黃四云

【摘要】 目的 研究分析降鈣素原（procalcitonin， PCT）、乳酸清除率（lactate clearance rate， LCR）聯(lián)合剩余堿（base excess， BE）對(duì)感染性休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。方法 108例感染性休克患者作為研究對(duì)象， 根據(jù)存活與否將患者分成存活組58例和死亡組50例， 統(tǒng)計(jì)比較兩組患者入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療后第1、2、3天及出ICU時(shí)的PCT、BE， 以及患者入ICU治療后6 h的LCR值。結(jié)果 入ICU治療第1天， 兩組患者的PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第2天及往后， 存活組PCT水平低于死亡組， 并且隨著時(shí)間的推移， 兩組差異幅度不斷擴(kuò)大， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組患者復(fù)蘇6 h LCR檢測(cè)水平為（28.46±5.19）%， 顯著高于死亡組的（8.96±2.37）%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.449， P<0.05）。入ICU治療第1天， 兩組BE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第2天往后， 存活組患者的 BE指標(biāo)值不斷上升， 而死亡組則持續(xù)降低， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PCT、LCR及BE檢測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)不僅能夠反映出感染性休克患者的病情加重情況， 同時(shí)也是人體代謝以及全身灌注的指標(biāo)性數(shù)據(jù)， 三者的聯(lián)合檢測(cè)可以作為臨床評(píng)估感染性休克患者預(yù)后情況的重要技術(shù)手段， 值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 降鈣素原；乳酸清除率；剩余堿；感染性休克

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.012

Evaluating significance of procalcitonin， lactate clearance rate combined with base excess for prognosis of septic shock patients HUANG Si-yun. Guangdong Meizhou City Peoples Hospital， Meizhou 514130， China

【Abstract】 Objective To research and analyze evaluating value of procalcitonin （PCT）， lactate clearance rate （LCR） combined with base excess （BE） for prognosis of septic shock patients. Methods A total of 108 patients with septic shock as study subjects were divided by their survival situation into survival group （58 cases） and death group （50 cases）. Statistical comparison was made on PCT and BE in 1， 2， 3 d of treatment in intensive care unit （ICU） and at discharge from ICU， and LCR in 6 h of treatment in ICU between the two groups. Results There was no statistically significant difference of PCT level between the two groups in 1 d of treatment in ICU （P>0.05）. From 2 d of treatment， the survival group had lower PCT level than the death group， along with larger difference in passage of time， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The survival group had LCR level in 6 h of recovery as （28.46±5.19）%， which was obviously higher than （8.96±2.37）% in the death group， and the difference had statistical significance （t=24.449， P<0.05）. In 1 d of treatment in ICU， there was no statistically significant difference of BE level between the two groups （P>0.05）. From 2 d of treatment， the survival group had gradually increased BE level， while the death group had decreased BE. The difference between the two groups had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Detection data of PCT， LCR and BE can reveal exacerbation in septic shock patients， and they can act as indicating data for human metabolism and whole body perfusion. Combined detection of the three indexes can be taken as the important technique for clinical evaluation of prognosis in septic shock patients， and it is worth applying and promoting.

【Key words】 Procalcitonin； Lactate clearance rate； Base excess； Septic shock

感染性休克又稱(chēng)膿毒性休克， 是臨床較為常見(jiàn)的危重急診， 具有發(fā)病率高、病情危重、急促， 致死率高等特點(diǎn)[1]。感染性休克主要是由病毒、細(xì)菌等微生物以及其毒素所引起的人體膿毒性綜合征， 通常會(huì)伴有休克等癥狀[2]。PCT、LCR及BE是診斷感染以及氧代謝的重要指標(biāo)， 能夠準(zhǔn)確反映感染體的病情嚴(yán)重程度， 對(duì)感染性休克患者的預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值[3]。本研究就PCT、LCR及BE對(duì)感染性休克患者預(yù)后的早期評(píng)估價(jià)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2014年6月～2016年6月于本院ICU救治的108例感染性休克患者納入研究， 根據(jù)存活與否將患者分成存活組58例和死亡組50例。存活組中男28例， 女30例， 年齡27～76歲， 平均年齡（58.33±6.51）歲；發(fā)病原因：肺部感染24例、泌尿系統(tǒng)感染8例、腹腔感染26例。死亡組中男24例， 女26例， 年齡29～79歲， 平均年齡（59.47±7.08）歲；發(fā)病原因：肺部感染20例、泌尿系統(tǒng)感染6例、腹腔感染24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀符合國(guó)家感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血壓水平急劇下降， 需要血管升壓藥物維持；③感染灶明顯， 伴有全身性的炎癥反應(yīng)；④符合國(guó)際倫理學(xué)相關(guān)要求；⑤治療依從性高， 能夠配合醫(yī)生和護(hù)理人員工作。排除對(duì)象：①合并伴有肝、腎器官功能衰竭者；②合并患有惡性腫瘤疾??；③合并患有堿血癥；④合并患有認(rèn)知能力不足或者精神障礙性疾病的患者。兩組患者性別、年齡、發(fā)病原因等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 分別于感染性休克患者入院治療后的第1、2、3天及出ICU時(shí)采集5 ml空腹外周新鮮血液， 應(yīng)用武漢明德生物科技有限公司生產(chǎn)的免疫定量分析儀檢測(cè)PCT水平， 與此同時(shí)， 采集患者1 ml的動(dòng)脈血壓樣本， 應(yīng)用諾瓦血?dú)馍治鰞x測(cè)得患者BE值， 并于患者入ICU時(shí)及入ICU治療后6 h抽取1 ml動(dòng)脈血壓樣本， 應(yīng)用諾瓦血?dú)馍治鰞x測(cè)得患者乳酸， 計(jì)算乳酸清除率。最后將檢測(cè)結(jié)果交由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行診斷和分析[4]。

1. 3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)比較兩組患者入ICU治療后第1、2、3天及出ICU時(shí)的PCT、BE， 以及患者入ICU治療后6 h的LCR值。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 血清PCT比較 入ICU治療第1天， 兩組患者的PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第2天及往后， 存活組PCT水平低于死亡組， 并且隨著時(shí)間的推移， 兩組差異幅度不斷擴(kuò)大， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 血清LCR比較 存活組患者治療后6 h的LCR檢測(cè)水平為（28.46±5.19）%， 顯著高于死亡組的（8.96±2.37）%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.449， P<0.05）。

2. 3 血清BE比較 入ICU治療第1天， 兩組BE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第2天往后， 存活組患者的 BE指標(biāo)值不斷上升， 而死亡組則持續(xù)降低， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

重度感染與感染性休克是臨床ICU中較為常見(jiàn)的一種危重疾病， 改善預(yù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵時(shí)間窗是患者在入院搶救的6～24 h以?xún)?nèi)[5， 6]。在此關(guān)鍵時(shí)間窗內(nèi)， 救護(hù)人員應(yīng)努力改善感染性休克患者的組織低灌注狀態(tài)， 提高患者的氧攝取率， 并且盡量保證患者的氧供與氧耗平衡。如此， 能夠顯著降低患者因重度感染所造成的機(jī)體組織缺氧性損傷， 從而最大程度降低患者體內(nèi)重要器官功能障礙的發(fā)生比例[7， 8]。臨床研究顯示， 在患者出現(xiàn)感染性休克早期， 體內(nèi)血壓、心率以及尿量等生理指標(biāo)性數(shù)據(jù)未出現(xiàn)顯著的變化， 如果在救治過(guò)程中， 單純以中心靜脈血氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)極有可能出現(xiàn)漏診和誤診的情況發(fā)生， 從而喪失搶救的最佳時(shí)期。這是因?yàn)樵谠缙趶?fù)蘇時(shí)期， 組織缺氧是感染性休克患者病情不斷惡化的本質(zhì)， 因此， 早期、準(zhǔn)確、及時(shí)的檢測(cè)和診斷對(duì)于實(shí)施相應(yīng)的搶救措施意義重大[9]。能夠及時(shí)糾正患者紊亂的氧代謝系統(tǒng)， 對(duì)防治因感染所導(dǎo)致的繼發(fā)性多器官功能衰竭， 改善患者預(yù)后生存質(zhì)量， 提高臨床搶救成功率具有非常重要的價(jià)值和意義[10]。

PCT是人類(lèi)降鈣素前體物質(zhì)， 其基因位于人體11號(hào)染色體中， 主要通過(guò)選擇性剪接生成[11]。PCT作為新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一， 可對(duì)全身性感染及全身性炎癥反應(yīng)綜合征進(jìn)行監(jiān)控， 與傳統(tǒng)臨床指標(biāo)[如白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、體溫、中性粒細(xì)胞分類(lèi)等]、其他炎癥細(xì)胞因子[如白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8、CRP、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等]相比， 其敏感性及特異性較高， 且PCT動(dòng)態(tài)變化與全身性感染的病情發(fā)展具有正相關(guān)性[12， 13]。正因如此， PCT已經(jīng)在感染性休克、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征、以及急性呼吸窘迫綜合征等高危疾病的臨床診斷、預(yù)警中得到了非常廣泛的應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 在細(xì)菌感染所導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)中， 人體血清中的PCT濃度會(huì)急劇增高[14]；而在病毒性感染或者自身免疫性疾病以及人體器官移植中出現(xiàn)的排斥反應(yīng)等導(dǎo)致的全身性炎性反應(yīng)時(shí)， 人體血清中的PCT濃度則不會(huì)大幅升高， 而是僅僅維持在一個(gè)較低的水平， 這說(shuō)明血清中的PCT濃度具有較高的特應(yīng)性， 能夠作為鑒別感染性炎癥的致病原因。正因?yàn)镻CT具有的上述特征， 所以醫(yī)學(xué)臨床中才將PCT指標(biāo)作為一種新的感染性炎性標(biāo)志物， 并得到廣泛的認(rèn)可[15]。另外， PCT指標(biāo)數(shù)據(jù)不僅僅同患者系統(tǒng)性的細(xì)菌感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)系， 其檢測(cè)指標(biāo)上升及下降趨勢(shì)也直接反映了感染性休克患者疾病好轉(zhuǎn)或者惡化的趨勢(shì)。同傳統(tǒng)的血液微生物檢測(cè)方式相比， PCT診斷技術(shù)更加高效， 檢測(cè)手段和方式也在不斷完善和更新， 對(duì)于感染性休克的診斷具有高度的特異性和靈敏度， 診斷價(jià)值顯著[16]。

休克的本質(zhì)是人體組織缺血、缺氧， 目前臨床中針對(duì)休克的診斷主要是通過(guò)對(duì)患者心率、血流動(dòng)力學(xué)、血壓以及CVP等指標(biāo)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)， 卻無(wú)法對(duì)機(jī)體組織的整體灌溉以及代謝系統(tǒng)紊亂情況進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和評(píng)估[17]。乳酸是人體組織缺氧的重要指標(biāo)， 能夠準(zhǔn)確反映出感染性休克患者的機(jī)體代謝及全身灌注情況， 同患者的疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后生存質(zhì)量均有密切關(guān)聯(lián)性[18]。在感染性休克患者中， 其乳酸清除率的降低通常就是造成血乳酸指標(biāo)上升的重要原因， 具有較高的靈敏度和特異性。據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)顯示， 感染性休克患者的24 h血乳酸指標(biāo)是影響預(yù)后生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素， 臨床診斷價(jià)值確切。剩余堿指的是人體血液中的酸堿度。在標(biāo)準(zhǔn)條件下， 即溫度為38℃， 1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓， 二氧化碳分壓（PCO2）5.32 kPa（40 mm Hg）、血紅蛋白（Hb）完全氧合， 用酸和堿將1 L血液pH調(diào)至7.40所需加入的酸或堿量就是BE或BD， 表示全血或者血漿中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況。剩余堿不受呼吸等因素影響， 是反應(yīng)感染性休克患者代謝性酸中毒的重要指標(biāo)， 早期持續(xù)動(dòng)態(tài)的檢測(cè)剩余堿同乳酸一樣， 具有較高的診斷和評(píng)估價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示， 入ICU治療第1天， 兩組患者的PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第2天及往后， 存活組PCT水平低于死亡組， 并且隨著時(shí)間的推移， 兩組差異幅度不斷擴(kuò)大， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組患者復(fù)蘇6 h LCR檢測(cè)水平為（28.46±5.19）%， 顯著高于死亡組的（8.96±2.37）%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.449， P<0.05）。入ICU治療第1天， 兩組BE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第2天往后， 存活組患者的 BE指標(biāo)值不斷上升， 而死亡組則持續(xù)降低， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 聯(lián)合檢測(cè)PCT、LCR、BE指標(biāo)水平能夠準(zhǔn)確診斷感染性休克患者的病情情況， 是人體代謝以及全身灌注的重要指標(biāo)， 可以作為臨床評(píng)估感染性休克患者預(yù)后情況重要手段， 值得應(yīng)用推廣。

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