吳升+楊麗華+吳慶華

【摘要】 目的 探討老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）嚴(yán)重呼吸衰竭（呼衰）采用纖維支氣管鏡（纖支鏡）加有-無創(chuàng)序貫通氣治療的療效。方法 62例老年COPD嚴(yán)重呼衰患者， 隨機分為實驗組和對照組， 各31例。實驗組給予纖支鏡加有-無創(chuàng)序貫通氣治療， 對照組給予吸痰管吸痰+有創(chuàng)機械通氣治療， 觀察并比較兩組療效。結(jié)果 實驗組相關(guān)時間指標(biāo)均顯著短于對照組（P<0.05）；治療后， 實驗組患者心率（HR）、呼吸頻率（RR）、二氧化碳分壓（PaCO2）明顯低于對照組， 動脈血氧分壓（PaO2）明顯高于對照組（P<0.05）；實驗組病死率為3.2%、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率為9.7%， 均低于對照組的19.4%和32.3%（P<0.05）。結(jié)論 COPD嚴(yán)重呼衰采用纖支鏡加有-無創(chuàng)序貫機械通氣治療， 效果顯著， 具有推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 嚴(yán)重呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病；有-無創(chuàng)序貫通氣；纖維支氣管鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.030

有-無創(chuàng)序貫性通氣技術(shù)是COPD通氣的而一種新技術(shù)， 在臨床上使用廣泛。但COPD急性加重并呼衰往往為支氣管-肺部感染引起， 且痰液粘稠， 多潴留于支氣管內(nèi)， 給無創(chuàng)通氣帶來困難。近年來， 本院對部分COPD嚴(yán)重呼衰患者采用纖支鏡加有-無創(chuàng)序貫通氣治療， 取得滿意效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2015年5月本院接收的62例COPD嚴(yán)重呼衰患者， X線胸片顯示明顯支氣管-肺部感染征， 患者均符合插管上機標(biāo)準(zhǔn)而行機械通氣。將入選者隨機分為實驗組與對照組， 各31例。實驗組中， 女10例， 男21例， 年齡48～85歲， 平均年齡（65.3±6.8）歲；對照組中， 女9例， 男22例， 年齡49～84歲， 平均年齡（65.5±6.4）歲。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 實驗組給予纖支鏡加有-無創(chuàng)序貫通氣治療， 在纖支鏡引導(dǎo)下， 經(jīng)鼻插入氣管插管行有創(chuàng)機械通氣， 在機械通氣下和密切監(jiān)測血氧及生命體征下， 經(jīng)支氣管鏡行支氣管沖洗， 1次/d， 將支氣管鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管插入將氣道內(nèi)痰痂及分泌物吸除， 之后用生理鹽水100 ml +腎上腺素2 mg +地塞米松10 mg +氨溴索60 mg， 分次灌洗左右各段支氣管， 灌洗10 ml/次。

通氣模式首選A/C， 頻率12～18次/min， 潮氣量6～10 ml/kg， 吸呼比1∶2.5， 待觸發(fā)良好后改同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通光（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）， PSV支持壓力8～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， SIMV頻率8～12次/min， 均加PEEP 3～6 cm H2O。同時給予積極抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。密切觀察患者反應(yīng)、各感染指標(biāo)及動脈血氣分析， 一旦達到“提前拔管指征”， 即將氣管插管拔除， 并改用無創(chuàng)呼吸機經(jīng)鼻罩持續(xù)雙水平正壓通氣序貫治療直至完全撤機。

對照組給予吸痰管吸痰+有創(chuàng)機械通氣治療， 給予普通吸痰管經(jīng)氣管插管吸痰， 常規(guī)治療與機械通氣方式與實驗組相同， 有創(chuàng)脫機方式為：先逐漸將SIMV頻率5次/min逐漸降低， 后減低PSV水平至5～8 cm H2O， 維持4 h可脫機拔管。

1. 3 觀察指標(biāo) 治療前、治療12 d后觀察兩組HR、RR、動脈血氣分析的變化；觀察兩組住院時間、有創(chuàng)機械通氣時間、肺部感染控制窗（PIC）時間、VAP發(fā)生率、死亡率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組相關(guān)時間指標(biāo)比較 實驗組PIC出現(xiàn)時間、有創(chuàng)機械通氣時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組生命體征指標(biāo)比較 治療后兩組RR、PaCO2、HR、PaO2、pH水平均優(yōu)于治療前（P<0.05）；治療后， 實驗組患者RR、HR、PaCO2明顯低于對照組， PaO2明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組病死率及VAP發(fā)生率比較 實驗組病死率、VAP發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭時， 血氣指標(biāo)進一步惡化， 并出現(xiàn)意識障礙， 如搶救不及時， 則病死率較高。有創(chuàng)機械通氣是COPD呼衰治療的常用方法， 但存在易發(fā)生VAP、上機時間長、呼吸機依賴等問題。無創(chuàng)正壓通氣于1989年首次用于呼吸衰竭治療后， 引起廣發(fā)關(guān)注[1， 2]。老年COPD患者體弱， 常伴有營養(yǎng)不良、呼吸疲勞無力咳痰、中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受抑， 導(dǎo)致肺部感染。而控制肺部感染的關(guān)鍵因素是引流通暢。臨床證實， 由于呼吸肌疲勞和營養(yǎng)不良很難在短期內(nèi)恢復(fù)， 呼吸機功能可能會進一步惡化， 此時若改用無創(chuàng)機械通氣， 能解決通氣功能和呼吸機疲勞的問題[3]。同時在有創(chuàng)機械通氣下及早應(yīng)用纖支鏡， 能了解管腔內(nèi)阻塞情況， 將深部痰痂、痰液和膿性分泌物準(zhǔn)確吸出， 并行支氣管灌洗治療， 可使支氣管痙攣解除， 減輕支氣管黏膜充血水腫， 解除局限性肺不張， 具有止喘、消炎、稀釋痰液等作用， 能在短時間內(nèi)有效控制肺部感染[4]。本研究中， 實驗組PIC出現(xiàn)時間、機械通氣時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）；治療后， 實驗組患者RR、HR、PaCO2明顯低于對照組， PaO2明顯高于對照組（P<0.05）， pH值治療后升高， 但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 表明纖支鏡加有-無創(chuàng)序貫機械通氣可改善血氣指標(biāo)， 縮短住院時間、機械通氣時間， 有效控制肺部感染， 而對照組利用吸痰管吸痰較為盲目， 且無法吸出深部痰痂及痰液， 導(dǎo)致無法改善患者呼吸道阻塞癥狀。賈斌[5]報道COPD有創(chuàng)機械通氣時間>3 d， 可使VAP的發(fā)生率顯著增加。本研究中， 實驗組VAP、病死率顯著低于對照組（P<0.05）， 原因可能是實驗組有創(chuàng)機械通氣時間縮短， 從而避免或減少VAP的發(fā)生， 減少病死率。

綜上所述， COPD嚴(yán)重呼衰采用纖支鏡加有-無創(chuàng)序貫機械通氣治療， 能迅速控制感染， 可縮短住院時間、機械通氣時間， 減少并發(fā)癥發(fā)生， 具有推廣價值。

參考文獻

[1] 祁風(fēng)亮. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣治療在COPD并急性呼吸衰竭中臨床效果. 臨床肺科雜志， 2011， 16（4）：613-614.

[2] 李文翔. COPD急性加重患者有創(chuàng)通氣拔管后行無創(chuàng)序貫通氣治療的效果. 中外醫(yī)療， 2013， 32（5）：40-42.

[3] 劉麗平， 石斌， 王琳， 等. 老年COPD合并呼吸衰竭患者綜合治療的臨床研究. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志， 2010， 9（5）：476-480.

[4] 賈斌， 賈小莉， 王在義， 等. 無創(chuàng)正壓通氣在COPD有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣中的應(yīng)用. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2012， 35（7）：953-958.

[5] 賈斌. 無創(chuàng)正壓通氣在COPD有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣中的應(yīng)用. 新疆醫(yī)科大學(xué)， 2010.

[收稿日期：2016-08-31]