文/Primiano Iannone，Nicola Montano，Monica Minardi，James Doyle，Paolo Cavagnaro，Antonino Cartabellotta

翻譯/王琪 校/陳耀龍

錯誤指南的成因及發(fā)生情況

文/Primiano Iannone，Nicola Montano，Monica Minardi，James Doyle，Paolo Cavagnaro，Antonino Cartabellotta

翻譯/王琪 校/陳耀龍

根據(jù)對循證指南可靠性的評估，多達50%的指南被認為不值得信賴。本文對錯誤指南存在的問題進行討論，以期幫助讀者對指南的局限性有更廣泛的認識。

循證指南由知名專家組成的小組依據(jù)規(guī)范的過程和準則制訂，被認為是無偏倚和真實有效的，其結(jié)論與通常的科學研究方法得出的結(jié)論有著相同的可信度1。然而，盡管為制訂高質(zhì)量的指南采取了各種努力，近年來仍出現(xiàn)了一些關(guān)于其可靠性的憂慮2。雖然此現(xiàn)象的實際影響程度仍不清楚，但對采用了有缺陷的指南而導致的預期之外、有危害的臨床結(jié)局的程度和影響進行評估至關(guān)重要，此外，也需要探究資源顯著浪費的影響，以及對循證的“質(zhì)量標桿”所產(chǎn)生的危害。了解指南錯誤發(fā)生的原因及情況將鼓勵指南使用者謹慎對待臨床指南的推薦意見，也將促進應(yīng)用不同策略以成功應(yīng)對該挑戰(zhàn)。

何時臨床指南是錯誤的？

指南的有效性一般無法直接判斷，因為制訂指南的過程異常復雜，涉及到專業(yè)技能（如有效檢索主要的證據(jù)）、價值判斷（評價證據(jù)）和社會層面（組織討論并依靠指南專家組達成共識）3?？傮w而言，任何未能提供正確建議的指南都應(yīng)該被認為是錯誤的，相反，正確的指南應(yīng)該是“在其他條件相同的情況下，如果指南得以實施則會產(chǎn)生預期的健康與成本結(jié)局”4。然而，一般不太可能等到指南實施以后再去評判其有效性。更為常見的做法是，考察“預期的健康結(jié)局和所采取的各種干預措施的成本、證據(jù)與推薦意見的關(guān)聯(lián)、所引用的科學研究證據(jù)的內(nèi)容和質(zhì)量、評價證據(jù)的方法”4有多可靠。

錯誤指南的現(xiàn)狀

不管如何定義指南的可靠性，我們應(yīng)先了解錯誤指南的現(xiàn)狀（參考本文在線的補充文件）。有趣的是，在指南問世之初，就有了方法學不可靠的說法。2000年，在Grilli等5評價的431種指南中，只有22種（5%）滿足了3個基本的質(zhì)量標準，而1個質(zhì)量標準都沒滿足的指南多達221種（54%）。同樣，1999年發(fā)表的另一項研究采用一份更詳細的指南質(zhì)量評價清單，評價了279種指南，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均總符合度僅為47%6。在接下來的20年里，指南的方法學質(zhì)量鮮有或全無改善。一項研究結(jié)果證實，在2012年被評價的130種指南中，僅不到一半的指南符合美國醫(yī)學科學院（IOM）50%以上的標準2。關(guān)于指南內(nèi)容方面的可靠性評估尚未有類似水平的研究，但其不合格的情況也是屢見不鮮。

總的來說，保守估計當前50%的循證指南都存在問題，要么是方法學缺陷，在其參考的主要證據(jù)方面有令人質(zhì)疑的內(nèi)容，要么發(fā)現(xiàn)觀測到的結(jié)局與所預期結(jié)局背道而馳。通常，相比由國家衛(wèi)生機構(gòu)支持的指南，醫(yī)學專業(yè)學會資助的指南質(zhì)量更低，而且這種情況還會繼續(xù)。

循證指南為什么會發(fā)生錯誤？

早期以共識為基礎(chǔ)的指南，在利用科學研究證據(jù)的方式上，存在不規(guī)范和不確定性，因而很容易存在導致發(fā)生錯誤的風險。而當前更多的循證指南則應(yīng)該確保更客觀可信的推薦意見（圖1）。盡管20世紀90年代初期以來，新制訂的指南有其可取之處7，但它們的質(zhì)量仍在很大程度上不盡如人意，因為可能發(fā)生以下一個或多個影響指南制訂過程的因素：（1）喜好新療法和新干預措施的臨床專家所占的比例過多，導致指南專家組的結(jié)構(gòu)不合理和不平衡8；（2）許多專家對即將被評估的內(nèi)容存在偏見9；（3）指南專家組缺乏規(guī)范的共識方法，決策方式不科學；（4）在進行證據(jù)分級和形成一致、清晰、可行的推薦意見時，方法過于簡化、不透明、不一致；（5）未能考慮患者偏好和價值觀差異、共病和慢病對指南的影響；（6）發(fā)表偏倚；（7）當前“最佳”證據(jù)和過期研究證據(jù)的時差；（8）利益競爭10；（9）缺乏生物醫(yī)學期刊發(fā)表其他論文的同行評議機制、指南使用者對指南發(fā)布之前草案的驗證（這一步至關(guān)重要），以及獨立專家的外部評審。

指南制訂過程中常被忽略和視作不相關(guān)的其他原因，也需要在評價指南可靠性時予以考慮。首先，對證據(jù)復雜本質(zhì)的認識不足。一般將證據(jù)定義為“能夠建立起一種事實的依據(jù)或為相信某事而給出的原因”11，實際上，“證據(jù)”對于研究者、臨床醫(yī)生或政策制定者有不同的含義。這些不同形式的證據(jù)將不會自動整合而產(chǎn)生出衛(wèi)生系統(tǒng)當中的指南，綜合和詮釋它們需要審慎的過程12。實際上，有不少指南雖然評估了相同的證據(jù)體，但會得出不同甚至相互矛盾的“循證”推薦意見。

此外，證據(jù)的質(zhì)量可能因為生物醫(yī)學研究中“本可避免的浪費”而被降低，譬如研究通常關(guān)注低優(yōu)先級的問題，忽略關(guān)注重要的結(jié)局，應(yīng)用不恰當?shù)脑O(shè)計和研究方法，對不滿意的結(jié)果和研究存在的偏倚未充分報告，基于不完整和有誤導的研究結(jié)果進行評估13。在沒有充分了解當前已有證據(jù)現(xiàn)狀的情況下，大多數(shù)新的研究得以開展和解讀。不恰當?shù)睦?4、販賣疾病、過度診斷和過度治療15影響著試驗系統(tǒng)背后的整個研究過程，試驗系統(tǒng)也由于這些原因而遭到破壞16，進而嚴重導致循證醫(yī)學運動本身17及其最為典型的產(chǎn)品——指南的腐化。圖1 理想情況下和真實世界中循證指南在生物醫(yī)學研究背景下的角色。方框里面是影響指南質(zhì)量的內(nèi)部因素：方框之外的右側(cè)，是造成指南不被信賴的主要外部原因。同時還有健康結(jié)局的其他決定因素。

結(jié)論

循證指南被認為是幫助臨床實踐者檢索臨床問題答案的有效輔助工具。通過使用指南，臨床醫(yī)生將縱覽當前最佳的信息總結(jié)，評估所遴選的推薦意見是否足以應(yīng)對他們所面臨的具體臨床情況。然而，指南的可靠性很大程度上被高估，指南仍存在方法學缺陷、不合理的專家組成、利益沖突，使得其結(jié)論常常并不可信。即使宣稱采用了循證的方法，但事實上并沒有嚴格遵守其原則和步驟，“循證質(zhì)量標桿”因為既得利益而被濫用18。藥廠控制和資助了大部分的科學研究，如此規(guī)模的“委托偏倚”解釋了為何大量存在缺陷的證據(jù)能夠被產(chǎn)出和引入指南，從而為過度診斷和治療推波助瀾，而非制止和減緩19?！白C據(jù)”這一充滿魔力的詞匯，對許多醫(yī)師處方偏好產(chǎn)生了強烈的影響。所以，低質(zhì)量的生物醫(yī)學研究損害了可靠和值得信賴的指南的制訂過程，無論最誠實和嚴謹?shù)闹改现朴喺哌_到了多高的精確性和方法學水平，在這種情況下也無力回天。錯誤指南的危機，是循證醫(yī)學運動面臨的眾多問題之一——正如研究選題受到干涉、道德誠信受到損害、研究與患者相關(guān)性不高一樣，而這些問題在循證醫(yī)學證據(jù)的生產(chǎn)過程中顯得尤為重要。

循證推薦意見的“公共市場”已被喚醒——它推動指南用戶邁向評價最高和最可靠的推薦意見20。不幸的是，如此真實和客觀存在的領(lǐng)域迄今仍處于萌芽發(fā)展階段。此外，沒有一個對已發(fā)表的指南進行權(quán)威、公信、可靠、獨立和不存在利益競爭評價的機構(gòu)。所以，指南使用者在評價指南的可靠性時仍然孤立無援。在下一篇論文里，我們將探討讀者如何更了解所關(guān)注指南的價值，以及面對有缺陷的推薦意見時的行動。

見bmj.com

Evid Based Med 2017；22（1）：1

編輯/唐超

10.1136/ebmed-2016-110606