徐春來， 鄒恒英

(廣東省河源市人民醫(yī)院耳鼻喉科， 廣東 河源 517000)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇病變患者臨床效果及并發(fā)癥

徐春來， 鄒恒英

(廣東省河源市人民醫(yī)院耳鼻喉科， 廣東 河源 517000)

目的：探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇病變患者的臨床療效。方法：回顧性分析2014年6月至2016年6月于我院接受手術(shù)治療的70例上頜竇良性病變患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)路徑的不同，分成對照組34例與研究組36例。研究組患者采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩進(jìn)路，而對照組患者則采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗進(jìn)路。記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，隨訪12個(gè)月，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間分別為(65.28±6.37)mL、(48.72±5.46)min和(5.86±0.68)d，均低于對照組的(98.72±7.53)mL、(72.46±6.21)min和(8.12±0.46)d，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率分別為5.56%和2.78%，均低于對照組的26.47%和20.59%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療上頜竇良性病變，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，值得應(yīng)用于臨床。

鼻內(nèi)鏡； 淚前隱窩； 上頜竇； 良性病變

上頜竇病變主要包括上頜竇囊腫、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、息肉、真菌性上頜竇炎等，是臨床上常見的疾病之一，多采用手術(shù)切除的治療手段[1]。Caldwell-Luc術(shù)式是臨床上治療上頜竇病變的經(jīng)典術(shù)式，但其創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)期長，且常伴有鼻淚管損傷、唇面部麻木等并發(fā)癥[2]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)以及鼻竇外科技術(shù)的不斷發(fā)展和日臻成熟，對于大多數(shù)的上頜竇病變患者，可通過中下鼻道開窗，然后應(yīng)用不同角度的鼻內(nèi)鏡充分暴露竇腔內(nèi)病變，并予以徹底清除。但由于上頜竇自身解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及病變的性質(zhì)，即使應(yīng)用多角度的鼻內(nèi)鏡和彎曲器械，上頜竇內(nèi)仍存在無法觀察和清除的手術(shù)死角，尤其是上頜竇的前壁、前內(nèi)側(cè)部位、淚前隱窩、齒槽隱窩等部位[3]。本研究對70例上頜竇良性病變患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇病變患者臨床效果及并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年6月至2016年6月于我院接受手術(shù)治療的70例上頜竇良性病變患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)路徑的不同，分成對照組34例與研究組36例。對照組患者有男性19例，女性15例，年齡為32～58歲，平均(45.78±2.43)，病程為1～5年，平均(2.42±0.52)年，其中上頜竇囊腫6例，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤10例，上頜竇后鼻孔息肉9例，上頜竇出血壞死性息肉4例，真菌性上頜竇炎5例；研究組患者有男性22例，女性14例，年齡為30～62歲，年齡為(46.26±2.58)歲，病程為1～4年，平均(2.37±0.35)年，其中上頜竇囊腫7例，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤10例，上頜竇后鼻孔息肉10例，上頜竇出血壞死性息肉3例，真菌性上頜竇炎6例。術(shù)前所有患者均經(jīng)CT、MRI或鼻內(nèi)鏡下病理檢查，術(shù)后病理活檢確診為上頜竇良性病變。排除上頜竇惡性病變的患者；排除合并嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；排除合并嚴(yán)重感染性疾病的患者；排除缺失完整臨床資料或隨訪失聯(lián)的患者等。兩組患者的性別結(jié)構(gòu)、年齡組成、病程時(shí)長、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：研究組患者采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩進(jìn)路，而對照組患者則采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗進(jìn)路。

1.2.1 研究組：患者氣管插管行全身麻醉，然后對其進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、心電圖和血氧飽和度，并構(gòu)建靜脈通道。采用0.1%的腎上腺素棉片收縮局部鼻腔黏膜，如果患者合并鼻中隔偏曲，則應(yīng)先實(shí)施鼻中隔矯正術(shù)，然后再進(jìn)行操作。0度鼻內(nèi)鏡下使用切割器將鼻腔內(nèi)病變部位切除，而對于出血較多的部位，則需邊切除邊電凝，然后根據(jù)病變范圍決定決定是否開放后組篩竇、額竇及蝶竇。30度鼻內(nèi)鏡下充分開放上頜竇自然口。行淚前隱窩入路，于鼻腔外側(cè)壁作一弧形切口，上自中鼻甲前端附著處鉤突前緣，向前下繞過下鼻甲前端附著處至鼻底，切開鼻腔黏膜，切口深達(dá)骨膜。將鼻腔外側(cè)壁黏膜進(jìn)行鈍性分離，使下鼻甲骨附著于鼻腔外側(cè)壁的骨性結(jié)構(gòu)和骨性鼻淚管的下端充分暴露。剪斷下鼻甲與鼻腔外側(cè)壁，然后從下鼻甲根部開始，使用電鉆頭將局部骨壁磨開，并充分顯露膜性鼻淚管，形成鼻淚管-下鼻甲瓣。內(nèi)移使上頜竇腔顯露，并暴露淚前隱窩，部分患者需要電鉆磨除鼻腔外側(cè)壁的骨質(zhì)至上頜竇頂壁達(dá)眶底水平。而對于累及齒槽隱窩的病變，則可通過去除上頜竇內(nèi)壁的前內(nèi)下以使齒槽隱窩暴露充分。根據(jù)病變范圍充分暴露上頜竇前、下、外側(cè)、頂壁及淚前隱窩，然后徹底清除竇腔內(nèi)病變。復(fù)位、對位縫合鼻甲黏膜瓣，常規(guī)凡士林紗條或納西棉填塞術(shù)腔，所有患者均順利完成手術(shù)[4]。

1.2.2 對照組：患者氣管插管行全身麻醉，然后對其進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)中鼻道將溝突切除，充分開放上頜竇自然口，以看清病灶的情況。于下鼻道開窗進(jìn)入上頜竇，切除竇腔底壁、內(nèi)側(cè)壁及其對應(yīng)的竇腔黏膜。根據(jù)病變范圍可盡量擴(kuò)大下鼻道開窗口，充分暴露病灶。聯(lián)合入路后，采用內(nèi)鏡徹底清除竇腔內(nèi)病變。常規(guī)凡士林紗條或納西棉填塞術(shù)腔，所有患者均順利完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，隨訪12個(gè)月，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較：所有病例均一次性完整手術(shù)切除病變組織。研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間分別為(65.28±6.37)mL、(48.72±5.46)min和(5.86±0.68)d，均低于對照組的(98.72±7.53)mL、(72.46±6.21)min和(8.12±0.46)d，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率的比較：研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率分別為5.56%和2.78%，均明顯低于對照組的26.47%和20.59%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率的比較

3 討 論

對于大多數(shù)的上頜竇病變，尤其是上頜竇的前壁、前內(nèi)側(cè)部位、淚前隱窩、齒槽隱窩等部位的病變，其術(shù)野顯露并不理想，即使應(yīng)用多角度的鼻內(nèi)鏡和彎曲器械，上頜竇內(nèi)仍存在無法觀察和清除的手術(shù)死角，因此在切除病灶時(shí)，容易導(dǎo)致病灶殘留。而局部病灶的殘留為引起病灶復(fù)發(fā)的主要原因[5]。對于較復(fù)雜的上頜竇病變，為了充分顯露鼻腔病灶，過去多采用Caldwell-Luc手術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)、鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)等。Caldwell-Luc手術(shù)是治療上頜竇病變的傳統(tǒng)手術(shù)方式，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)延遲，容易導(dǎo)致眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木及感覺異常，同時(shí)增加了術(shù)后感染的機(jī)會，不利于患者病情的恢復(fù)，現(xiàn)已較為少用。而傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開術(shù)治療上頜竇病變，手術(shù)視野雖然好，但容易導(dǎo)致面部腫脹、畸形、瘢痕等，且可對患者的鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重的破壞[6]。研究指出[7]，上頜竇黏液傳輸和清除的方向始終朝向上頜竇自然開口，因此可通過鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)治愈該疾病。由于部分復(fù)雜病變部位難以充分顯露，因此鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)并不能很好地處理上頜竇內(nèi)的任意區(qū)域，從而使得患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高[8]。為此，本研究采用鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變，并取得了良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均低于對照組的，且其并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率亦均低于對照組的，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)大部分操作都在0度鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，由于其術(shù)野寬，術(shù)者操作空間大，且不要求全部切除囊壁，因此對機(jī)體創(chuàng)傷較小，出血量少，手術(shù)時(shí)間短。由于鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)術(shù)野寬且清晰，可充分暴露上頜竇腔，便于觀察鼻竇內(nèi)病灶情況，并全方面、無死角地清除病灶，同時(shí)亦可避免對正常組織的損傷，有助于患者術(shù)后的恢復(fù)[9]。此外，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)亦可保留患者的淚管和下鼻甲，從而保留了患者淚道、淚腔的正常結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)減少了面部瘢痕[10,11]。鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)不能充分地暴露上頜竇腔，存在手術(shù)死角，以至于清除不徹底[12]。而病灶的復(fù)發(fā)主要與上頜竇頂壁、眼眶底部切除不徹底有關(guān)，而至于是否是與手術(shù)操作的問題有關(guān)，則有待進(jìn)一步的探討。因?yàn)?，本研究得出，鼻?nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)可作為治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤等復(fù)雜上頜竇病變的首選術(shù)式。此外，并不是所有的上頜竇囊腫均適合應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)切除，臨床上可適合于無法經(jīng)過中鼻道開窗的較大的突入鼻腔的上頜骨囊腫。而對于較小的囊腫，淚前隱窩入路會由于開窗過小，而導(dǎo)致開窗口閉合而復(fù)發(fā)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療上頜竇良性病變，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，值得應(yīng)用于臨床。

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Clinical Effect and Complications of Endoscopic Transnasal Lacrimal Fossa Approach in treatment of Maxillary Sinus Diseases

XUChunlai,ZOUHengying

(HeyuanPeople'sHospital,GuangdongHeyuan517000,China)

Objective:To discuss the clinical effects of patients with maxillary sinus diseases accepted with endoscopic anterior prelacrimal recess surgery and its complications. Methods: 70 patients with maxillary sinus disease from June 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed, according to the different operation paths, 34 patients of them accepted with windowing of middle nasal meatus combined with inferior nasal meatus were taken as control group. 36 patients of them accepted with endoscopic anterior prelacrimal recess surgery were taken as research group. The patients in the study group underwent endoscopic anterior lacrimal recess approach, while the control group underwent endoscopic sinus approach through the lower nasal meatus. The intraoperative blood loss, operation time and length of stay were recorded in the two groups. The follow-up period was 12 months. The postoperative complications and recurrence of the two groups were observed. Results: The intraoperatve blood loss, operative time and hospital stays were (65.28±6.37) mL,(48.72±5.46) min and (5.86±0.68) d in research group, which were lower than that in control group, differences were statistically significance (P<0.05). The complication occurrence rate and recurrence rate were 5.56% and 2.78% in research group, while that in control group were 26.47% and 20.59%,differences were statistically significance (P<0.05). Conclusions: Patients with maxillary sinus diseases in treatments of endoscopic anterior prelacrimal recess surgery with less operative time, less intraoperative bleeding, lower complication occurrence rate and recurrence rate, which is worthy of clinical use.

Nasal endoscope; Tears ago fossae; Maxillarysinus; Benign lesion

1006-6233(2017)07-1121-04

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號：2014A020212138)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.020