朱國祥

[摘要]目的：探討宮頸原位腺癌的臨床病理特征及診斷與鑒別診斷。方法：對本院近5年收治的320例宮頸原位腺癌患者的臨床特點進行回顧性分析，所有患者均接受病理組織學和免疫組化檢查，觀察患者臨床病理特征和鑒別診斷。結(jié)果：組織病理學檢出宮頸原位腺癌患者309例，檢出率為96.6%；免疫組化檢查顯示CEA、P16、Ki-67、PR、P53陽性檢出率分別為83.1%、88.4%、87.2%、94.1%、86.6%。結(jié)論：病理組織學與免疫組化檢查均能夠準確診斷和鑒別宮頸原位腺癌，具有顯著的臨床價值。

[關(guān)鍵詞]宮頸原位腺癌；臨床病理特征；鑒別診斷

近年來國家加大了女性宮頸癌篩查，然而宮頸癌發(fā)生率仍然比較高，宮頸原位腺癌的比例明顯上升，WHO數(shù)據(jù)顯示，亞洲地區(qū)宮頸腺癌發(fā)生率自2.8%升至22.6%，嚴重威脅女性健康。宮頸原位腺癌經(jīng)治療后5年內(nèi)生存率達到了100%，因此盡早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療宮頸原位腺癌有著重要的臨床意義。筆者對本院近年來收治的320例宮頸原位腺癌患者的病例資料進行回顧性分析，具體如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本院自2012年1月至2016年12月收治的320例經(jīng)術(shù)后病理學確診的宮頸原位腺癌患者，年齡34～65歲，平均年齡（50.22±3.20）歲，婦檢檢查顯示宮頸內(nèi)有輕微炎癥，創(chuàng)面面積為0.4cm×0.6cm，宮頸肥大、大小正常、宮體前位、質(zhì)中、無著色或舉痛，雙附件為見包塊，無壓痛。經(jīng)B超查顯示宮頸血流豐富、宮頸下段低回聲，雙附件無明顯囊實性包塊，白帶檢查HPV 16、18、33、56、58型陽性，其余檢查均正常。

1.2方法

組織病理學檢查：取標本后，采用10%重性甲醛溶液進行固定，并常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，切片厚度為0.3～0.5mm，常規(guī)脫水脫蠟，HE染色。

免疫組化檢查：抗體癌胚抗原（CEA，稀釋度為1：300，ZC23）、P16（稀釋度1：100，6H12）使用化學試劑為福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)；Ki-67（稀釋度1：400，Mib-1）、孕激素受體（PR）、P53蛋白使用試劑為北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

標本用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片厚度為0.3mm，采用蘇木精一伊紅染色?？鞠浞跤捎枚妆胶吞荻纫掖汲Ｒ?guī)進行脫蠟水化，內(nèi)源性過氧化物酶活性使用3%雙氧水進行阻斷，熱修復(fù)，滴入DAB顯色、一抗、二抗、1%鹽酸乙醇分化、蘇木精復(fù)染、中性樹膠封片。

所有患者在確診后接受手術(shù)治療，并在術(shù)中取標本做病理診斷。

1.3判斷標準

病理組織學檢查陽性判斷標準：依據(jù)WHO宮頸原位腺癌診斷標準2014年版，確診宮頸原位腺癌為陽性，疑似或者非宮頸原位腺癌為陰性。

免疫組化檢查：無菌環(huán)境下，細胞內(nèi)對應(yīng)部分出現(xiàn)棕褐色顆?；蜃攸S色顆粒為陽性表達；P53、P16、PR細胞核著色為陽性表達，CEA細胞質(zhì)著色為陽性表達，所有結(jié)果均經(jīng)免疫組化協(xié)診確定。

著色強度分值：0分：無著色；1分：淺黃色；2分：棕黃色；3分：棕褐色。

著色細胞分值：0分：陽性；1分：陽性細胞百分比為1%～25%；2分：陽性細胞百分比為26%～50%；3分：陽性細胞百分比為51%～75%；4分：陽性細胞分值>75%。著色強度分值與著色細胞分值相乘得出陽性判定結(jié)果：陰性：0分；弱陽性：1～4分：中度陽性：5～8分；強陽性：9～12分。Ki-67采用定量計數(shù)法，計數(shù)10個400高倍視野，獲得平均陽性百分比。

2結(jié)果

2.1臨床特征

術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示單純宮頸原位腺癌200例，占62.5%，宮頸原位腺癌合并宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變65例，占20.3%，兩組患者均未出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)和癥狀；宮頸原位腺癌合并鱗狀細胞癌患者44例，占13.8%，合并腺鱗癌患者11例，占3.4%，其中21例患者表現(xiàn)為陰道異常排液或接觸性出血，其余患者無明顯癥狀。

2.2組織病理學

320例患者中，確診為宮頸原位腺癌患者309例，檢出率為96.6%；288例患者為普通型（宮頸內(nèi)膜亞型）。鏡下觀察：156例患者出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異型性表現(xiàn)，宮頸腺體原有小葉結(jié)構(gòu)仍存在，但腺體輪廓不再平滑，邊緣銳利，可見指狀或出芽走向，腺上皮向腔內(nèi)呈簇狀，呈絨毛狀或乳頭狀生長，無篩狀結(jié)構(gòu)。細胞異型性表現(xiàn)異常增生的上皮取代正常的子宮頸內(nèi)膜腺上皮，腺上皮內(nèi)黏液明顯減少，核重疊且擁擠，極向消失；細胞重度異型33例，核表現(xiàn)為粗顆粒狀或出現(xiàn)增大深染，核質(zhì)比增高，核仁大部分明顯，32例出現(xiàn)核凋亡和分裂。88例患者表現(xiàn)為跳躍性、多灶性生長模式。本次研究中有2例患者出現(xiàn)黏液復(fù)層上皮內(nèi)病變，為較為罕見的特殊組織學亞型的宮頸原位腺癌，其中1例患者合并宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，鏡下表現(xiàn)為小葉狀輪廓，細胞內(nèi)有明顯黏液分泌，然而并不明確，有核分裂和凋亡現(xiàn)象。

2.3免疫組織化學

320例患者中，CEA陽性266例，陽性率為83.1%，P16陽性283例，陽性率為88.4%，Ki-67陽性279例，陽性率為87.2%，PR陽性301例，陽性率為94.1%，P53陽性277例，占86.6%。具體見表1。

3討論

宮頸原位腺癌患者多無明顯的臨床癥狀，部分患者會表現(xiàn)為夫妻生活時出血分泌物異常，因此診斷難度較大，癌變多發(fā)生在宮頸管深部，因此常規(guī)陰道鏡檢查效果較差。本次研究中采用組織病理學研究和免疫組織化學檢查方式，以往臨床病理診斷分類時多將宮頸腺上皮的前驅(qū)病變區(qū)分為低級別與高級別之分，然而不同的病理醫(yī)師在診斷時，受到主觀性的影響區(qū)別較大，同時與炎癥等引起的反應(yīng)性腺上皮改變無法準確區(qū)分。2014年版wH0認為宮頸原位腺癌的診斷主要有兩個特點：細胞重度異型和多數(shù)量核細胞出現(xiàn)分裂和凋亡，滿足上述兩個條件則可確診。本次研究同時采用免疫組織化學檢驗，通過CEA、P16、Ki-67、PR、P53五個指標陽性表達來確診，效果顯著。本次研究中156例宮頸原位腺癌患者鏡下主要表現(xiàn)為細胞內(nèi)黏液減少，核極向消失，擁擠重疊，核仁明顯、核質(zhì)比增高、常見核分裂與凋亡，這符合宮頸原位腺癌的形態(tài)特征。有研究顯示，對于宮頸良性病變和腺上皮內(nèi)腫瘤的區(qū)別中，CEA、P16和Ki67具有顯著的鑒別意義，本次研究中，87.2%的患者Ki67為陽性，其中中度和強陽性比例更是達到了47.5%；88.4%的患者P16呈現(xiàn)出彌漫細胞核與細胞質(zhì)的陽性結(jié)果；61例患者的CEA表現(xiàn)為++～+++陽性表達，與文獻報道相符合，證明免疫組織細胞學診斷的準確性。

總之，在活檢標本中若發(fā)現(xiàn)宮頸原位腺癌病變，則提倡先行診斷性錐切，若標本合并浸潤性癌，則按照浸潤性癌處理，若為單純的宮頸原位腺癌，在患者無生育要求的前提下，盡量切除子宮，從而保證患者生命安全。