苗春興?金宇斌?張霞?馬德爽

[摘要] 目的 探討經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍治療晚期中央型肺癌對(duì)患者臨床癥狀的影響。 方法 60例晚期中央型肺癌患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組進(jìn)行纖維支氣管冷凍治療，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)化療。觀察患者手術(shù)前后臨床癥狀的變化和并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 治療組患者治療后臨床癥狀得到了明顯改善，咳嗽有效率為81.25%，咯血有效率為81.82%，呼吸困難有效率為78.57%，發(fā)熱有效率為85.71%，阻塞性肺炎有效率為89.47%，總有效率為96.67%；而對(duì)照組各項(xiàng)癥狀改善狀況為：咳嗽有效率為47.06%，咯血有效率為38.46，呼吸困難有效率為38.46，28.57%患者發(fā)熱減輕，47.62%患者阻塞性肺炎減輕，總有效率為66.67%；治療組患者肺部腫塊直徑減小。術(shù)中和術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過對(duì)癥治療后基本消除。 結(jié)論 經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍治療晚期中央型肺癌，患者的臨床癥狀明顯改善，生活質(zhì)量大幅度提高，是一種方便快捷、安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡；冷凍治療；晚期中央型肺癌；臨床癥狀

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-196-04

Analysis on effect of cryotherapy by fiber bronchoscope on clinical symptoms of patients with advanced stage central type lung cancer

MIAO Chunxing1 JIN Yubin1 ZHANG Xia1 MA Deshuang2

1.Department of Thoracic Surgery，Second Hospital to Mudanjiang Medical University，Mudanjiang 157000，China； 2.Department of Urinary Surgery，Second Hospital to Mudanjiang Medical University，Mudanjiang 157000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of cryotherapy by fiber bronchoscope on clinical symptoms of patients with advanced stage central type lung cancer. Methods 60 patients with advanced stage central type lung cancer were randomly divided into the treatment group and the control group，with 30 in each group.The treatment group was given cryotherapy by fiber bronchoscope while the control group was given routine chemotherapy.Changes of clinical symptoms before and after operation and the occurrence of complications of patients were observed. Results After treatment，clinical symptoms of patients in the treatment group were significantly improved.Effective rates of cough，hemoptysis，dyspnea，fever，obstructive pneumonia of the treatment group were 81.25%，81.82%，78.57%，85.71% and89.47% respectively.And the total effective group was 96.67%.While Effective rates of cough，hemoptysis and dyspnea of the treatment group were 47.06%，38.46% and 38.46% respectively.Fever of 28.57% patients and obstructive pneumonia of 47.62% patients were both alleviated.And the total effective group was 66.67%.Complications appeared during operation and after operation and they were basically eliminated. Conclusion Cryotherapy by fiber bronchoscope for patients with advanced stage central type lung cancer，clinical symptoms of patients and quality of life of patients were both significantly improved.It is a convenient， effective and safe treatment method.

[Key words] Fiber bronchoscope；Cryotherapy；Advanced stage central type lung cancer；Clinical symptoms

肺癌是我國常見惡性腫瘤之一，患者就診時(shí)多為晚期，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。晚期中央型肺癌患者多數(shù)存在咳嗽、氣短、咯血、呼吸困難和阻塞性肺炎等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。常規(guī)的手術(shù)或放化療不良反應(yīng)大，治療不當(dāng)還會(huì)加重病情[1]。

隨著腔道內(nèi)窺鏡介入治療技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，氣道阻塞物可通過激光、微波、電熱、冷凍及光動(dòng)力學(xué)等消融技術(shù)進(jìn)行治療[2]。其中冷凍治療受到了研究人員的廣泛關(guān)注，該療法有療效顯著、出血少、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，消除腫瘤的同時(shí)還增加了腫瘤對(duì)放化療的敏感性和機(jī)體抗腫瘤免疫力，所以被廣泛應(yīng)用于治療不能進(jìn)行常規(guī)手術(shù)的患者[3]。2012年7月～2015年7月，我院共接收晚期中央型肺癌患者60例，通過比較冷凍治療與常規(guī)治療的臨床療效和并發(fā)癥探討經(jīng)纖支氣管鏡治療晚期中央型肺癌的是否為更佳的治療手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月～2015年7月來我院就診的晚期中央型肺癌患者60例，其中男37例，女23例，年齡39～81歲，平均53歲。所有患者經(jīng)胸部CT和病理學(xué)確診，其中鱗癌31例，腺癌13例，小細(xì)胞癌9例，類癌7例。所有患者氣管中均有不同程度的阻塞，阻塞部位在氣管的15例，左主支氣管18例，右主支氣管21例，右上葉支氣管9例，右中間支氣管7例?；颊呔橛胁煌潭鹊目┭?、咳嗽和呼吸困難，無法進(jìn)行手術(shù)治療。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)化療，治療組在化療的基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)纖支氣管鏡冷凍切除腫瘤。所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有典型的經(jīng)纖支氣管鏡冷凍治療晚期中央型肺癌特征；（2）經(jīng)CT、痰細(xì)胞、核磁等標(biāo)準(zhǔn)檢查，確診無誤。（3）患者及其家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受電子支氣管鏡檢查或發(fā)生急性呼吸窘迫的氣道阻塞患者，以及患有過敏史與手術(shù)史患者則不能進(jìn)行研究實(shí)驗(yàn)。

1.2 治療設(shè)備

冷凍治療儀為北京庫蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的K320型冷凍治療儀，Olympus BF-1T240型電子支氣管鏡和BF-1T40纖維支氣管鏡。軟性可彎曲冷凍探頭直徑約2.3mm，長度100cm，探針末端長8mm。冷源為二氧化碳，探頭溫度可達(dá)-70℃。

1.3 操作步驟

治療前準(zhǔn)備對(duì)患者的全身情況進(jìn)行評(píng)估，測(cè)定血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、呼吸功能、胸部X光、CT等，并對(duì)患者肺癌進(jìn)行分期。通過影像學(xué)檢測(cè)和支氣管鏡檢查確定腫瘤的大小、部位和支氣管的內(nèi)部情況，同時(shí)清理病灶表面的分泌物、壞死物和積血，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)前4h禁食，2h禁水。

治療方法術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg，霧化吸入2%的利多卡因?qū)粑肋M(jìn)行麻醉。冷凍探頭提前用75%的酒精消毒，經(jīng)支氣管鏡的專用通道伸入。冷凍探頭的金屬末端須與支氣管鏡遠(yuǎn)端保持5mm～1.5cm的距離，探頭頂端或側(cè)壁都可對(duì)病灶進(jìn)行冷凍。探頭的金屬末端最大限度與病灶接觸或深入病灶內(nèi)，以獲得最佳的冷凍效果。啟動(dòng)腳踏開關(guān)直到探頭的頂端有可見的冰球形成、2min可觀察到組織出現(xiàn)發(fā)白脫水，松開踏板待冰球自行融化，此即為1次冷凍融循環(huán)，時(shí)長約為3min，通常一處病灶須經(jīng)過點(diǎn)反復(fù)凍融3～5次。對(duì)較大的病灶應(yīng)設(shè)定多個(gè)冷凍點(diǎn)，直至病灶完全被冷凍處理。然后將病灶中央的腫瘤組織與支氣管鏡一同迅速取出，重復(fù)上述步驟多次直至管腔通暢。療效的評(píng)價(jià)及病灶處理治療后1周左右，支氣管鏡檢查冷凍治療的效果，同時(shí)清理冷凍后未清理的壞死組織。對(duì)于殘留病灶明顯者，可再次進(jìn)行冷凍治療?；煼桨疙樸K靜脈滴注，75mg/m2，每周一次，連續(xù)8次為1個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 呼吸困難指數(shù) 按照美國胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：正常為0級(jí)，快步走時(shí)出現(xiàn)氣促為1級(jí)，平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促為2級(jí)，平常速度步行時(shí)因氣促而停止步行為3級(jí)，輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促為4級(jí)[4]。

1.4.2 氣道狹窄再通 以Bergler標(biāo)注進(jìn)行療效觀察：（1）完全有效：腔內(nèi)病灶完全清除，持續(xù)1個(gè)月；（2）顯著：腫瘤的最大直徑和垂直直徑或腫瘤高度的乘積縮小50%以上，并持續(xù)1個(gè)月；（3）有效：腫瘤的最大直徑和其垂直直徑或腫瘤高度的乘積不足50%，并持續(xù)1個(gè)月；（4）無效：腫瘤無縮小或增大[4]?？傆行?（完全緩解+顯著+有效）/總例數(shù)×100%[5]?？人浴⒖┭?、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀以及胸部X線和CT結(jié)果的變化以檢查結(jié)果情況為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用GrapPad Prim5.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療前后臨床療效比較治療后，30例治療組患者完全緩解8例，療效顯著15例，有效5例，無效2例，總有效率93.33%；30例對(duì)照組患者完全緩解4例，療效顯著9例，有效7例，無效10例，總有效率為66.67%，見表1。說明冷凍治療方法臨床療效顯著，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，平均治療2.5次即可獲得以上效果。

2.2 兩組患者治療前后癥狀改善率比較

治療前后患者癥狀改善狀況經(jīng)冷凍法治療后，患者各項(xiàng)臨床癥狀均有不同程度改善，咳嗽有效率為81.25%，咯血有效率為81.82%，呼吸困難有效率為78.57%，發(fā)熱有效率為85.71%，阻塞性肺炎有效率為89.47%；而對(duì)照組各項(xiàng)癥狀改善狀況為，咳嗽有效率為47.06%，咯血有效率為38.46，呼吸困難有效率為38.46，28.57%的患者發(fā)熱減輕，47.62%的患者阻塞性肺炎減輕，見表2。影像學(xué)檢測(cè)肺部腫塊治療后直徑明顯減小，CT值明顯降低，見表3。說明冷凍治療能夠有效改善肺癌患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量。

2.3 治療組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

所有肺癌患者順利完成冷凍治療，無術(shù)中死亡病例。術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難加重4例，原因?yàn)槟萄獕K或壞死組織堵塞氣道，高流量吸氧并及時(shí)清理后癥狀緩解；腫瘤或支氣管出血7例，鏡下噴灑腎上腺素、凝血酶或麻黃堿止血后癥狀緩解。術(shù)后并發(fā)癥主要為咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸腔積液和喉部異物感等，又以咳嗽和發(fā)熱最為多見，見表4，其原因?yàn)橹委熀蟠罅磕[瘤細(xì)胞壞死吸收，腫瘤特異性抗原或熱源刺激機(jī)體的免疫功能。使用止咳藥及霧化吸入地塞米松和解熱鎮(zhèn)痛藥可緩解癥狀，同時(shí)密切注意患者的感染情況，必要時(shí)使用抗感染藥物。

3 討論

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升的趨勢(shì)。該病約80%以上是中央型肺癌，且發(fā)病早期難以發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)常已經(jīng)是晚期，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。肺癌患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咯血和呼吸困難等，生存質(zhì)量差。一般的手術(shù)治療效果欠佳，易向淋巴結(jié)和其他器官轉(zhuǎn)移。常規(guī)化療特異性差，毒副作用大，常因患者難以耐受而中斷治療。因此，迫切需要通過局部治療改善患者呼吸困難等癥狀和提高其生活質(zhì)量，同時(shí)也為放化療等治療手段爭取機(jī)會(huì)。隨著內(nèi)窺鏡介入技術(shù)的不斷成熟和廣泛應(yīng)用，呼吸道狹窄、梗阻或腫瘤異物等形成的阻塞有了新的治療手段。纖維支氣管鏡可通過與激光、電熱、高頻電切、微波、冷凍等儀器結(jié)合，深入肺臟內(nèi)部切除腫瘤[6-10]。而冷凍治療以其殺傷效果可靠、出血少、局部神經(jīng)麻醉和防止腫瘤轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)受到了更多的青睞。冷凍治療是利用了冷凍劑（常用二氧化碳）在探針上形成冰球，產(chǎn)生-70℃的超低溫，接觸探針數(shù)十秒后細(xì)胞中的蛋白變性、組織出現(xiàn)缺血和壞死，從而達(dá)到切除腫瘤的效果。除此之外，冷凍治療還可以通過腫瘤的抗原激發(fā)機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力；增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放化療的敏感性[11-13]。經(jīng)支氣管鏡冷凍治療除了具有上述優(yōu)點(diǎn)外，還有以下優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，患者耐受好；操作簡單易行，安全有效；費(fèi)用低；纖維支氣管鏡有良好的彎曲性，可治療3 ～ 4級(jí)甚至更遠(yuǎn)端的病變；可重復(fù)治療[14]。

通過總結(jié)30例晚期中央型肺癌患者經(jīng)纖支氣管鏡冷凍治療后的臨床癥狀的改善情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的癥狀得到了明顯緩解，常見癥狀如咳嗽的有效率為81.25%，咯血的有效率為81.82%，呼吸困難的有效率為78.57%，發(fā)熱的有效率為85.71%，阻塞性肺炎的有效率為89.47%；影像學(xué)檢查患者術(shù)后肺部腫塊直徑明顯減小。30例治療組患者完全緩解8例，療效顯著15例，有效5例，無效1例，總有效率96.67%。平均治療2.5次，即17.5天，便可獲得良好療效，較常規(guī)治療周期短、創(chuàng)傷小、患者耐受性好。該治療方法的并發(fā)癥較輕微，術(shù)中會(huì)出現(xiàn)呼吸困難加重、腫瘤出血，術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液、喉部不適、咳嗽、發(fā)熱等并發(fā)癥，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥治療后很快恢復(fù)。

術(shù)后發(fā)熱一般出現(xiàn)在術(shù)后第二天，體溫持續(xù)3天在（38.0±0.5）℃。其該癥狀主要是由腫瘤壞死細(xì)胞被機(jī)體吸收后發(fā)生的免疫反應(yīng)引起的。情況輕微的患者一般可自行恢復(fù)，較嚴(yán)重者使用解熱鎮(zhèn)痛藥后也可恢復(fù)正常。持續(xù)高熱者考慮術(shù)后感染，檢測(cè)痰液中細(xì)菌生長情況后使用相應(yīng)的抗感染藥物。術(shù)后胸腔出現(xiàn)積液的原因是冷凍治療時(shí)低溫?fù)p傷胸膜或支氣管壁。積液較少者如果不影響正常生活可不必處理，讓其自行吸收恢復(fù)；積液較多時(shí)可采取穿刺引流，減少患者的胸悶氣急等不適[15]。

綜上所述，經(jīng)纖支氣管鏡治療晚期中央型肺癌的方法療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，同時(shí)提高了患者機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫殺傷能力和放化療的敏感性，能夠較快緩解患者咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀，明顯提高患者的生活質(zhì)量，是一種簡便快捷、安全有效的微創(chuàng)治療方法，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 于學(xué)燕，郭帥，呂艷，等.經(jīng)支氣管鏡介入局部化療聯(lián)合全身靜脈化療治療晚期中央型肺癌的臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51（41）：60-61.

[2] 馮華松，孟激光，聶舟山，等.經(jīng)支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌所致的氣道腔內(nèi)梗阻[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，23（2）：70-72.

[3] 王莉，徐愛暉.經(jīng)纖支鏡介入冷凍治療支氣管結(jié)核的療效分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（8）：1450-1452.

[4] 何正光，邱容.經(jīng)改良人工氣道支氣管鏡下冷凍治療晚期中央型肺癌的探討[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，2（8）：177-179.

[5] 唐從發(fā).經(jīng)支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌的并發(fā)癥及其防治策略[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（10）：1160-1162.

[6] 黃江，鄒俊，都剛，等.經(jīng)支氣管鏡高頻電切和冷凍治療晚期中央型肺癌所致氣道嚴(yán)重阻塞（附31例報(bào)告）[J].腫瘤預(yù)防與治療，2011，24（3）：178-181.

[7] 李清云.經(jīng)支氣管鏡冷凍及高頻電灼早中央型肺癌致氣道狹窄中的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：340-341.

[8] 張定濤，林珍，周菁.纖維支氣管鏡下射頻治療中央氣道阻塞的護(hù)理[J].西南國防醫(yī)藥，2014，24（10）：1124-1125.

[9] 周宏偉，曾紅，陸建芳，等.經(jīng)纖維支氣管鏡微波凝固法治療氣管內(nèi)惡性腫瘤的臨床觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28（6）：939-940.

[10] 馬千里，石彬，田燕雛，等.不可切除氣管、支氣管內(nèi)腫瘤的纖維支氣管鏡CO2冷凍治療[J].中國肺癌雜志，2014，17（7）：545-549.

[11] 李波，張曉霞，吳雪，等.氬氣刀聯(lián)合冷凍治療惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的臨床療效[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23（12）：1679-1682.

[12] 范衛(wèi)君.射頻、微波、冷凍消融治療腫瘤的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)對(duì)比[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（21）：3447-3449.

[13] 劉建剛，韋巍，張積仁.氬氦冷凍聯(lián)合中藥治療腫瘤對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（22）：2411-2413.

[14] 石彬，劉德若，郭永慶，等.經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍治療中、晚期中央型肺癌[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2008，2（2）：197-200.

[15] 林婉萍.鏡下冷凍術(shù)治療氣道腫瘤護(hù)理工作探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（15）：225-226.

（收稿日期：2017-01-27）