付娟娟， 張 妤， 王文艷

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科, 安徽 合肥 230000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮足月妊娠分娩方式的臨床分析

付娟娟， 張 妤， 王文艷

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科, 安徽 合肥 230000)

目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩(VBAC)的可行性。方法：選取2009年1月至2016年8月剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩90例為觀察組，選取我科2016年1月至6月間50例疤痕子宮足月妊娠行再次剖宮產(chǎn)術(shù)為對照1組，另選取我科2016年1月至6月間50例初產(chǎn)婦平產(chǎn)分娩為對照2組。分析3組間住院時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)程時間等，同時比較一次剖宮產(chǎn)術(shù)后與兩次剖宮產(chǎn)術(shù)后的月經(jīng)異常的產(chǎn)婦例數(shù)。結(jié)果：與對照1組相比，觀察組住院時間明顯縮短，產(chǎn)后出血及產(chǎn)后24h出血量明顯減少。兩組之間差異有統(tǒng)計學意義，但兩組內(nèi)均未出現(xiàn)產(chǎn)褥感染及尿潴留。電話隨訪其產(chǎn)后惡露情況及月經(jīng)情況，觀察組中有8例出現(xiàn)產(chǎn)后惡露時間長且產(chǎn)后經(jīng)期長、經(jīng)量多情況，明顯少于對照1組(19例)，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組與對照2組相比，產(chǎn)時出血、產(chǎn)后24h出血量、胎兒體重方面的差異無統(tǒng)計學意義，產(chǎn)程時間相對較短，其差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：對于剖宮產(chǎn)術(shù)后的疤痕子宮足月妊娠孕婦，在孕期及產(chǎn)前充分控制和評估后實施VBAC是可行的，同等條件下與再次剖宮產(chǎn)相比是利大于弊。

疤痕子宮； 經(jīng)陰道分娩； 剖宮產(chǎn)術(shù)

為降低分娩時子宮破裂等相關(guān)風險，既往產(chǎn)科多采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。但隨著全民健康意識的逐漸提高及醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，一些孕婦要求嘗試陰道分娩，所以疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩適應癥的選擇是目前國內(nèi)婦產(chǎn)科關(guān)注的焦點問題[1]。本文選取了90例我院的相關(guān)病例進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2009年1月至2016年8月剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩(VBAC)的90例產(chǎn)婦作為觀察組，選取我科2016年1月至2016年6月間50例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮足月妊娠再次剖宮產(chǎn)作為對照1組，選取我科2016年1月至2016年6月間50例經(jīng)陰道分娩的足月妊娠初產(chǎn)婦作為對照2組。觀察組孕婦年齡25～41歲，平均年齡(32.74±4.05)歲，距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)時間基本均超過2年，大部分病人的間隔年限為3～7年。孕婦自訴均為子宮下段橫切口，對照1組的孕婦年齡26～41歲，平均年齡(33.02±3.12)歲，對照2組的孕婦年齡24～33歲，平均年齡(27.78±2.89)歲。3組均符合以下標準:均為孕足月頭位單胎，無嚴重的合并癥。觀察組的入選標準[2]：①患者只有一次剖宮產(chǎn)史，且距離上次剖宮產(chǎn)時間超過2年；②孕婦無前次剖宮產(chǎn)指征且此次無剖宮產(chǎn)絕對指征，前次分娩無子宮破裂史；③胎先露為頭，無頭盆不稱；④估計胎兒體重<4000g；⑤產(chǎn)前曾行超聲檢查子宮下段無疤痕缺陷(疤痕厚度有待于專人統(tǒng)一相應的條件下測量)，子宮下段無壓痛；⑥充分告知相關(guān)風險后孕婦及家屬簽署要求陰道試產(chǎn)知情同意書，必要時轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)術(shù)；⑦追問病史，上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 方法：記錄疤痕子宮陰道分娩組、疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)組、和初產(chǎn)婦陰道分娩組的產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)褥感染、尿潴留、胎兒體重、住院時間、助產(chǎn)情況等。疤痕子宮均記錄首次剖宮產(chǎn)與再次分娩時間。疤痕子宮的兩組孕婦均電話隨訪之后月經(jīng)有無異常的情況(經(jīng)期長或淋漓不盡)。出血量的測量采用容積法、面積法計量。容積法：剖宮產(chǎn)手術(shù)統(tǒng)計吸液器中血液量，經(jīng)陰道分娩者于羊水基本流盡后產(chǎn)婦臀部下方放置無菌盆或用負壓吸引器吸凈臺面血液計量，測量積血量；面積法：血液浸濕敷料面積按照10cm×10cm相當于10mL失血量。

1.3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 疤痕子宮陰道分娩組和疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)組的相關(guān)指標比較：疤痕子宮陰道分娩組和疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)組比較，其產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)后住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。疤痕子宮陰道分娩組的產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24h出血量明顯少于疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)組，住院天數(shù)也明顯少于再次剖宮產(chǎn)組。兩組之間胎兒體重的差異及年齡無統(tǒng)計學意義。見表1。并電話隨訪這兩組的產(chǎn)后惡露持續(xù)時間及產(chǎn)后1年的月經(jīng)恢復情況，再次剖宮產(chǎn)組的月經(jīng)期長、經(jīng)量多及產(chǎn)后惡露時間超過80d的例數(shù)有19例，多于陰道分娩組，其差異有統(tǒng)計學意義。兩組數(shù)據(jù)中均無產(chǎn)褥感染及尿潴留的發(fā)生。

表1 疤痕子宮陰道分娩組和疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)組的相關(guān)指標比較

2.2 疤痕子宮陰道分娩組與非疤痕子宮初產(chǎn)的陰道分娩組的相關(guān)指標比較：兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24h出血量、胎兒體重方面比較，其差異無統(tǒng)計學意義。因?qū)φ?組選擇的是陰道分娩的非疤痕子宮初產(chǎn)婦，故年齡與觀察組之間有差異。在產(chǎn)程時間上，疤痕子宮陰道分娩組在產(chǎn)程中不宜產(chǎn)程過長，否則容易出現(xiàn)子宮破裂的風險，故總產(chǎn)程時間及第一產(chǎn)程時間均相對較短，其差異有統(tǒng)計學意義。見表2。本文觀察組中有兩例使用了低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，而對照2組有1例使用了低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

表2 疤痕子宮陰道分娩組與非疤痕子宮初產(chǎn)的陰道分娩組的相關(guān)指標比較

3 討 論

3.1 疤痕子宮陰道分娩中可能影響陰道分娩成功率的因素[3]。

孕婦的的孕期體重增長情況:為了提高疤痕子宮陰道分娩的成功率，除了做好產(chǎn)前評估，孕期產(chǎn)檢時需做好宣教工作，使孕婦及家屬獲取更多的分娩方式的相關(guān)風險，減少合并癥及并發(fā)癥的出現(xiàn)，并嚴格控制體重的增長。本文觀察組孕婦的體重控制尚可，孕期體重增長都在17kg之內(nèi)，這樣產(chǎn)道受影響的可能性相對較小。

入院時宮頸評分情況:若為高齡孕婦即孕婦年齡大于35歲宮頸的彈性也會相對變差。文中觀察組入院時宮頸成熟度較高，Bishop評分(6～7分有38例，8～9分有29例，10～13分有23例)。

胎兒體重:本文中觀察組胎兒體重基本都在4000g之內(nèi)，其中有1例為巨大兒其母親前次剖宮產(chǎn)原因為宮口開6cm且相對性頭盆不稱。對于疤痕子宮的孕婦產(chǎn)檢時囑咐其嚴格控制孕期體重并控制胎兒體重。

有無陰道分娩史:如果孕婦有陰道分娩史，即使是中孕期的陰道引產(chǎn)史，宮頸評分相對較高，則疤痕子宮陰道分娩的可能性越大。有陰道分娩史的孕婦一般產(chǎn)程較快，本文中有15例孕婦產(chǎn)程時間較短。

前次剖宮產(chǎn)的原因、前次剖宮產(chǎn)時有無陰道試產(chǎn)或者宮口有無擴張：2004年ACOG不建議有過2次剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)，除非有成功的陰道分娩史[4]。若前次陰道試產(chǎn)時宮口擴張較大，那么宮頸條件相對較好，陰道試產(chǎn)成功率較大。決定陰道試產(chǎn)前需評估前次剖宮產(chǎn)原因此次不存在。

超聲提示疤痕有無肌層中斷：在關(guān)于子宮疤痕厚度方面，我們盡可能選擇2mm及以上的病例，但有11例孕婦的疤痕厚度在1.1～1.8之間(部分病例測量時間在臨產(chǎn)后，孕婦簽字強烈要求陰道試產(chǎn))試產(chǎn)成功，與超聲科醫(yī)生討論不同時段、膀胱充盈情況、腹壁脂肪厚度、腸管脹氣程度均影響其觀察測量，故需進一步統(tǒng)一及明確測量疤痕厚度意義。有研究報道能安全進行陰道分娩的孕婦的子宮下段疤痕厚度需達到1.5～2.5mm不等[5]。

觀察產(chǎn)程中潛伏期或第一產(chǎn)程的時間：產(chǎn)程中嚴密監(jiān)測第一產(chǎn)程或潛伏期的時間，若潛伏期較長或者第一產(chǎn)程過長，都可能提示著難產(chǎn)的風險性大及陰道試產(chǎn)成功率低，需引起醫(yī)護的重視。本文觀察組中有兩例使用了低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)。在陰道試產(chǎn)過程中，慎用縮宮素，不可等同于非疤痕子宮的陰道分娩，宮縮的頻率和宮縮的強度都需嚴格控制。本文中觀察組有4例使用縮宮素靜滴誘導宮縮的(胎膜早破，妊娠期糖尿病飲食控制者)宮頸條件較好。醫(yī)護人員應同時做好可能的手術(shù)準備，如果出現(xiàn)胎心變化[6]或?qū)m縮間歇期子宮下段壓痛明顯等出現(xiàn)先兆子宮破裂的情況或其他剖宮產(chǎn)指征，應盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.2 疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的監(jiān)護：與VBAC相比，重復剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦創(chuàng)傷性增加，后期再次妊娠的風險明顯增加[7,8]。本文觀察組中產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24h出血量、住院天數(shù)明顯少于再次剖宮產(chǎn)組，另外根據(jù)本文中納入研究的孕產(chǎn)婦產(chǎn)后電話隨訪，其產(chǎn)后月經(jīng)的恢復情況也優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)組，兩次剖宮產(chǎn)后的產(chǎn)婦出現(xiàn)經(jīng)期偏長且陰道流血淋漓不盡的情況明顯增多，且術(shù)后惡露的持續(xù)時間也偏長，均與文獻中結(jié)果基本一致。但即使是VBAC最佳人選，仍有子宮破裂的風險性，破裂率為0.5%～1%[9]。在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中加強孕婦及家屬心理疏導及醫(yī)學指導。產(chǎn)后也需關(guān)注產(chǎn)婦的子宮修復情況，特別是關(guān)注平產(chǎn)后陰道流血情況。產(chǎn)后不建議常規(guī)探查宮腔[10]。若產(chǎn)后陰道流血多，在排除產(chǎn)后出血的四大原因后，應詳細檢查有無子宮破裂或先兆子宮破裂的情況。

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The Delivery Mode of Scar Uterus in Term Pregnancy after Cesarean Section

FUJuanjuan,ZHANGYu,WANGWenyan

(TheSecondAffiliatedHospitalofMedicalUniversityofAnhui,AnhuiHefei230000,China)

Objective:To investigate the feasibility of vaginal birth after cesarean section scar pregnancy (VBAC). Methods: 90 cases with vaginal delivery after cesarean uterine scar pregnancy from January 2009 to August 2016 were selected as the observation group; 50 cases of uterine scar pregnancy underwent cesarean section again as control group 1, the other in our hospital from January June, 2016 to 50 primiparaes in delivery as control group 2. The hospital stay, the amount of postpartum hemorrhage, the amount of postpartum hemorrhage and the duration of labor in 3 groups were analyzed, and the menstrual abnormalities after cesarean section of two groups were compared between the 24 groups. At the same time, the number of cases of abnormal menstruation after cesarean section was compared. Results: Compared with control group 1, the hospitalization time was significantly shorter, the postpartum hemorrhage and postpartum hemorrhage of 24h decreased significantly in the observation group. There was significant difference between the two groups, but there was no puerperal infection and urinary retention in the two groups. Postpartum lochia and menstruation followed up by telephone, 8 cases of observation group had postpartum lochia long and prolonged postpartum period and increased menstrual volume, which significantly less than control group 1. The difference was statistically significant. Compared with the time of labor and the amount of intrapartum hemorrhage, postpartum hemorrhage of 24 hours, there was no significant difference between the observation group and the control group 2. Conclusion: For the scaruterus pregnant women, it is feasible to implement VBAC after control completely and evaluation during pregnancy and prenatal care, under the same condition compared with the recesarean section, there is more advantages inVBAC than cesarean section.

Scar uterus; Vaginal delivery; Cesarean section

1006-6233(2017)07-1080-04

國家青年科學基金項目，(編號：81100412)

王文艷

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.008