火鈺霞

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

改良平臥位在心血管外科手術患者骶尾部壓瘡預防中的應用探討

火鈺霞

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

目的研究改良平臥位在預防心血管外科手術患者骶尾部壓瘡中的應用效果。方法選取心血管外科手術患者634例，隨機分為對照組和觀察組。對照組安置傳統(tǒng)仰臥位并給予常規(guī)壓瘡預防措施；觀察組安置改良平臥位并給予常規(guī)壓瘡預防措施。比較兩組術后0 h、24 h、72 h壓瘡發(fā)生情況。結果觀察組壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。結論改良平臥位對預防心血管外科手術患者骶尾部壓瘡有一定作用。

心血管外科；手術；改良平臥位；骶尾部壓瘡

壓瘡是機體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，致使皮膚和皮下組織失去正常功能，而引起的組織壞死[1]。術中壓瘡指患者在術后幾小時至6天內發(fā)生的壓瘡，其中以術后1～3天最多見[2]。為了滿足手術需要，患者在手術中常需擺出各種手術體位，由于手術過程中無法通過改變體位來緩解局部組織壓力，且術中出血、皮膚潮濕等因素，隨時改變著皮膚的應激能力，因此手術患者是急性壓瘡的高危人群[3]。術中壓瘡的發(fā)生與性別、年齡、營養(yǎng)狀況、合并癥、皮膚過度潮濕或脫水、手術體位、手術時間、麻醉方式、術中低體溫、術中低血壓等因素有關，其發(fā)生率為4.7%～66.0%。形成壓瘡的三大物理因素為壓力、剪切力和摩擦力[1]，因此長時間以一種固定姿勢臥于手術床上是發(fā)生術中壓瘡的主要因素，而手術體位決定了手術患者的受壓部位及其所受壓力的大小，不同手術體位會導致不同區(qū)域發(fā)生術中壓瘡，如仰臥位的手術患者，枕部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟等處易發(fā)生術中壓瘡。因此，手術體位的科學安置是預防術中壓瘡的關鍵，也是手術室護理的主要內容之一。臨床上應根據不同體位術中壓瘡的高發(fā)部位給予針對性護理。心臟手術創(chuàng)傷大、手術時間長，且患者常合并多種內臟疾病，加上體外循環(huán)機的應用，使得其發(fā)生壓瘡的幾率高達48.1%[4]，遠遠高于其他手術患者。針對心血管外科患者術中大多采用平臥位肩背部墊高的手術體位，我院采用改良平臥位預防心血管外科手術患者骶尾部壓瘡，收效良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院2015年心血管外科平臥位手術患者634例，滿足條件：患者術前壓瘡評分（Waterlow Scale）＞10分。本組病例包括瓣膜置換術342例，先天性心臟病矯形手術215例，主動脈夾層手術25例，冠狀動脈搭橋37例，其他心臟手術15例。將患者隨機分為對照組和觀察組，對照組317例，其中男166例，女151例；年齡（37.34±0.81）歲；手術時間＞6 h者126例，≤6 h者191例。觀察組317例，其中男156例，女161例；年齡（39.83±0.57）歲；手術時間＞6 h者141例，≤6 h者176例。兩組一般資料差異無顯著性。

1.2 方法

兩組均實施壓瘡預防措施：（1）術前全面評估，提高預防意識，完善用物準備。（2）手術床鋪凝膠墊，選擇合適的體位。（3）應用壓瘡貼重點保護骶尾部。（4）加強術中觀察，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡危險因素并進行動態(tài)評估，在不影響手術的前提下活動受壓部位，保持皮膚干燥，維持體溫。

1.2.1 對照組安置傳統(tǒng)平臥位，即患者平臥于手術床上，頭部墊凝膠頭圈，軀干區(qū)鋪凝膠墊，肩背部墊一薄墊，雙上肢自然放于身體兩側，手心向內，用方巾包裹固定于手術床上，雙下肢伸直，膝下放軟墊，足跟放凝膠足跟墊。

1.2.2 觀察組應用改良平臥位，墊肩墊使患者胸部抬高10°，在腰部（骶尾部最高點向上三指（L3～L4）墊一半圓凝膠墊（20 cm×10 cm×5 cm）充實后腰部，抬高足部10°使臀部處于最低位置，同時使遠端關節(jié)高于近端關節(jié)，利于下肢肌肉、韌帶放松及靜脈血液回流。詢問患者舒適情況，微調腰墊位置至最佳，負責體位安置的護士通過目測及雙手觸及檢查確定患者身體與手術床接觸面積最大化。

1.2.3 評價（1）手術前對兩組患者進行術前壓瘡評分，采用術前壓瘡評分表（Waterlow Scale），＞10分為危險，＞15分為高度危險，＞20分為非常危險。

（2）手術后分別于0 h、24 h、72 h對患者進行壓瘡評估。壓瘡評估標準采用2007NPUAP壓瘡分期等級標準：①可疑的深部組織損傷：局部皮膚完整，出現(xiàn)顏色改變，傷口惡化快，即使給予積極處理，病變仍迅速發(fā)展，致多層皮下組織損傷；②Ⅰ期：皮膚完整，骨隆突處呈紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同；③Ⅱ期：表皮和真皮缺失，傷口底部呈粉紅色，表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍；④Ⅲ期：全層傷口，失去全層皮膚組織，骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，可能有潛行和竇道；⑤Ⅳ期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道；⑥不明確分期[4]。

2 結果

2.1 兩組患者骶尾部壓瘡發(fā)生情況（見表1、2）

表1 兩組患者骶尾部壓瘡發(fā)生時間（n）

表2 兩組患者骶尾部壓瘡分期（n）

由表1、表2可以看出，觀察組患者術后骶尾部壓瘡發(fā)生時間、骶尾部壓瘡分期均與對照組有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 兩組患者骶尾部壓瘡發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組患者骶尾部壓瘡發(fā)生情況（n）

由表3可以看出，觀察組骶尾部壓瘡發(fā)生率大大降低，與對照組差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

術中壓瘡發(fā)生率是評價手術室護理質量的重要指標之一[2]。Armstrong等[5]指出，由于壓瘡會增加患者平均住院日（4天），Ⅱ期及以上壓瘡甚至會增加8天，美國每年需要花費7.5億～16.0億美元用于壓瘡治療。壓瘡不僅耗費醫(yī)療資源，而且會增加患者痛苦。心血管外科手術患者一般全身情況差，手術時間長，創(chuàng)傷較大，加上體外循環(huán)機的應用，術中較長時間處于低溫低灌注狀態(tài)，更容易發(fā)生術中壓瘡，其術中壓瘡發(fā)生率遠遠高于其他普通外科手術患者。手術室護士應該重視預防，對患者進行術前皮膚壓瘡風險評估，積極應用改良平臥位，將術中壓瘡發(fā)生率降至最低，減輕患者痛苦、減少住院日，提高手術室護理質量。

3.1 改良平臥位可有效降低心血管外科手術患者術中壓瘡發(fā)生率

正常脊柱在矢狀面上有4個彎曲：其中胸段呈后凸（20°～45°），腰椎呈前凸（40°～60°），L3是彎曲的頂點，骶椎呈后凸。使用肩背部墊后腰部空虛，骶尾部壓強增大導致壓瘡發(fā)生率增高。我們采用改良平臥位，墊肩墊使患者胸部抬高10°，在腰部（骶尾部最高點向上三指）墊一半圓凝膠墊（20 cm×10 cm×5 cm）充實后腰部，抬高足部10°使臀部處于最低位置，同時使遠端關節(jié)高于近端關節(jié)，利于下肢肌肉、韌帶放松及靜脈血液回流。由表3可以看出，觀察組壓瘡發(fā)生率降至4.10%；同時由表1、表2可以看出，應用改良平臥位使心血管外科手術患者術中骶尾部壓瘡發(fā)生時間、壓瘡分期均顯著下降。由此可見，根據人體生理曲線增大局部受壓面積，減小局部壓強，使身體局部壓力再分配，可以有效預防心血管外科手術患者術中壓瘡的發(fā)生。

3.2 壓瘡的發(fā)生與受壓時間和壓力大小有關

壓瘡的發(fā)生與壓力大小以及壓力持續(xù)時間呈正相關，當壓力超過閾值，時間超過時限就可能發(fā)生壓瘡。施加于接觸面壓力的大小和持續(xù)時間是形成壓瘡的決定性因素，當壓力超過毛細血管平均壓力（2.7～6.3 kpa），強度大于9 kpa，持續(xù)時間超過2 h，就可壓迫皮膚微循環(huán)引起組織壞死、細胞死亡。因此，臨床上可以應用氣墊床、定時翻身來預防壓瘡，但是手術患者在手術中無法使用這些方法，因此我們通過分散骨隆突處壓力和壓強來預防壓瘡的發(fā)生。平臥位患者最易發(fā)生壓瘡的部位是骶尾部，應用改良平臥位使身體局部壓力再分配，從而降低骶尾部壓力及壓強，每隔2 h微調半圓凝膠墊以改善局部血液循環(huán)。

3.3 加強防護

術前全面評估，對高危患者做到心中有數(shù)，加強防護并在術中嚴密觀察；完善用物準備，應用凝膠墊、減壓貼等重點保護壓瘡易發(fā)部位的皮膚；加強術中觀察，定時對受壓部位減壓，解除壓迫是最有效的預防方法[6]；積極配合手術，盡最大可能縮短手術時間；移動手術患者時動作輕柔，嚴禁拖、拉、拽；保持床單、輔料干燥，術中提醒醫(yī)生，及時吸引血液、體液和沖洗液，防止液體外滲浸濕敷料、皮膚，因為潮濕的皮膚更加脆弱，在受到摩擦力和剪切力時更容易受到傷害導致壓瘡[7]。總之，對于心血管外科手術患者采取改良平臥位可以明顯降低骶尾部壓瘡發(fā)生率，且操作簡單，值得推廣。

3.4 術后預防、積極治療

壓瘡的預防貫穿患者住院全程，護士在日常工作中要做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班；臥床患者定時翻身，應用氣墊床；一旦發(fā)生壓瘡積極處理，防止惡化。總之，壓瘡護理重在預防，應重視細節(jié)，合理使用護理用品，使壓瘡發(fā)生率降至最低。

[1]董桂福，李建華，李成太，等.術中壓瘡預防的研究進展[J].護理管理雜志，2011，11（3）：496-498.

[2]何曉珍，樊翌明.術中褥瘡的研究進展[J].國際護理學雜志，2006，25（1）：1-7.

[3]胡莉蓉.手術中壓瘡的防護[J].中國誤診學雜志，2009，9（5）：1068-1069.

[4]Nixon J，Brown J，McElvenny D，et al.Prognostic Factors As-sociated with Pressure Sore Development in the Immediate Post-operative Period[J]. Int JNuts Stud，2000，37（4）：279-289.

[5]Armstrong D，Bartz P.An integrative review of pressure relief in surgical patients[J].AORN Journal，2001，73（3）：645-648，650-653，656-657.

[6]常冰，郭曉霞，魏媛媛，等.致壓瘡的原因——壓力分析及預防[J].護理研究，2005，19（7）：1379-1380.

[7]王靜，吳以平，丁啟方.1379例手術患者術中壓瘡的防范[J].河北醫(yī)學，2006，12（11）：1190.

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1671-1246（2017）13-0147-02