劉正剛++史峰++任善兒

[摘要] 目的 觀察常用血液凈化方法對(duì)維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素（PTH）的清除效果。 方法 選取我院2013年1月～2016年1月收治的50例維持性血液透析患者為研究對(duì)象，通過(guò)電腦隨機(jī)分組的方式，分為治療組和常規(guī)組，每組患者均為25例。常規(guī)組采用血液透析（HD）治療，而治療組給予血液灌流聯(lián)合血液透析（HP+HD）治療。比較兩組患者在治療前后臨床癥狀改善情況、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）及生化指標(biāo)水平（PTH、C反應(yīng)蛋白以及β2微球蛋白）變化。 結(jié)果 HD+HP組顯效22例，有效24例，無(wú)效4例，總有效率為92.0%；HD組顯效14例，有效14例，無(wú)效22例，總有效率為56.0%。HD+HP組有效率明顯高于HD組，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.439，P<0.05）；HD組感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前均有所增加，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HD+HP組治療后各組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯增加且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HD+HP組治療后C反應(yīng)蛋白（CRP），PTH以及β2-MG等水平明顯降低，與治療前及HD組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 聯(lián)合血液灌流和血液透析清除維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的效果較好，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。

[關(guān)鍵詞] 血液凈化；血液透析；血液灌流；甲狀旁腺素；清除

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-246-04

Study on commonly used blood purification in maintaining clearance effect of serum parathyroid hormone of patients with hemodialysis

LIU Zhenggang SHI Feng REN Shan'er

Department of Nephrology， Dalang Hospital of Dongguan， Guangdong， Dongguan 523770， China

[Abstract] Objective To observe the commonly used blood purification in maintaining clearance effect of serum parathyroid hormone （PTH） of patients with hemodialysis. Methods 50 patients with maintenance hemodialysis who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2016 were selected as research objects. They were randomly divided into the treatment group and the general group according to randomized grouping by computer， with 25 in each group. The general group was treated by hemodialysis （HD） while the treatment group was treated by hemoperfusion combined with hemodialysis （HP + HD）. Improvements of clinical symptoms， sensory nerve conduction velocity （SCV） and biochemical indexes （PTH， C-reactive protein and β2 microglobulin） before and after treatment of patients in two groups were compared. Results In the HD + HP group， there were 22 cases with marked effect and 4 cases with no effect. The total effective rate was 92.0%. In the HD group， there were 14 cases with marked effect， 14 cases with effect and 22 cases with no effect. The total effective rate was 56.0%. Effect rate of the HD + HP group was significantly higher than that of the HD group. The comparative difference had statistical significance （χ2=12.439， P<0.05）. Sensory nerve conduction velocity of the HD group was increased compared with before and the comparative difference had no statistical significance （P>0.05）. After treatment of HD + HP， sensory nerve conduction velocities of two groups were both significantly increased and the difference was statistical significant （P<0.05）. Differences in levels of C-reactive protein （CPR）， PTH and β2-MG after and after treatment of the HD + HP group had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Hemoperfusion combined with hemodialysis in maintaining clearance effect of serum parathyroid hormone of patients with hemodialysis has a good effect， which is worthy of widely clinical application and promotion.

[Key words] Blood purification； Hemodialysis； Hemoperfusion； Parathyroid hormone； Clearance

長(zhǎng)期透析患者60%以上有周?chē)窠?jīng)病變，嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量。其發(fā)生機(jī)制不明，目前認(rèn)為主要與神經(jīng)毒素長(zhǎng)期刺激有關(guān)，尤其是中大分子毒素[1-2]。近年來(lái)大分子物質(zhì)如甲狀旁腺素（PTH）等對(duì)血液透析患者的影響得到重視，發(fā)現(xiàn)其與透析患者炎癥反應(yīng)、神經(jīng)病變和心血管事件等有關(guān)[3-5]。普通血液透析（HD）對(duì)小分子物質(zhì)清除好，但對(duì)于中大分子的毒性物質(zhì)清除效果差，致其長(zhǎng)期在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生[6]。對(duì)于并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變的血液透析患者，我們采用血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析治療，觀察治療前后甲狀旁腺素（PTH）的變化，觀察其對(duì)尿毒癥周?chē)窠?jīng)病變的治療作用，并探討其可能機(jī)制，以期為血液透析患者周?chē)窠?jīng)病變的治療機(jī)制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2016年1月收治的維持性血液透析患者50例，其中男31例，女19例；年齡25～78 歲，平均（55.7±10.5）歲；病程1～11年，平均（5.3±1.7）年。疾病類(lèi)型：糖尿病性腎病，11例，高血壓性腎病10例，慢性梗阻性腎病12例，慢性腎小球炎癥性腎病15例，其他腎病2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析6個(gè)月以上，試驗(yàn)開(kāi)始前4周內(nèi)除普通血液透析外未進(jìn)行其他特殊治療如：血液透析濾過(guò)（HDF），腹膜透析等。符合周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要表現(xiàn)為肢端麻木；感覺(jué)異?；蜻t鈍；肌張力或減反射減弱或消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因引起的神經(jīng)病變，如腦血管事件以及腫瘤、結(jié)核等，原發(fā)病為糖尿病腎病血液透析患者排除在外。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為血液透析（HD）組和血液灌流聯(lián)合血液透析（ HD+HP ）組，各25例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

HD組：?jiǎn)渭儾扇⊙和肝鲋委煼桨浮＿B接透析器與血透管路，采用肝素鹽水對(duì)管路進(jìn)行沖洗，包括 150mL/min 的流速，連續(xù)透析治療4h。HD+HP組：采取血液透析+血液灌流進(jìn)行治療。血流量保持每分鐘250mL，透析液保持每分鐘 500mL，先給予血液灌流聯(lián)合血液透析連續(xù)治療2h，等到灌流器的吸附能力飽和以后將灌流器取出，再進(jìn)行2h的血液透析治療，治療總時(shí)長(zhǎng)為4h給予HA130一次性樹(shù)脂血液灌流器進(jìn)行血液灌流，給予費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)進(jìn)行血液透析，并采用碳酸鹽透析液。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者于治療12周前、后，分別做如下內(nèi)容觀察：（1）臨床癥狀改善情況：包括肢體疼痛、麻木，感覺(jué)減退情況，以及不安腿綜合征等。（2）感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）的檢測(cè)：采用丹麥KEypoint型肌電儀，以正中神經(jīng)、脛和腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度為代表。治療后周?chē)窠?jīng)癥狀基本消失或明顯改善為顯效，癥狀減輕為有效，余為無(wú)效?？傆行释ㄟ^(guò)顯效和有效例數(shù)與總例數(shù)比值獲得[7]。（3）生化指標(biāo)測(cè)定：觀察兩組患者治療時(shí)間為12周，每例患者試驗(yàn)前以及觀察期結(jié)束后進(jìn)行，包括CRP，PTH以及β2微球蛋白（β2-MG）水平等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)全部經(jīng)過(guò)SPSS20.0軟件分析，其中以（）表示計(jì)量資料，同時(shí)使用t檢驗(yàn)。百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05 則說(shuō)明兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀改善情況比較

HD+HP組顯效11例，有效12例，無(wú)效2例，總有效率為92.0%；HD組顯效7例，有效7例，無(wú)效11例，總有效率為56.0%。HD+HP組有效率明顯高于HD組，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.387， P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后周?chē)窠?jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）改善情況比較

經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療，HD組感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前均有所增加，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HD+HP組治療后各組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯增加且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者治療前后生化指標(biāo)水平的比較

HD+HP組治療后CRP、PTH以及β2-MG等水平明顯降低，與治療前及HD組治療后比較差異

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HD組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PTH和β2-MG水平有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

血清甲狀旁腺素將直接影響人體的磷代謝和鈣代謝，但患者體內(nèi)的血清甲狀旁腺素過(guò)高則可能對(duì)中性粒細(xì)胞以及 B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷，從而進(jìn)一步降低了人體的免疫力，對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8]。但患者發(fā)生慢性腎病后，由于原有的正常腎功能喪失，從而使的患者的血清甲狀旁腺素排泄以及降解產(chǎn)生障礙，逐漸蓄積在體內(nèi)對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性作用，從而使患者發(fā)生皮膚瘙癢或腎性骨病等多種并發(fā)癥，這同樣對(duì)今后的治療以及患者的預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[9-14]。所以，如何才能有效的減輕患者血清甲狀旁腺素成為了慢性腎病患者血液凈化急需解決的問(wèn)題之一。血液透析的目的為利用半透膜及超濾溶質(zhì)彌散性將血液中代謝產(chǎn)物清除，可代償腎臟功能[15]。以滲透及超濾的方式可將體內(nèi)蓄積的過(guò)多水分清除，還能補(bǔ)充物質(zhì)，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂情況。血液透析主要清除小分子量物質(zhì)，包括分子量小、水溶性、分布容積小等物質(zhì)。血液透析可替代腎臟的部分排泄功能，對(duì)于延長(zhǎng)患者生命具有重要作用，是治療急性和慢性腎功能衰竭患者的重要手段[16-19]。有研究在報(bào)道中指出，給予患者不同的血液凈化方式會(huì)使血清甲狀旁腺素存在較大的差異。從此次研究中能夠看出血液灌流聯(lián)合血液透析較優(yōu)于單純使用血液透析治療[20]。分析其原因認(rèn)為，血液透析是通過(guò)擴(kuò)散作用對(duì)尿素等小分子物質(zhì)進(jìn)行清除，但是真對(duì)大、中分子毒素的清除效果并不明顯。而對(duì)患者采用血液灌流聯(lián)合血液透析則能夠通過(guò)大孔樹(shù)脂，對(duì)較大以及中分子物質(zhì)進(jìn)行更加有效的吸收，從而有效彌補(bǔ)了單純血液透析中的不足之處。同時(shí)通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流聯(lián)合血液透析患者的水平會(huì)略低于血液透析濾過(guò)患者，認(rèn)為可能是由于與大孔樹(shù)脂相比，濾過(guò)器對(duì)血清甲狀旁腺素吸附能力更強(qiáng)有關(guān)[21-23]。本研究結(jié)果顯示HD+HP組顯效22例，有效24例，無(wú)效4例，總有效率為92.0%；HD組顯效14例，有效14例，無(wú)效22例，總有效率為56.0%。HD+HP組有效率明顯高于HD組，且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.439，P<0.05）；HD組感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前均有所增加，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HD+HP組治療后各組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯增加且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；HD+HP組治療后C反應(yīng)蛋白（CRP），PTH以及β2-MG等水平明顯降低，與治療前及HD組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示透析加灌流組治療后，血PTH水平明顯下降，SCV明顯增加，但相關(guān)分析提示與上述指標(biāo)無(wú)相關(guān)，可能與PTH主要引起自主神經(jīng)功能紊亂，而我們主要監(jiān)測(cè)的是感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)有關(guān)。血液透析患者β2-MG在體內(nèi)的蓄積，可抑制Na+-K+-ATP酶活性，影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)而導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致?？傊和肝雎?lián)合血液灌流，可以有效降低患者體內(nèi)中大分子物質(zhì)如CRP以及PTH、β2-MG等水平，改善血液透析患者的周?chē)窠?jīng)病變，但具體的機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2017-03-16）