現(xiàn)出一些中國特色，跟中國當下的醫(yī)藥市場環(huán)境有關(guān)。

在國外的參考定價探索中，如德國醫(yī)保部門逐漸將三四萬種藥品歸并為3大類270多組，基于藥品價格調(diào)查公布藥品參考價格。中國的醫(yī)保藥品支付標準暫時還難以達到這一步，2016年底的國家版藥品支付標準指導(dǎo)意見，也只是提出“原則上按照通用名稱制定支付標準”。實際上，在安徽、浙江、福建等地的省級探索中，醫(yī)保支付標準大部分實際上還只能以商品名為依托，離通用名還有一段距離。藥品的藥物經(jīng)濟學(xué)分組還比較粗疏。

這跟中國醫(yī)藥市場的大環(huán)境有關(guān)。中國的醫(yī)藥工業(yè)基礎(chǔ)依然薄弱，現(xiàn)有的仿制藥與專利原研藥品、國際主流仿制藥在質(zhì)量上還有較大差距。仿制藥達不到同品同質(zhì)，同樣的支付標準自然無從談起。過去的省級招標中，一些仿制藥生產(chǎn)企業(yè)為了中標不顧成本地降價，已經(jīng)引發(fā)行業(yè)對同品不同質(zhì)的擔憂。在國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室主任顧雪非看來，如果同品不同質(zhì)的局面持續(xù)，惡性降價就會持續(xù)下去。

“只有仿制藥一致性評價結(jié)果出來，以通用名藥品做支付標準，才能相對固定下來。”華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院藥品政策和管理研究中心研究員陳昊指出。

而且，藥品支付標準制定過程，暫時還難以跟省級集中招標采購徹底脫鉤。這直接體現(xiàn)在具體藥品的醫(yī)保支付標準還不能脫鉤省級中標價，而且省級中標價其實就是以商品名為依托的。

長期以來，中國醫(yī)保一直按項目支付住院藥品和門診藥品費用，在醫(yī)院零售價基礎(chǔ)上按比例報銷，零售價則掛鉤中標價，前文北京案例已經(jīng)談到。在這樣的大背景下，中國醫(yī)保支付過去長期并沒有將藥品醫(yī)保支付標準和醫(yī)院零售價、中標價區(qū)分開來。

有一線醫(yī)保工作人員告訴《中國醫(yī)院院長》，一直以來，“我們就是根據(jù)醫(yī)院零售價按比例結(jié)算”，價格核查則是物價部門的工作。

實際上，藥品醫(yī)保支付標準和醫(yī)院零售價、中標價是有本質(zhì)區(qū)別的。

盡管中國的藥品市場混亂，但中標價始終是醫(yī)院藥品采購的交易價格的基礎(chǔ)。醫(yī)保支付標準則是另一回事。

正如顧雪非所說，“醫(yī)保支付標準不是一個定價系統(tǒng)，而是一種補償機制”；醫(yī)保支付標準應(yīng)該“是一種通過限制醫(yī)保補償水平實現(xiàn)對藥品費用進行控制的政策”；同時醫(yī)保支付標準對價格有引導(dǎo)作用，“通過減少對高價藥品的需求和刺激藥品生產(chǎn)者主動降價兩方面來降低參考定價制度所涉及的藥品價格”。

“第一輪醫(yī)保藥品支付標準固然是參考省級中標價形成的，但長久來看這兩者一定是要脫離關(guān)系的?！标愱桓嬖V《中國醫(yī)院院長》。

集中招標采購待調(diào)整

醫(yī)保支付標準探索進行時，我國藥品零差率的改革也同步進行。在這樣的背景下，省級中標價下的二次議價也開始解禁，兩次議價間的價差最終歸屬醫(yī)院。

在二次議價找到更低價格情況下，醫(yī)保支付標準原本可以去直接對接，適當給醫(yī)院留下一定利潤空間即可。不過，因為補償醫(yī)院零差價損失的需求，在多地醫(yī)保支付標準探索中，醫(yī)保支付標準不得不去對接價格水平更高的省級中報價。這一格局還要持續(xù)一段時間。

醫(yī)院需要利潤，醫(yī)保想要控費，取向本來各不相同?？上攵袊尼t(yī)保支付標準與省級集中招標采購終究要脫離。

英國、中國香港、澳大利亞公立醫(yī)院藥品供應(yīng)依賴于政府主導(dǎo)的集中招標采購，也合理控制了醫(yī)療費用。德國、中國臺灣醫(yī)院藥品供應(yīng)依賴醫(yī)院自主采購，醫(yī)保按照支付標準支付。前述兩種不同的模式都有成功的經(jīng)驗。這些成功案例在國內(nèi)各有推崇者。

不過，前述兩種模式在國內(nèi)被討論時，一個重要的市場環(huán)境因素均被忽視：無論前者還是后者，藥品主要的零售市場都是遍布大街小巷的藥店，而不是醫(yī)院；醫(yī)院市場規(guī)模小，幾乎全是手術(shù)和急診用藥。英式的集中招標采購和德式的醫(yī)院自主采購，其實對整個醫(yī)藥市場的沖擊并不大。

然而，中國醫(yī)藥市場的環(huán)境，與兩者都不一樣，甚至完全顛倒過來。中國的醫(yī)院才是主要的零售市場，公立醫(yī)院更是占盡零售市場的優(yōu)勢地位。

一位接近人社部的醫(yī)保研究專家指出，省級政府部門主導(dǎo)、組織公立醫(yī)院進行大規(guī)模的集中招標采購，成為市場上最大的購買方，確實可以拿到更低的價格；然而，這種大規(guī)模采購，對醫(yī)藥市場影響太大，很容易受到醫(yī)藥企業(yè)的壟斷質(zhì)疑。

事實上，因為“唯低價是取”、藥價虛高、偽劣藥品泛濫、“中標死”、回扣高企、腐敗高發(fā)等混亂現(xiàn)象存在，省級集中招標采購自一開始實行就受到醫(yī)藥企業(yè)的批評。一到招標年，整個醫(yī)藥行業(yè)就會跟著“過敏”。

衛(wèi)生行政聯(lián)合全省醫(yī)院采購，部分省份涉及采購金額動輒數(shù)百億。每年“兩會”，醫(yī)藥行業(yè)代表、委員都會提議廢除省級集中招標采購，要求把采購自主權(quán)還給醫(yī)院，讓買賣雙方自由交易。

隨著國家發(fā)改委的退場，二次議價放開，地市級抱團采購、醫(yī)院自主二次議價都已經(jīng)出現(xiàn)。盡管依然有政府干預(yù)，醫(yī)院還是獲得了更多的采購主動權(quán)。

2014年，國家發(fā)改委率先放開對常用低價藥品的最高零售價的管制，央地兩級發(fā)改委遴選形成所謂常用低價藥目錄。這類藥品價格不再納入省級招標管理，允許醫(yī)院自主采購；醫(yī)院和藥企集中掛網(wǎng)采購，讓醫(yī)院和藥企自由議價，在限價范圍內(nèi)自由調(diào)整。

“除了常用低價藥的700多個品種，直接掛網(wǎng)采購的，還有婦兒?？坪图本扔盟帯?。“中華醫(yī)學(xué)會和中國醫(yī)師協(xié)會提出了示范目錄，大約有100多個品規(guī)”。

省級集中招標采購經(jīng)過十多年的探索，已經(jīng)常態(tài)化，有機構(gòu)和人員的支撐。而醫(yī)保支付標準探索才剛剛起步，如果只是單純地接管省級集中招標采購的機構(gòu)和人員，繼續(xù)直接干預(yù)藥品市場，也與參考定價的市場機制不符。

顧雪非也指出，社會保險國家的參考定價雖然只是補償標準，但是間接會對市場價格產(chǎn)生影響。醫(yī)保支付標準在中國一旦發(fā)展成熟，藥品集中招標采購可能會變成另外一種形式，由醫(yī)院自主組織團購，實質(zhì)上是把采購自主權(quán)還給醫(yī)療機構(gòu)。

未來省級集中招標采購到底如何變化？醫(yī)保支付標準制定如何機制化？這依然需要一段時間的觀察。

醫(yī)療市場環(huán)境的變化

“價格的問題不僅需要計算公式和價格調(diào)查的改進，更重要的是中國醫(yī)藥市場和醫(yī)療市場的大環(huán)境改善。”接近國家發(fā)改委的研究者在談到過去藥價改革的經(jīng)驗時總結(jié)。

前述研究者告訴《中國醫(yī)院院長》，中國價格主管部門此前運用的基本理論和價格計算公式，跟國際上也沒有根本的區(qū)別，也善于借鑒發(fā)達國家的成熟方法。而且，他們也有長期采集處理價格數(shù)據(jù)和藥品分類的實踐，在適應(yīng)中國藥品市場的“做價”上積累了經(jīng)驗。

不過，盡管這些方法已經(jīng)很精細，政府定價和政府招標最初也是為了解決藥品市場環(huán)境混亂而引入的，但是藥品市場混亂一直沒有好轉(zhuǎn)。價格虛高與虛低并存，藥品市場的真實價格已經(jīng)“無法采集到”，定價部門的親歷者自身也開始為難。

問題的根源其實還在醫(yī)療服務(wù)市場的格局上。中國的醫(yī)院全科、?？茦I(yè)務(wù)通吃，初級診療體系發(fā)展不起來，良性就醫(yī)秩序長期無法建立。隨著醫(yī)院在服務(wù)市場走強，醫(yī)院藥品銷售走高，藥品和器械耗材銷售收入成為醫(yī)院收入的大頭。長期的以藥養(yǎng)醫(yī)，以致于回扣成為醫(yī)生的收入規(guī)劃中不可或缺的部分。

2005-2015年全國衛(wèi)生總費用與醫(yī)保支出增長趨勢

新一輪藥品價格提出讓市場形成價格，醫(yī)院也獲得部分采購自主權(quán)。不過，按照醫(yī)保支付標準國際經(jīng)驗和改革初衷，醫(yī)院采購自主權(quán)還應(yīng)該放得更大。而且，醫(yī)保還需要以基金支付為手段，引導(dǎo)醫(yī)院、藥店、患者共同控制藥品費用。

以德國為例，醫(yī)院市場藥品用量占比不大，隨著DRG及多種打包付費方式引進，醫(yī)院住院藥品也打包進去，藥品徹底成了醫(yī)院的成本。醫(yī)院自主采購或者團購，依照參考定價和歷史數(shù)據(jù)談判繼續(xù)壓降，省下來的錢全是自己的利潤。

藥店才是德國藥品消費市場的“大頭”，醫(yī)保采取的是截然不同的付費方式，更接近按項目付費。而且，德國憑醫(yī)生處方在藥店購藥，的確有較大的選擇權(quán)，但是患者每一種藥品都承擔一筆不小的固定自付費。而且，即使有醫(yī)保協(xié)會與企業(yè)談成的參考定價，日漸市場化的德國醫(yī)?；鹨才c藥企、藥店協(xié)商更大的藥品折扣。

因為中國的醫(yī)療機構(gòu)長期習(xí)慣于醫(yī)療服務(wù)和藥品零售雙肩挑，業(yè)界一直呼吁醫(yī)藥分業(yè)的改革，限制醫(yī)院藥品銷售，逐漸把藥品零售轉(zhuǎn)交給藥店，讓患者有更多的藥品選擇權(quán)。

實際上，醫(yī)藥分業(yè)探索也需要醫(yī)保支付標準、患者自付費等藥品支付設(shè)計來促成。陳昊指出，“如果醫(yī)院按照總額、病種打包付費，藥品成為醫(yī)院的成本，藥品采購是醫(yī)院自己的事。醫(yī)保也就不用直接去干預(yù)按項目付費的藥品的價格，也就不用直接干預(yù)在社會藥房開藥的醫(yī)保藥品的價格”。

同時，藥品價格回歸合理，其實還需要醫(yī)生自由流動、值得信任的初級診療體系、分級診療等大環(huán)境轉(zhuǎn)變，合理分流大醫(yī)院門診患者。這則是一個更加長期的完善過程。