李 琳,周 平,劉云華

(1.佛山禪城區(qū)人口和計(jì)劃生育服務(wù)站，廣東 佛山 528000；2.廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 511400；3.廣州市白云區(qū)石井醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 51034)

20世紀(jì)80年代末，國際社會提出了流產(chǎn)后服務(wù)(post abortion care，PAC)的理念。PAC是生殖健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，并已經(jīng)成為國際上生殖健康和計(jì)劃生育領(lǐng)域的主流[1]。據(jù)美國國際開發(fā)署2001年估計(jì)，全世界己有40多個國家開展了PAC項(xiàng)目。很多國家的成功經(jīng)驗(yàn)也表明，提供PAC的最有效最可行的模式是由流產(chǎn)大夫在流產(chǎn)婦女離開醫(yī)院前為其提供計(jì)劃生育服務(wù)[2]。并有研究表明，降低重復(fù)性人工流產(chǎn)率的有效手段就是通過優(yōu)質(zhì)的PAC[3]。近年來，關(guān)于PAC在我國己經(jīng)引起關(guān)注，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)我國各級計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)院尚未正式全面的開展規(guī)范的PAC工作。這種服務(wù)的脫節(jié)不利于流產(chǎn)婦女的生殖健康，將其再次暴露于非意愿妊娠、重復(fù)人工流產(chǎn)的危險中，同時也不利于計(jì)劃生育工作的開展。本研究通過對本單位門診流產(chǎn)人群進(jìn)行PAC模式效果的探討，擬探索出有針對性的PAC方案和流程的建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014-01—2014-12間在本單位門診進(jìn)行人工流產(chǎn)的女性共200例。將參加研究的對象采用編碼單雙號的方式隨機(jī)分為兩組，每組各有100例，分別為改進(jìn)PAC模式組(干預(yù)組)和常規(guī)PAC模式組(對照組)。所有患者均為宮內(nèi)妊娠5～12周；要求人工流產(chǎn)，并且無人流禁忌證；同意在流產(chǎn)后1年內(nèi)復(fù)診或接受電話隨訪；除不同意在流產(chǎn)后接受隨訪及不愿意參加本研究者。

1.2 對患者的干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)PAC模式(對照組)：患者在門診按常規(guī)檢查和預(yù)約手術(shù)，術(shù)前醫(yī)生與患者談話講明手術(shù)風(fēng)險，簡單交代患者1個月內(nèi)禁性生活、陰道出血多和腹痛需隨診等術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.2.2 改進(jìn)PAC模式(干預(yù)組)：(1)編寫流產(chǎn)及避孕知識宣傳冊，注重與患者的互動，在宣傳冊上留有讓患者可根據(jù)自身情況填寫的內(nèi)容，如導(dǎo)致此次非意愿妊娠的原因、對流產(chǎn)手術(shù)的主要擔(dān)憂以及對避孕措施選擇的偏好和顧慮等；(2)手術(shù)預(yù)約時，由門診手術(shù)室護(hù)士對干預(yù)組患者發(fā)放流產(chǎn)及避孕知識宣傳冊，交代患者仔細(xì)閱讀和填寫；(3)術(shù)前在等候間等待手術(shù)時，由醫(yī)生與患者及其伴侶一對一談話簽字，交流關(guān)于流產(chǎn)的危害、如何選擇適宜的避孕方法預(yù)防再次流產(chǎn)以及是否在流產(chǎn)術(shù)同時放置節(jié)育器等，并可觀看相關(guān)視頻及展板；(4)術(shù)前展示避孕藥具，增加患者的感性認(rèn)識，由婦女知情選擇避孕方法，部分藥具當(dāng)場免費(fèi)提供，并告知免費(fèi)避孕藥具獲取地點(diǎn)；(5)術(shù)后患者在休息室，由護(hù)士根據(jù)每位患者的特點(diǎn)，交代如何避免和早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)并發(fā)癥，指導(dǎo)恰當(dāng)?shù)纳g隔，介紹一旦避孕失敗后可采取的緊急措施，回答患者疑問；(6)提供咨詢電話，供患者離院后咨詢生殖、避孕有關(guān)的問題；(7)術(shù)后兩周來院復(fù)診或電話隨訪時，醫(yī)護(hù)人員再次提醒患者避孕措施的落實(shí)；(8)接受干預(yù)組對象的就診及電話咨詢服務(wù)，兩組均在流產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括避孕知識掌握情況，有效避孕方式(即每次性生活時正確使用避孕套或每月正確服用短效口服避孕藥或使用節(jié)育器)使用情況以及再次意外妊娠情況。

1.3 對醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)

對醫(yī)院從事人工流產(chǎn)服務(wù)的婦產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行調(diào)查與干預(yù)方案的培訓(xùn)，方式包括專題講座、書面材料、錄像教學(xué)及面對面咨詢相結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括介紹流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)知識、避孕節(jié)育知識更新、咨詢技巧和各種避孕方法的使用。

1.4 對流產(chǎn)婦女的調(diào)查

本研究采用調(diào)查表和電話隨訪對研究對象進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括一般資料 (如年齡、職業(yè)、文化程度、戶籍、生育史)、避孕措施采取情況、性生活史、避孕知識掌握情況、采取避孕態(tài)度及此次避孕失敗原因等，以了解研究對象生殖健康現(xiàn)狀及PAC需求。在術(shù)后電話隨訪調(diào)查本次流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況、流產(chǎn)后1年內(nèi)避孕措施使用情況、非意愿妊娠及流產(chǎn)情況、對PAC的滿意程度(1～100分)、避孕知識調(diào)查等，本研究由經(jīng)過培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員為調(diào)查員，在調(diào)查對象就醫(yī)后，向調(diào)查對象說明調(diào)查目的和意義，調(diào)查方式以自填問卷及詢問為主，調(diào)查在獨(dú)立的空間內(nèi)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有病例資料進(jìn)行初篩，剔除不合格病例，將合格數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

通過分析200例非意愿妊娠婦女的一般資料發(fā)現(xiàn)，年齡以20～35歲之間為主要人群共154例(77.0%)，職業(yè)以工作不穩(wěn)定或無業(yè)的為主共83例(41.5%)，文化程度以高中及以下低學(xué)歷為主共172例(86.0%)，戶籍為佛山地區(qū)或外地的人工流產(chǎn)例數(shù)無明顯差異，生育狀況以已產(chǎn)為主，占62.5%。見表1。

2.2 避孕相關(guān)情況

對納入研究的200例人工流產(chǎn)婦女的避孕相關(guān)情況進(jìn)行了解，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)婦女偶爾采取甚至完全不采取避孕措施(88.5%)，性生活頻率大多為每周1～3次(77%)，對避孕知識略懂的占多數(shù)(63%)，對于避孕態(tài)度大部分婦女抱有積極的態(tài)度(61.5%)，避孕失敗原因很多種，主要還是因?yàn)檫x擇安全期避孕和藥物避孕，占55.5%。見表2。

2.3 術(shù)后隨訪

流產(chǎn)后1年左右對所有研究者進(jìn)行隨訪，隨訪率為100%。對比改進(jìn)PAC模式組(干預(yù)組)和常規(guī)PAC模式組(對照組)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的人工流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率及再次意外妊娠率或人流率低于對照組，而對避孕措施的正確使用及避孕知識的掌握情況則明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)組的婦女對于改進(jìn)PAC更滿意。見表3。

表1 人工流產(chǎn)婦女的一般資料

表2 人工流產(chǎn)婦女的避孕情況

表3 兩組服務(wù)模式效果對比 %

3 討論

我國人工流產(chǎn)一直保持較高的水平[4]，并呈現(xiàn)出低齡化、未婚未產(chǎn)人群多、重復(fù)性人流率逐年升高的特點(diǎn)[5]。人工流產(chǎn)婦女的健康問題在世界范圍內(nèi)受到重視，并已經(jīng)在許多國家開展了各種服務(wù)項(xiàng)目，以保障人工流產(chǎn)婦女的健康。人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后近期遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，尤其是重復(fù)性人流，對于繼發(fā)性不孕癥的影響已經(jīng)越來越引起人們關(guān)注[6]。通過開展改進(jìn)的PAC模式可以幫助婦女了解并掌握有效的避孕方法，正確使用避孕藥具，進(jìn)行計(jì)劃生育，指導(dǎo)生育間隔，預(yù)防非意愿妊娠，減少人工流產(chǎn)、不安全流產(chǎn)，降低重復(fù)流產(chǎn)率，從而減少流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，使流產(chǎn)婦女及時獲得最大效率的并發(fā)癥防治服務(wù)、避孕服務(wù)、生殖保健服務(wù)、咨詢服務(wù)和情感支持。

國內(nèi)外研究指出，推廣和實(shí)施流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)可以提高婦女的避孕意識及掌握有效避孕手段，降低患者重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生[7]。目前中國流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)尚未完全展開，特別是許多社區(qū)醫(yī)院或小型診所沒有加強(qiáng)對PAC工作，造成患者缺乏對反復(fù)流產(chǎn)危害的正確認(rèn)知，無法正確掌握相應(yīng)的避孕知識，從而出現(xiàn)反復(fù)意外妊娠甚至流產(chǎn)情況[8]?；趪鴥?nèi)的現(xiàn)狀，婦產(chǎn)科醫(yī)生也只局限于做好人工流產(chǎn)手術(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，缺乏人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)意識。本單位作為區(qū)級單位，對改進(jìn)PAC模式效果進(jìn)行了探討，調(diào)查分析結(jié)果顯示，大部分非意愿妊娠婦女處于生育年齡期，此期婦女性能力旺盛，并且其生殖器官處于易于受精狀態(tài)。相較于職業(yè)穩(wěn)定、學(xué)歷較高的婦女，職業(yè)不穩(wěn)定或無業(yè)及學(xué)歷較低的婦女，更易出現(xiàn)非意愿受精。主要是由于其文化程度低，未正規(guī)接受性教育，導(dǎo)致性健康知識貧乏，性保健意識薄弱，避孕知識掌握匱乏，避孕方法采取不當(dāng)，更易出現(xiàn)避孕失敗情況[9]。進(jìn)一步了解人工流產(chǎn)婦女的避孕情況，可以看出絕大多數(shù)的流產(chǎn)婦女有接受避孕的意識，但未進(jìn)行正規(guī)避孕，并且對正規(guī)避孕措施的了解知之甚少，即便是采取避孕措施，很少有人選擇正規(guī)避孕方式，導(dǎo)致避孕失敗，因此開展PAC能夠提高育齡婦女對避孕、計(jì)劃生育知識的了解，確保其正確的使用避孕措施你，降低意外懷孕的發(fā)生幾率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[10]。將研究對象隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，隨訪一段時間后再次調(diào)查對象的流產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率及再次意外妊娠率或人工流產(chǎn)率以及對避孕措施的正確使用及避孕知識的掌握情況。本研究發(fā)現(xiàn)無論患者初始知識水平及對避孕知識及避孕措施的了解情況若何，改進(jìn)PAC模式組婦女比常規(guī)PAC模式組更少出現(xiàn)人工流產(chǎn)后并發(fā)癥及再次妊娠或人工流產(chǎn)率，更能掌握避孕知識和采取正確的避孕措施，提示改進(jìn)PAC模式能夠被普遍掌握，并且絕大多數(shù)婦女對于PAC這種模式的開展非常滿意。

人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)可以有社區(qū)宣傳，流產(chǎn)后咨詢服務(wù)，流產(chǎn)后技術(shù)生育服務(wù)，流產(chǎn)后升值健康服務(wù)等多種方式。盡管避孕咨詢具有很強(qiáng)的專業(yè)性，這并不意味婦產(chǎn)科或計(jì)劃生育專業(yè)人員不經(jīng)培訓(xùn)就能勝任咨詢工作。在咨詢服務(wù)時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意以服務(wù)對象為中心，通過采用正確的提問和傾聽的技巧，迅速與服務(wù)對象建立良好關(guān)系，準(zhǔn)確了解他們的需求，并用通俗簡明的語言為他們解疑釋惑，并對其講解避孕藥具的操作演示，才能促進(jìn)服務(wù)對象選擇適宜的避孕方法并爭取即時落實(shí)[11]。參與本課題的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，使得這項(xiàng)服務(wù)更加有效落實(shí)。

PAC可有效減少意外懷孕率，降低重復(fù)人工流產(chǎn)率，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣引用。盡管目前在國內(nèi)還處于探索的階段，尤其是小型醫(yī)院尚未全部開展起來。希望通過我們醫(yī)護(hù)人員定期加強(qiáng)對避孕節(jié)育相關(guān)知識的培訓(xùn)，增加對人工流產(chǎn)后婦女的計(jì)劃生育指導(dǎo)教育及隨訪，將PAC這項(xiàng)服務(wù)落實(shí)到實(shí)處。

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