吳 巧, 田 瑞, 司利華

(海南省?？谑泻Ｄ蠇D產(chǎn)科醫(yī)院超聲科， 海南 ?？?570105)

臍繞頸胎兒臨產(chǎn)前三條動脈血流動力學(xué)參數(shù)的聯(lián)合檢測對胎兒窘迫發(fā)生的預(yù)測價值

吳 巧, 田 瑞, 司利華

(海南省?？谑泻Ｄ蠇D產(chǎn)科醫(yī)院超聲科， 海南 ?？?570105)

目的：分析檢測臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前主要動脈血流動力學(xué)參數(shù)預(yù)測胎兒窘迫發(fā)生的臨床價值，為臨床選擇合適的分娩時機(jī)及分娩方式提供超聲診斷依據(jù)。方法：回顧性研究并收集住院待產(chǎn)的206例符合研究要求產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)胎兒窘迫具體發(fā)生情況分為正常組(159例)和窘迫組(47例)。兩組對象胎兒臨產(chǎn)前腎動脈(RA)、大腦中動脈(MCA)、臍動脈動脈(UA)血流動力學(xué)參數(shù)的差異，并將胎兒窘迫發(fā)生情況與各血流動力學(xué)參數(shù)擬合回歸方程。結(jié)果：兩組臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前血流動力學(xué)參數(shù)的比較，其中腎動脈的S/DRA(t=6.017，P=0.000)、PIRA(t=3.950，P=0.000)、RIRA(t=2.146，P=0.033)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；大腦中動脈的S/DMCA(t=2.041，P=0.042)、PIMCA(t=3.656，P=0.000)、RIMCA(t=2.509，P=0.012)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；臍動脈的S/DUA(t=3.601，P=0.000)、PIUA(t=2.047，P=0.041)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；多因素分析，影響臍帶繞頸胎兒窘迫發(fā)生情況的9個動脈血流動力學(xué)參數(shù)均進(jìn)入回歸方程，影響大小(偏回歸系數(shù)Exp)依次為：S/DMCA(9.30)、S/DRA(6.49)、PIUA(4.95)、PIMCA(4.76)、S/DUA(3.90)、PIRA(3.46)、RIRA(2.94)、RIUA(2.27)、S/DMCA(1.55)。結(jié)論：不同窘迫發(fā)生情況的臍帶繞頸胎兒RA、MCA和UA血流參數(shù)的差異明顯，應(yīng)用彩色多普勒監(jiān)測RA、MCA、UA具體參數(shù)，組建多因素回歸模型對于預(yù)測胎兒窘迫的發(fā)生具有重要的臨床應(yīng)用價值?！娟P(guān)鍵詞】臍繞頸；動脈血流動力學(xué)參數(shù)；胎兒窘迫；回歸分析

胎兒窘迫(Fetal distress)是指胎兒在產(chǎn)婦宮內(nèi)發(fā)生缺氧征象，繼而危及胎兒生命的一種病理狀態(tài)綜合征，也是不良妊娠結(jié)局的重要病因，產(chǎn)婦人群中發(fā)生概率為2.7%～38.5%之間[1～3]。而臍帶纏繞胎兒頸部則是引發(fā)繼發(fā)性胎兒窘迫的最常見原因。有臨床研究證實(shí)，絕大多數(shù)臍帶繞頸的胎兒在臨產(chǎn)前和產(chǎn)程早期并無窘迫表現(xiàn)，而在產(chǎn)程的活躍期或分娩過程中，胎兒窘迫現(xiàn)象頗為高發(fā)，給妊娠過程和結(jié)局帶來了極大的不確定性，通過彩色多普勒超聲診斷進(jìn)行產(chǎn)前檢查成為避免該現(xiàn)象的重要舉措[4,5]。本研究旨在檢測不同窘迫發(fā)生狀況臍繞頸胎兒的多項(xiàng)動脈血流動力學(xué)參數(shù)(腎動脈、大腦中動脈、臍動脈動脈)差異，并分析原因，為分挽過程中胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測提供理論和技術(shù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象：回顧性研究并收集2015年2月至2017年1月期間，在我院產(chǎn)科住院待產(chǎn)的206例符合研究要求產(chǎn)婦的臨床資料。兩組孕婦及臍帶繞頸胎兒基本情況構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臍帶繞頸胎兒及孕婦基本情況

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：均為產(chǎn)前B超檢查胎兒均存在臍帶繞頸情況的對象。其B超結(jié)果應(yīng)符合如下三個具體要求才能確診為臍帶繞頸。即：胎兒頸部縱向切面可見胎兒皮膚表面有實(shí)性的U形壓跡；胎兒頸部掃查可見臍帶呈現(xiàn)為絞索樣；CDFI顯示臍帶的血流特征性的超聲表現(xiàn)(兩藍(lán)一紅或兩紅一藍(lán))[5,6]。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠的產(chǎn)婦；B超檢查胎兒發(fā)育正常；產(chǎn)婦無妊娠期高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥；產(chǎn)婦無原發(fā)性高血壓、糖尿病、腎炎等基礎(chǔ)疾?。槐狙芯揩@得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除胎盤異常對象；生產(chǎn)過程發(fā)生意外事件的對象；臨床診斷治療不完整的對象。

1.2 檢查及分組方法

1.2.1 檢查儀器：彩色多普勒超聲診斷儀(HITACHI)，設(shè)置儀器為產(chǎn)科檢查條件下，探頭檢查頻率為3.5MHz，脈沖取樣容積2mm，壁濾過頻率80MHz[7]。

1.2.2 檢查方法：產(chǎn)婦在生產(chǎn)前擇期檢查，平靜狀態(tài)下取平臥位達(dá)到最佳檢查狀態(tài)，由臨床操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)全程檢查和數(shù)據(jù)采集。

1.2.3 分組方法：根據(jù)胎兒窘迫具體發(fā)生情況分為正常組(159例)和窘迫組(47例)。胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合如下任意一條即可：胎心監(jiān)測出現(xiàn)頻發(fā)性的早期減速(或晚期減速和重度變異性減速)；羊水發(fā)生Ⅰ度污染，同時伴發(fā)有胎心頻率的異常；產(chǎn)后1min對新生兒進(jìn)行Apgar評分小于等于7分；孕婦胎動頻率小于每h3次(或相比之前頻率數(shù)次減少或增加一半)，同時該胎動評論的變化不能恢復(fù)正常[8,9]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容：主要包括基本資料(產(chǎn)婦的孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、孕婦年齡、孕周、胎兒雙頂徑、股骨頸、頭圍、腹圍)；胎兒臨產(chǎn)前腎動脈血流動力學(xué)參數(shù)(S/DRA、PIRA、RIRA)；胎兒臨產(chǎn)前大腦中動脈血流學(xué)參數(shù)(S/DMCA、PIMCA、RIMCA)；胎兒臨產(chǎn)前臍動脈動脈血流學(xué)參數(shù)(S/DUA、PIUA、RIUA)四個方面內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計分析：采用統(tǒng)計軟件SPSSl8.0建立數(shù)據(jù)庫并分析，兩組計量資料的比較采用t檢驗(yàn)，多個自變量(血流動力學(xué)參數(shù)正常情況)與因變量(臍帶繞頸胎兒窘迫發(fā)生情況)通過擬合多因素回歸方程進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05，雙側(cè)概率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前腎動脈血流動力學(xué)參數(shù)的比較:兩組臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前腎動脈血流動力學(xué)參數(shù)的比較，S/DRA(t=6.017，P=0.000)、PIRA(t=3.950，P=0.000)、RIRA(t=2.146，P=0.033)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均有P<0.05)，見表2。

表2 兩組臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前腎動脈血流動力學(xué)參數(shù)的比較

2.2 兩組臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前大腦中動脈血流學(xué)參數(shù)的比較:兩組臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前大腦中動脈血流學(xué)參數(shù)的比較，S/DMCA、PIMCA、RIMCA的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均有P<0.05)，見表3。

表3 兩組臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前大腦中動脈血流學(xué)參數(shù)的比較

2.4 兩組臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前臍動脈動脈血流學(xué)參數(shù)的比較:兩組臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前臍動脈的血流學(xué)參數(shù)的比較，S/DUA、PIUA的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均有P<0.05)，而RIUA的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組臍帶繞頸胎兒臨產(chǎn)前臍動脈動脈血流學(xué)參數(shù)的比較

2.5 胎兒臨產(chǎn)前血流學(xué)參數(shù)與臍帶繞頸所致窘迫發(fā)生情況的多因素回歸分析:對臍帶繞頸所致窘迫發(fā)生情況影響因素進(jìn)行多因素的Logistic分析，擬合的方程Chi-Square檢驗(yàn)方程有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=59.47，P=0.00)。影響大小(偏回歸系數(shù)Exp)依次為：S/DMCA(9.30)、S/DRA(6.49)、PIUA(4.95)、PIMCA(4.76)、S/DUA(3.90)、PIRA(3.46)、RIRA(2.94)、RIUA(2.27)、S/DMCA(1.55)。具體見表5。

表5 多因素回歸分析的賦值

表6 胎兒臨產(chǎn)前血流學(xué)參數(shù)與臍帶繞頸所致窘迫發(fā)生情況的多因素回歸分析

3 討 論

隨著臨床醫(yī)師對圍生期危險癥的逐漸關(guān)注，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率和病死率逐漸下降，但產(chǎn)兒死亡原因中臍帶和胎盤因素仍占據(jù)25%以上[10]。造成胎兒窘迫的因素眾多(如妊娠期并發(fā)癥、胎盤功能障礙、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒心血管畸形等)，臍帶繞頸為導(dǎo)致胎兒窘迫發(fā)生的重要原因[11]?？紤]到胎兒窘迫發(fā)生后對心、腎、腦損害的嚴(yán)重性，且臨床上尚不能完全有效防控，根據(jù)疾病"三級預(yù)防原則"，對該病癥發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行有效評估有助于臨床治療手段的及早開展[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同窘迫發(fā)生情況的臍帶繞頸胎兒，其臨產(chǎn)前腎動脈的血流動力學(xué)參數(shù)均有以下顯著差別：①胎兒的腎動脈與腹主動脈直接相連，主要供應(yīng)胎兒下半部分軀體的血流，能很好的表示胎兒外周血液循環(huán)[13]。隨著胎兒持續(xù)發(fā)育，孕20周后的胎兒可明顯觀察到腎動脈管腔的增加，各項(xiàng)相關(guān)參數(shù)也隨著血管阻力降低而下降。臍帶繞頸胎兒發(fā)生窘迫時，為供應(yīng)主要臟器的血供，胎兒周圍臟器保護(hù)性發(fā)射和收縮，引發(fā)軀體血液的重新分布，從而導(dǎo)致腎動脈各項(xiàng)參數(shù)的顯著增加[14]。②大腦中動脈作為頸內(nèi)動脈的延續(xù)，直接供應(yīng)胎兒大腦半球絕大部分血液需求，因此大腦中動脈的血流動力學(xué)參數(shù)直接反映了胎兒顱腦的血液循環(huán)狀態(tài)[15]。隨著胎兒中樞神經(jīng)的發(fā)育，大腦中動脈供血功能逐步完善，血管阻力隨孕周的增加而逐步下降[3,10,14]。但若胎兒在宮內(nèi)因臍帶繞頸持續(xù)壓迫頸部血管，發(fā)生缺氧現(xiàn)象，機(jī)體將自動開啟"腦保護(hù)效應(yīng)"以保證足夠的顱腦血流灌注，引發(fā)大腦中動脈各血流動力學(xué)參數(shù)的升高。③臍動脈血流分析作為一項(xiàng)獨(dú)立用于檢測胎兒和胎盤綜合功能的指標(biāo)，能敏感反映胎盤阻力大小。根據(jù)胎兒血液循環(huán)的動力學(xué)特征，妊娠過程中胎盤絨毛血管床明顯增加導(dǎo)致血液灌注增加，而血管阻力下降，臍動脈血流動力學(xué)各參數(shù)理應(yīng)有顯著下降[5,11]。而若臍帶繞頸胎兒發(fā)生窘迫，各項(xiàng)參數(shù)則反常出現(xiàn)升高，尤其是S/DUA大于3時表征胎兒生產(chǎn)后預(yù)后不佳，臨床上應(yīng)及早采取干預(yù)措施，同時密切觀察產(chǎn)婦和新生兒病情發(fā)展。

同時，考慮到單純依靠某一條血管評估臍帶繞頸胎兒窘迫的發(fā)生，可能存在一定誤診和漏診概率。我們采用腎動脈、大腦中動脈、臍動脈動脈對胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估具備一定的臨床實(shí)用價值，同時由于采集的胎兒動脈血流動力學(xué)參數(shù)較多，其量化評估的結(jié)果也將也更接近臨床實(shí)際。

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Predictive Value of Fetal Distress by combined Detection of Hemodynamic Parameters of three arteries before and after Fetal Neck Bypass

WUQiao,TIANRui,SILihua

(HainanObstetricsandGynecologyHospital,HainanHaikou570105,China)

Objective:To analyze the hemodynamic parameters of the main artery before fetal labor around the umbilical cord, predict the clinical value of fetal distress, and provide the basis for the diagnosis of the appropriate timing and mode of delivery. Methods: The clinical data of maternal fetal distress of 206 patients were collected and retrospective studied. According to the specific situation, all the patients were divided into normal group (159 cases) and hypoxia group (47 cases). The fetal birth renal artery (RA), middle cerebral artery (MCA) and umbilical artery (UA) differences in hemodynamic parameters of the two groups were contrasted, and the incidence of fetal distress and the blood flow dynamics parameters of regression equation were fitted. Results: The difference of S/DRA, PIRA and RIRA between the two groups was statistically significant (P<0.05); the middle cerebral artery S/DMCA, PIMCA(P<0.05). There were statistically significant differences in the levels of S/DUA and PIUA in umbilical artery(P<0.05). Multivariate analysis of nine arterial hemodynamics parameters affecting the incidence of fetal distress in the umbilical cord entered the regression equation. The influence size (Exp) was S/DMCA(9.30)、S/DRA(6.49)、PIUA(4.95)、PIMCA(4.76)、S/DUA(3.90)、PIRA(3.46)、RIRA(2.94 )、RIUA(2.27)、S/DMCA(1.55). Conclusions: There are significant differences in RA, MCA and UA blood flow parameters of umbilical cord around rabbits with different distress, and the use of color Doppler to monitor the specific parameters of RA, MCA and UA, and the establishment of multivariate regression model is important for predicting the occurrence of fetal distress Value.

Umbilical cord around the neck； Arterial hemodynamic parameters； Fetal distress； Regression analysis

1006-6233(2017)07-1128-05

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.022