郭妍，劉超乾，黃智平，戚麟，魯瑾，黃勤

（第二軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，上海200433）

早交班互提問制在內分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用及評價

郭妍，劉超乾，黃智平，戚麟，魯瑾，黃勤*

（第二軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，上海200433）

目的探討早交班互提問制在內分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用效果。方法分別選擇2014年和2016年在內分泌科輪轉的規(guī)范化培訓住院醫(yī)師60人，分為對照組（30人）和實驗組（30人）。實驗組早交班實行互提問制，對照組采用傳統(tǒng)模式。比較兩組出科考試成績（包括理論考試和技能考試）及問卷調查結果。結果實驗組除體格檢查外的各項臨床技能成績、理論成績均高于對照組（P＜0.05）。問卷調查結果顯示，實驗組對早交班互提問制的總體認可度高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。結論內分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中應用早交班互提問制，教學效果明顯，值得推廣。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；內分泌科；早交班互提問制

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）是指醫(yī)學生完成高等醫(yī)學院校基礎醫(yī)學教育后，接受某一學科住院醫(yī)師規(guī)范化的系統(tǒng)培訓，使所學知識與技能朝著某一專業(yè)方向逐漸深化的教育過程[1]。長海醫(yī)院是上海市一所大型三級甲等教學醫(yī)院，也是承擔上海市臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的首批醫(yī)院之一[2]。6年來，醫(yī)院各科室在探索醫(yī)學生向合格臨床醫(yī)師轉變這一重要階段教育模式過程中，不斷借鑒國內外醫(yī)學院校成功的做法和經驗，充分挖掘存在的問題，優(yōu)化臨床基本技能教學方法和手段。內分泌科也一直堅持對臨床技能教學模式進行探索和實踐，逐步建立了較為系統(tǒng)、完善的臨床基本技能教學模式，并將以問題為基礎的教學法[3]嘗試應用于本科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學。

在《被壓迫者教育學》中，保羅·弗萊雷區(qū)分了兩種教育觀念[4]：灌輸式教育和提問式教育。灌輸式教育中的師生關系建立在主客體二元對立的哲學基礎上，實質上是一種壓迫關系；提問式教育中的師生關系建立在主體間性理論基礎上，實質上是一種對話關系。對于前者弗萊雷給予了強烈批判，因為壓迫式師生關系使師生雙方都變得非人性化；而后者是他大力倡導的，因為對話式師生關系具有重要的現實教育價值，是實現教育人性化的關鍵，是教育應有的價值追求。本研究嘗試將基于提問式教學的早交班互提問制應用于內分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選擇2016年在第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院內分泌科進行規(guī)培的住院醫(yī)師（包括專業(yè)學位碩士研究生）30人為實驗組，臨床學習時間為1～2個月，工作日早交班實行互提問制。同時選擇2014年在內分泌科輪轉的規(guī)培醫(yī)師30人為對照組。

1.2 方法

1.2.1 教學準備經過2014—2015年兩年的早交班提問制教學摸索，我科結合《上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓細則一（試行）》中內分泌科專科醫(yī)師培訓內容和標準，由各分支專業(yè)組總結整理出一套包括糖尿病、甲狀腺疾病和其他內分泌疾病相關知識的提問綱要及參考答案（以下稱“提問總結”）。

1.2.2 教學方法兩組醫(yī)師入科時均統(tǒng)一進行模式化崗前培訓，分配到各主診組，由帶教醫(yī)師安排分管床位。實驗組崗前培訓需交待早交班互提問制的具體實施方法，包括：（1）每日早交班由當日二線值班醫(yī)師（3年以上主治醫(yī)師主持），由兩名學員輪流提問及回答（稱為“學員一”和“學員二”），其余學員補充。（2）采取“兩問兩答”制，一問由學員根據理論學習或臨床實踐中遇到的問題提出，另一問由主持帶教醫(yī)師向全體學員提出（按照“提問總結”中的內容并結合近日臨床病例）。（3）為強化知識和記憶，問題均于當日早交班時提出，經過一日的準備和討論，次日學員一回答前一日學員提出的問題，并向學員二提出需要次日回答的問題，同時學員一準備明日回答主持帶教醫(yī)師當日所提問題；學員二則負責回答主持帶教醫(yī)師前一日所提問題。（4）每輪每位規(guī)培學員均要經歷一次主動提問和兩次回答，每日早交班學員要回答前一日的兩個問題，同時又會產生兩個新問題。（5）全體學員都要參與對問題答案的思考和補充中，最后由主持帶教醫(yī)師點評總結。對照組按傳統(tǒng)模式進行早交班。

1.2.3 評價方法兩組內分泌科學習結束后均進行出科考試及問卷調查。出科考試分為理論考試和技能考試，滿分各100分。理論考試為筆試，技能考試包括病史采集（15%）、體格檢查（15%）、病例分析（35%）、治療原則（15%）、口頭問答（20%），取綜合成績。問卷調查為不計名形式，內容包括早交班模式對各方面學習能力有無幫助（總分10分，0分為沒有幫助，10分為非常有幫助）。

1.2.4 統(tǒng)計學方法計量資料以均數±標準差描述，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 出科成績比較

兩組住院醫(yī)師技能考試中的體格檢查成績無顯著性差異，理論考試成績及病史采集、病例分析、治療原則、口頭問答等臨床技能考試成績，差異均有顯著性（見表1），實驗組技能考試綜合成績顯著高于對照組（P＜0.01）。

2.2 問卷調查結果

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

組別理論筆試92.41±6.25 84.32±6.87＜0.01實驗組對照組P例數30 30病史采集12.04±1.43 11.60±1.58＜0.05體格檢查12.35±2.02 12.56±1.75＞0.05病例分析30.15±1.96 25.19±1.21＜0.01治療原則13.51±0.80 11.92±1.25＜0.05口頭問答19.21±0.75 15.50±0.62＜0.01技能考試綜合成績88.12±3.53 79.85±4.25＜0.01

對兩組發(fā)放問卷，了解早交班模式對規(guī)培醫(yī)師學習能力的影響，共發(fā)放60份，有效回收60份。結果表明，實驗組對早交班互提問制的總體認可度及該模式對學習的幫助程度（含鞏固基礎理論知識、處理臨床常見問題、學習糖尿病知識及臨床應用、學習甲狀腺疾病知識及臨床應用、學習其他內分泌疾病知識及臨床應用等）均高于對照組，差異有顯著性（P＜0.01，見表2）。

表2 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

表2 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

項目實驗組9.68±0.57 9.12±1.53 9.55±0.85 9.22±0.81 9.12±0.75 9.52±1.95對早交班模式的總體認可度對鞏固基礎理論知識有幫助對處理臨床常見問題有幫助對學習糖尿病知識和臨床應用有幫助對學習甲狀腺疾病知識和臨床應用有幫助對學習其他內分泌疾病知識和臨床應用有幫助對照組8.25±0.67 8.05±1.25 7.58±1.22 7.49±1.28 8.06±1.15 7.87±2.52 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 早交班互提問制有助于提高規(guī)培醫(yī)師綜合學習能力

經過近3年的實踐，結合本研究中實驗組與對照組出科成績和問卷調查結果，我們發(fā)現早交班互提問制具有以下優(yōu)點：（1）強調對規(guī)培醫(yī)師學習能力的培養(yǎng)。提問促使規(guī)培醫(yī)師提前學習各種知識，不容松懈，對其臨床工作起了督促作用，直接提高了理論成績。（2）充分調動了規(guī)培醫(yī)師學習主動性、積極性、創(chuàng)造性。提問式教學有助于規(guī)培醫(yī)師掌握學習的重點和難點，提升分析問題、解決問題能力，并從單向思維轉變?yōu)槎嘞蛩季S；有利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師獨立思考問題、理論聯(lián)系實際、靈活運用知識能力；也有利于提升人際交往能力和語言表達能力。（3）通過早交班提問和回答，帶教教師能了解規(guī)培醫(yī)師的知識層面和思維能力，從而因材施教，提高帶教質量。（4）改變了以帶教教師為主的講授式教學模式，加強了師生、生生間的聯(lián)系，培養(yǎng)了學員合作能力和人際交往能力，實現了教與學的互動。（5）提高了帶教教師理論水平。早交班互提問制使帶教教師深刻認識到自身能力的不足，迫使其主動學習，不斷提升自己，達到臨床帶教要求。（6）學生有機會總結和回顧自已臨床工作中出現的問題，并能通過回答問題對知識進行梳理。

3.2 早交班互提問制的應用技巧

成功應用早交班互提問制的關鍵在于巧妙地設計問題。設計的問題應由淺到深，逐步引入深層知識點，給規(guī)培醫(yī)師留有充足的思考時間。剛入科時規(guī)培醫(yī)師對基礎知識和理論理解不深刻，直接提問?？萍膊∠嚓P知識他們會不適應，帶教教師應循序漸進地引導，讓規(guī)培醫(yī)師多開口提問，逐步激發(fā)其學習熱情和創(chuàng)造力。因此，臨床帶教教師應了解內分泌科規(guī)培醫(yī)師的學習目標，以器官—系統(tǒng)整合理念來設計問題，不求面面俱到，但求突出重點和難點。所以，我科結合《上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓細則一（試行）》中內分泌科專科醫(yī)師培訓內容和標準，制訂了一套包括糖尿病、甲狀腺疾病和其他內分泌疾病相關知識的提問綱要及參考答案，經過3年的不斷實踐和完善，使規(guī)培醫(yī)師經過1～2月的輪轉，基本掌握內分泌科常見病、多發(fā)病的處理原則，解決臨床常見問題。帶教教師提問過程中，要善于利用規(guī)培醫(yī)師間的相互鼓勵作用，建議他們分組討論問題并檢索相關資料，回答過程中也互相糾錯和補充，培養(yǎng)團隊協(xié)作能力以及良性競爭理念，共同進步。

總之，早交班互提問制構建了一個師生交流的平臺，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師思考，促使其掌握本學科理論和實踐知識。我們應用此方法進行規(guī)培帶教，取得較好成效。為了取得更好的教學效果，帶教中還可聯(lián)合應用PBL教學法、CBL教學法、病例報告法等，以培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才。

[1]謝穎穎，方杰.新形勢下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經驗的思考[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（18）：149-151.

[2]丁鴻，范群銘，李全，等.教學醫(yī)院規(guī)范化臨床基本技能培訓模式優(yōu)化與應用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015（9）：702-705.

[3]魯瑾，鄒大進，黃勤，等.以問題為基礎學習教學法在內分泌科臨床實習中的應用[J].中華醫(yī)學教育雜志，2007，27（2）：84-85.

[4]保羅·弗萊雷.被壓迫者教育學[M].顧建新，趙友華，何曙榮，譯.上海：華東師范大學出版社，2014.

（*通訊作者：黃勤）

R192.3

B

1671-1246（2017）13-0140-02

注：本文系第二軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院教學研究與改革項目（CHJG2016008）