文/本刊記者 張曉利 曹凱

醫(yī)保藥品支付：探索仍在路上

文/本刊記者 張曉利 曹凱

醫(yī)保支付價格如何定、誰來定，怎么調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性成各地藥價改革探索的著眼點(diǎn)。

2017年，隨著醫(yī)保目錄調(diào)整暫告一個段落，醫(yī)保藥品費(fèi)用支付成為新的行業(yè)關(guān)注焦點(diǎn)。

長期以來，中國醫(yī)保部門給藥品報銷，是以醫(yī)院市場零售價格為標(biāo)準(zhǔn)，按比例報銷，醫(yī)保甲類藥品報銷比例高于醫(yī)保乙類。而醫(yī)院市場零售價則掛鉤省級招標(biāo)，往往是在中標(biāo)價基礎(chǔ)上固定加成。

《中國醫(yī)院院長》獲得一份數(shù)年前北京地區(qū)某住院患者結(jié)賬費(fèi)用清單：某品規(guī)左奧硝唑注射液在醫(yī)院的零售價“134.000元每瓶”，屬于“部分自付”藥品。按照北京醫(yī)保政策，該藥的報銷比例為90%，患者需要自付10%。

2013年前后，新一輪藥品價格改革醞釀啟動之際，國家發(fā)改委依然主導(dǎo)藥品價格管理?！八幤坊鶞?zhǔn)價”概念經(jīng)由接近國家發(fā)改委的行業(yè)專家拋出。

國家發(fā)改委在2013年以前主要通過最高零售價管制干預(yù)藥品價格，涉及兩三千種臨床常用品種。最高零售價管制始于1990年代后期，當(dāng)時藥品價格迅速上漲，患者抱怨，于是國家發(fā)改委收緊了對藥價的管理。發(fā)改委雖然不直接給出藥品的市場零售價，但是要求醫(yī)院零售價不能超過確定的最高零售價的“天花板”。而且，國家發(fā)改委為了降低患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，不時下調(diào)最高零售價。

2015年6月1日起，我國取消絕大部分藥品政府定價。

20世紀(jì)90年代的藥價管理收緊，業(yè)界從一開始就批評“過度干預(yù)藥品市場”。而2013年前后新一輪的藥價改革，就是希望能弱化政府對藥價的過度干預(yù)。

“政府要改進(jìn)藥品價格管理方式，弱化對藥品價格的直接干預(yù)?！眹野l(fā)改委價格監(jiān)督司原司長李鐳2014年在改革醞釀期曾經(jīng)公開喊話。

在取消藥品最高零售價之后，發(fā)改委希望“藥品基準(zhǔn)價”成為藥品價格管理的新抓手，“通過對藥品實施定額醫(yī)保支付，患者選擇不同價格的藥品，超額部分由患者自付，藥企主動開展價格競爭，形成更為合理的藥品價格?！?/p>

當(dāng)時國家發(fā)改委透露出的各種風(fēng)聲，顯示出實行多年的政府定價將有大的變化。同時，一些行業(yè)人士甚至進(jìn)一步期待能夠廢除省級集中采購，把藥品采購權(quán)還給醫(yī)院。德國的參考定價被引入中國的行業(yè)討論中——醫(yī)院和藥店完全自主采購藥品；醫(yī)保確定報銷標(biāo)準(zhǔn)，并以此適度影響市場價格的形成。

藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)探索在此起步。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緣起

中國的藥品八成以上都通過醫(yī)院銷售。在新一輪藥價改革之前，醫(yī)院市場藥品零售價格形成，經(jīng)過政府層層干預(yù)：國家發(fā)改委基于成本調(diào)查定價，確定藥品的最高零售價；省級衛(wèi)生行政部門組織公立醫(yī)院，在最高零售價下進(jìn)行集中招標(biāo)采購，以省級中標(biāo)價為醫(yī)院進(jìn)貨價；省級招標(biāo)價固定加成就是醫(yī)院零售價，也不能超過最高零售價。

過去十多年間，國家發(fā)改委連續(xù)30多次下調(diào)最高零售價，省級招標(biāo)每次都宣稱藥價大幅下降。業(yè)界則普遍認(rèn)為，降價不但沒有解決藥價虛高問題，反而加劇藥品市場的混亂：價格虛高藥品，回扣比例依然高企，患者不滿；價格虛低藥品，企業(yè)供應(yīng)不足，無藥可用。

社會上對于看病難、看病貴抱怨持續(xù)不斷?？床≠F直接表現(xiàn)為藥品費(fèi)用在醫(yī)院收入中的占比居高不下，常年高達(dá)45%以上。醫(yī)藥費(fèi)用高企，醫(yī)生的勞務(wù)價值則相對被低估，陽光收入偏低。藥品銷售收入、藥品回扣逐漸成為醫(yī)生收入的一種扭曲的補(bǔ)償方式。

國家發(fā)改委作為價格主管部門，2013年拋出前述“藥品基準(zhǔn)價”，是希望改變最高零售價管制。實際上，省級招標(biāo)一直在最高零售價的“天花板”之下運(yùn)行，逐漸自成一套價格體系，某種程度上已經(jīng)把最高零售價管制架空。

德國等一些發(fā)達(dá)國家大范圍運(yùn)用的仿制藥參考定價方法，頻頻出現(xiàn)在中國的行業(yè)討論中。德國的藥企、醫(yī)院、藥店完全自主經(jīng)營藥品自由定價，但是醫(yī)保部門發(fā)布的參考定價又能引導(dǎo)市場價格趨向醫(yī)保的期待。

當(dāng)時，德國專家也曾專門到國家發(fā)改委下屬的藥品價格評審中心進(jìn)行交流。

在原有管制手段失效的情況下，國家發(fā)改委似乎有意引入醫(yī)保支付作為手段來間接調(diào)控價格。

在《中國醫(yī)院院長》雜志記者曾經(jīng)參加的行業(yè)會議上，李鐳曾經(jīng)描述過改革后的新的價格形成機(jī)制：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)有藥品收益權(quán)，可以得到實際進(jìn)價與基準(zhǔn)價格的差價”；“醫(yī)保部門有支付權(quán)，可按藥品基準(zhǔn)價格或者一定比例確定具體支付價格”；“藥企有定價權(quán)，可高于基準(zhǔn)價格制定最高零售價，但高于部分由患者自付”；“患者對藥品有自主選擇權(quán)”。

不過，舊的藥品價格管理機(jī)制形成時，醫(yī)保制度還在建立之中，藥品和醫(yī)療付費(fèi)遵循傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)。海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院徐文英副教授指出，“醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)的購買方”，當(dāng)時沒有“太多話語權(quán)”。

隨著基本醫(yī)保的逐漸完善，醫(yī)保逐漸成為醫(yī)療市場的最大付費(fèi)方。但作為付費(fèi)方，醫(yī)保依然無法參與到藥品價格博弈中，醫(yī)保只能在發(fā)改委和省級招標(biāo)基礎(chǔ)上，進(jìn)行付費(fèi)。

隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速飆升，控費(fèi)壓力巨大。作為價格管理部門，國家發(fā)改委希望借助醫(yī)?；鸬脑捳Z權(quán)，以藥品基準(zhǔn)價為杠桿，撬動藥品價格管理。

不過，這樣的變化，需要打破現(xiàn)有的藥品零售價格形成機(jī)制。如果參照德國的經(jīng)驗改革，這意味著不僅需要放棄最高零售價管制，甚至還要改變省級招標(biāo)采購格局。

2014年4月，國家發(fā)改委率先放開低價藥最高零售價的管制，藥品價格改革邁出了一步。

因為發(fā)改委連續(xù)降價和省級招標(biāo)持續(xù)壓價，部分藥品長期價格虛低，生產(chǎn)企業(yè)甚至不愿意生產(chǎn)。這類藥品在省級招標(biāo)中也經(jīng)常流標(biāo)。

當(dāng)時，以“西藥不超過3元，中成藥不超過5元”的日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，國家發(fā)改委遴選出一部分低價藥品，地方發(fā)改委增補(bǔ)一部分，形成所謂常用低價藥清單。

低價藥清單中的藥品，在費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)允許價格自由浮動，也不再納入省級招標(biāo)管理，“實行集中掛網(wǎng)”，允許醫(yī)院直接采購，讓醫(yī)院和藥企競價。

價格改革的落地

低價藥改革落地沒多久，就在2014年下半年，國家發(fā)改委價格司腐敗窩案曝光。

利用藥品定價權(quán)，價格管理部門的部分官員給企業(yè)種種方便，涉及藥品價格管制不同環(huán)節(jié)，比如“單獨(dú)定價、專利定價、不納入國家定價范疇、減少降價幅度、上調(diào)價格、認(rèn)定優(yōu)質(zhì)優(yōu)價藥品、不執(zhí)行差別定價”等等。

這一事件加劇了社會對政府定價的不滿。

隨后，藥品價格改革出現(xiàn)一些變化。2015年5月，國家發(fā)改委藥品價格文件正式出臺，主動“取消藥品政府定價”，淡出藥品價格管理。

中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長熊先軍將“取消藥品政府定價”稱為“驚人之舉”，認(rèn)為“不能理解為因部分人貪腐而被迫放棄權(quán)力或轉(zhuǎn)移權(quán)力”；而是“在藥品領(lǐng)域推進(jìn)市場經(jīng)濟(jì)體制與固守計劃經(jīng)濟(jì)體制兩股力量相互博弈、市場體制暫占上風(fēng)的結(jié)果”。

也就是在2015年5月的價格改革文件中，藥品基準(zhǔn)價制定交給了醫(yī)保部門。而且，一直在討論中的“藥品基準(zhǔn)價”，落地為正式文件上的“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”。

雖然有部門交替，改革的初衷并沒有變?！笆袌龈偁幮纬蓛r格”“醫(yī)保根據(jù)競爭價格形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”“探索引導(dǎo)藥品價格合理形成的機(jī)制”，這一系列的理念，依然承接國家發(fā)改委最初的改革愿景。

按照2015年的醫(yī)改任務(wù)規(guī)劃，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法制訂應(yīng)在當(dāng)年9月完成。經(jīng)過持續(xù)醞釀，2016年底人社部拿出了一個征求意見稿，提出了一些基本理念，最終定稿暫未發(fā)布。

除了力推醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，2015年5月落地的價格改革文件，還提出了“完善藥品采購機(jī)制”的改革，提出“分類采購”的理念，“合理確定藥品采購價格”，“引導(dǎo)各類市場主體有序競爭”。

藥品集中招標(biāo)采購一直都是中國藥品市場價格形成的關(guān)鍵一環(huán)，被寄予控制醫(yī)藥費(fèi)用增長的厚望。隨著發(fā)改委退出，省級集中招標(biāo)采購實際上成為醫(yī)院零售市場價格形成的最重要機(jī)制。

另外一方面，集中招標(biāo)采購機(jī)制在英國、澳大利亞、中國香港在控制醫(yī)院醫(yī)藥成本上漲方面，展示出其應(yīng)有的績效。

在藥品招標(biāo)中，藥品分類管理日益明確。除麻醉藥品、第一類精神等特殊藥品外，大部分藥品的最高零售價管制沒有了。醫(yī)院市場的藥品供應(yīng)和價格形成，分類管理非常細(xì)化。

前述低價藥清單內(nèi)的低價藥，以及后來增加進(jìn)去的婦兒?？扑幤泛图本人幤返?，在一定價格范圍內(nèi)允許醫(yī)院自主掛網(wǎng)采購，涉及八九百個品種。

藥品市場混亂，決策者有意引入醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)控藥品價格。

專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立國家談判機(jī)制，與醫(yī)藥企業(yè)談判形成價格，條件成熟則納入醫(yī)保目錄。因為醫(yī)保目錄長期沒有調(diào)整，大量藥品沒有進(jìn)入醫(yī)保支付范圍。2016年，三種專利藥品通過國家藥品談判，進(jìn)入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)院可以在國家談判價格下直接采購。

2017年初，人社部再次遴選44種專利藥和獨(dú)家品種進(jìn)行談判，目前正在進(jìn)行中。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊告訴《中國醫(yī)院院長》：“在談判合同期內(nèi)，這類藥品原則上也不再議價，醫(yī)院直接以談判價購進(jìn)”。

當(dāng)然，剩下的常用藥品還是要通過省級集中招標(biāo)采購供應(yīng)。對于這些品種，醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

2015年出臺的價格改革文件，除了發(fā)改委退出，還提出藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品集中采購兩個不同大方向的改革。福建、安徽、浙江等省份則在探索中逐漸積累起來一些經(jīng)驗，實際上也基本確立了中短期內(nèi)醫(yī)藥市場的基本格局。

二次議價全面放開

在各地價格改革的探索中，三明醫(yī)改最為矚目。

2013年以前，福建省三明市因為人口老齡化、醫(yī)保刺激醫(yī)療消費(fèi)增長等多重因素的影響，醫(yī)?；鹆疗鹆思t燈。在引入總額預(yù)付制的同時，2013年10月，三明醫(yī)改操盤手詹積富開始在藥品上做文章。

三明市將福建省集中招標(biāo)采購中129個藥品進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控，“凡是采用重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控品規(guī)藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須備案、報備”。詹積富長期在藥監(jiān)部門工作，了解國內(nèi)一些輔助性、營養(yǎng)性藥品價格虛高、回扣高企、銷量水漲船高的事實。

除此之外，三明還想在醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)生薪酬制度方面進(jìn)行探索，打破以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。這意味著，三明勢必要把過去進(jìn)入個人口袋的藥品回扣拿到醫(yī)院賬面上來，暗扣變明扣，用于增加醫(yī)生薪酬。

同時，醫(yī)保和價格部門調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，提升醫(yī)生勞務(wù)價值，把這一新的格局固化下來。

然而問題在于，2000年前后，政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院藥品招標(biāo)開始建立起來后，醫(yī)院實際上把藥品的完整采購權(quán)部分轉(zhuǎn)交給主管部門。在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，醫(yī)院只能按照省級中標(biāo)價遴選采購中標(biāo)藥品，并且醫(yī)院也只能在中標(biāo)價基礎(chǔ)上固定加成15%銷售給患者。

當(dāng)然，自從有了集中招標(biāo)以后，一部分醫(yī)院就希望收回更多采購自主權(quán)。二次議價一直就是業(yè)內(nèi)討論的替代方案：省級集中招標(biāo)采購決定醫(yī)院零售價；醫(yī)院再與企業(yè)進(jìn)行議價，拿到較低的進(jìn)貨價；零售價和進(jìn)貨價的差價歸醫(yī)院。

而且，藥品回扣高企成為公開的潛規(guī)則，證明二次議價有壓價空間。只是，二次議價過去一直沒有放開，醫(yī)院也只能改頭換面探索。因為主管部門和監(jiān)察部門的嚴(yán)格管理，二次議價在各地其實是不能輕易觸碰的紅線。

當(dāng)時，三明也只能以公立醫(yī)院聯(lián)合限價采購展開探索，并且由不同于其他地區(qū)的機(jī)構(gòu)——“醫(yī)療保障基金管理中心”來進(jìn)行操作。聯(lián)合限價采購方法簡單明了，市級醫(yī)療保障基金管理中心匯總醫(yī)院采購計劃，再將采購藥品的目錄發(fā)布在網(wǎng)上；藥品生產(chǎn)企業(yè)報送品種、價格、指定配送商等材料，市醫(yī)管中心和監(jiān)察部門按低價中標(biāo)原則遴選企業(yè)；醫(yī)院根據(jù)遴選結(jié)果，向指定配送商采購藥品。

而且，中心與配送企業(yè)結(jié)算藥品貸款，限價采購結(jié)余按照一定考核機(jī)制發(fā)放給醫(yī)院，醫(yī)院與藥品供應(yīng)商之間沒有資金往來。

不過，三明的市級限價采購打破了過去的利益格局，一方面要承受得住“二次議價”的質(zhì)疑，另一方面要妥善安撫醫(yī)院和醫(yī)生。

“當(dāng)時壓力還是挺大的”，詹積富回顧說。

同時，隨著新一輪醫(yī)改在全國的推進(jìn)，以藥品零差率為特征的醫(yī)藥分開改革和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整同步推進(jìn)。越來越多的地方主動選擇二次議價，不必再像三明那樣改頭換面探索。

2015年7月，浙江杭州、甬州、紹興、溫州四地試點(diǎn)，放開二次議價：允許醫(yī)院以市為單位在省級采購平臺上與企業(yè)再次議價，談判確定更低的藥品進(jìn)貨價。為了強(qiáng)化監(jiān)管，二次議價必須通過省級采購平臺進(jìn)行操作，嚴(yán)禁網(wǎng)下采購。

在溫州試點(diǎn)中，醫(yī)院在中標(biāo)價基礎(chǔ)上與藥企就“帶量采購、以量換價”進(jìn)行磋商，“砍價”的收益全額上繳同級財政，由同級財政統(tǒng)籌對試點(diǎn)單位考核后進(jìn)行補(bǔ)償。

“這些補(bǔ)償費(fèi)用在一定程度上彌補(bǔ)了藥品零差率改革帶來的損失?！睖刂菔猩n南縣人民醫(yī)院院長郭廷建告訴《中國醫(yī)院院長》。

“二次議價基本上是擋不住了，而且還要鼓勵這么去做?！本W(wǎng)名“點(diǎn)蒼鶴”的醫(yī)藥行業(yè)咨詢專家介紹。

目前的二次議價主要是由縣市級衛(wèi)生部門組織醫(yī)院。省級招標(biāo)以后被廢除的縣市級招標(biāo)辦，“現(xiàn)在又恢復(fù)”。在一些地區(qū)，有些大型公立醫(yī)院也自行組織二次議價，以藥房托管或者藥品供應(yīng)鏈管理名義進(jìn)行。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)綁定省級中標(biāo)價

二次議價和低價藥醫(yī)院自由采購，實際上已經(jīng)沖擊到過去的省級招標(biāo)。省級集中招標(biāo)采購出現(xiàn)一些新變化。

醫(yī)改試點(diǎn)省份安徽省在省級集中招標(biāo)采購的探索比較快。2014年，安徽較早將基藥目錄、醫(yī)保目錄、醫(yī)院常用藥品進(jìn)行合并，確定新的招標(biāo)目錄，實質(zhì)合并了基藥招標(biāo)；基藥招標(biāo)中使用的雙信封制普遍推開了。

另外，隨著常用低價藥等部分品種被剝離，現(xiàn)在的省級招標(biāo)品種范圍實際縮小了。

前述醫(yī)藥行業(yè)咨詢專家指出，很多省市進(jìn)入招標(biāo)目錄藥品通常是，“廠家大于等于3個”，“用量比較大”；而且，“根據(jù)上一年度的采購金額的排序，前面大約80%基本上都進(jìn)入了招標(biāo)目錄”；而“后20%基本上都用量比較小，就進(jìn)入直接掛網(wǎng)”。

同時，省級集中招標(biāo)采購引入了價格聯(lián)動機(jī)制。所謂價格聯(lián)動，就是每省的省級招標(biāo)會參考周邊省份的藥品中標(biāo)價，尤其是要求企業(yè)在本省的價格與周邊省份的最低價聯(lián)動：一旦企業(yè)在外省給出更低的價格，也必須在本省給出同樣的價格。

因此，中標(biāo)價格也不再是一次中標(biāo)管三年五年，而是越來越強(qiáng)調(diào)價格跟進(jìn)周邊省份中標(biāo)價。6月9日，上海藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu)發(fā)布消息要求，上海的中標(biāo)價要與周邊15個省的最低價按照一定的計算公式聯(lián)動起來。

有行業(yè)媒體梳理指出，上海的價格聯(lián)動涉及多達(dá)560多種藥品。一旦周邊省份把上述藥品壓到更低的價格水平，上海也要動態(tài)跟進(jìn)調(diào)低。這就意味著，中標(biāo)價隨時都可能調(diào)整。

如今，省級中標(biāo)價本身也發(fā)生了一些變化。醫(yī)院的進(jìn)貨價不再是省級中標(biāo)價，而是二次議價確定的實際交易價格。省級中標(biāo)價還是有限價性質(zhì)，二次議價不能超過省級中標(biāo)價。同時，省級中標(biāo)價還是醫(yī)院端的零售價，尤其是在實行零差率之后。

在醫(yī)保按項目支付的大背景下，醫(yī)保支付雖然以醫(yī)院零售價標(biāo)準(zhǔn)，其實也是綁定省級中標(biāo)價。醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)過去并沒有跟醫(yī)院零售價、省級中標(biāo)價區(qū)分開來。

隨著醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的探索推進(jìn)，在一些省份，兩者逐漸分開，浙江和福建兩地較為典型。

陳昊告訴《中國醫(yī)院院長》，浙江2015年第一輪的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以2014年中標(biāo)價為基礎(chǔ)；因為中標(biāo)價現(xiàn)在是不停調(diào)整的，第二輪調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時，則以上一年的中標(biāo)價為下一輪的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不停滾動。

而且，浙江的藥品集中招標(biāo)采購由衛(wèi)生部門主導(dǎo)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)則由醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)席會議制定。按照浙江的價格改革文件，聯(lián)席會議不僅有醫(yī)保、衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等政府部門參與，還有定點(diǎn)醫(yī)院、藥企、參保人員代表參與。

隨著三明模式擴(kuò)展到福建省，福建的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也與中標(biāo)價分離，運(yùn)用最高限價和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)醫(yī)院采購行為。福建省級平臺上，同一組藥品內(nèi)有3個以上中標(biāo)價，醫(yī)保以最低中標(biāo)價為醫(yī)保支付結(jié)算價，同時設(shè)置最高限價。

“醫(yī)院在掛網(wǎng)價藥品中選擇范圍比較廣，醫(yī)保設(shè)置最高限價杠桿，引導(dǎo)醫(yī)院合理選擇藥品；醫(yī)保設(shè)置醫(yī)保支付結(jié)算價杠桿，鼓勵醫(yī)院在自主采購時，與藥企談判，降低藥價?！毙袠I(yè)研究專家應(yīng)亞珍指出。

然而，盡管醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和中標(biāo)價已經(jīng)逐漸區(qū)分開來，但當(dāng)前醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確立，跟省級招標(biāo)仍無法徹底脫離。即使在浙江和福建，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和省級中標(biāo)價也并未徹底走向脫鉤。

而且，在很多地方，在藥品零差價以后，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)甚至直接對接省級中標(biāo)價，然后醫(yī)保按比例支付，比如安徽。

2015年以后，新的藥品價格形成機(jī)制日漸明確。發(fā)改委淡出以后，盡管有二次議價、低價藥自主采購等沖擊，省級招標(biāo)在大部分藥品價格形成中依然占據(jù)核心地位。寄予厚望的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)雖已在慢慢成形中，但仍須掛鉤省級中標(biāo)價，對藥品價格形成影響有限。這與李鐳2014年對新的藥品價格形成機(jī)制的預(yù)期，還有較大落差。