王小華 黎見 李性希

(中山市博愛醫(yī)院 超聲科 廣東 中山 528400)

高頻超聲對小兒美克爾憩室的診斷價值分析

王小華 黎見 李性希

(中山市博愛醫(yī)院 超聲科 廣東 中山 528400)

目的 探討高頻超聲對小兒美克爾憩室的診斷價值。方法 回顧性分析49例超聲擬診為美克爾憩室患兒的超聲表現(xiàn)，并與手術結果比較。結果 超聲診斷準確率為89.8%，典型美克爾憩室超聲表現(xiàn)為右下腹充盈囊袋樣或皺縮囊袋樣，壁厚薄不均，呈“強-弱-強”三層結構，見粗大黏膜，不蠕動。結論 小兒美克爾憩室具有一定的聲像特征，高頻超聲可作為其診斷的首選方法。

高頻超聲；兒童；美克爾憩室

美克爾憩室系卵黃管腸端退化不全、殘留所致，終身可無明顯癥狀，但一旦發(fā)病，常表現(xiàn)為急腹癥而入院就診，而急腹癥表現(xiàn)常會掩蓋原發(fā)疾病，導致漏診、誤診并延誤治療。以往該病的影像學診斷主要靠全消化道鋇劑造影，但多無陽性發(fā)現(xiàn)。99Tcm異位胃黏膜顯像是一種特異性檢查方法，且可在急性期應用[1]，但目前大多數(shù)醫(yī)院尚未開展。因此，尋找一種無創(chuàng)、簡便、有效、易普及的檢查方法為臨床早期準確診斷至關重要。小兒腹壁相對薄弱，使得經腹高頻超聲可清晰顯示小兒腸道病變。本研究回顧性分析49例美克爾憩室患兒的臨床資料，探討高頻超聲對小兒美克爾憩室的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年6月49例經超聲診斷為美克爾憩室的患兒，其中男36例，女13例，年齡6個月～11歲，中位年齡4歲1個月。就診時有44例表現(xiàn)為不同程度的腹痛、便血、腹脹、嘔吐，另有3例為其他疾病術前檢查，2例為體檢兒童。

1.2 檢查方法 應用日立HI VISION AVIUS彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz，飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取平臥位。先常規(guī)使用低頻探頭掃查全腹，再高頻探頭仔細掃查腸道，特別注意對癥狀最明顯的部位的掃查。掃查時采用逐步加壓探查法，可擠開腸氣的干擾和縮短病變與探頭的距離。記錄聲像圖上病變處的位置、形態(tài)、范圍、邊界及內部回聲等情況，觀察異常結構的蠕動情況及其與周圍腸管的關系，并且了解病變周圍的其他間接診斷圖像。

2 結果

2.1 手術結果及超聲診斷結果 49例患兒中手術確診為美克爾憩室44例，其中單純美克爾憩室炎18例，美克爾憩室炎并出血14例，并腸套疊6例，并粘連性腸梗阻1例，美克爾憩室內翻并腸梗阻1例，伴闌尾炎2例，伴卵巢畸胎瘤1例，伴腸重復畸形1例，其余5例超聲均誤診。誤診病例中3例手術診斷為腸重復畸形，1例為闌尾炎伴臍腸索帶，1例為壞疽性闌尾炎并闌尾周圍膿腫。超聲診斷準確率為89.8%。

2.2 美克爾憩室超聲表現(xiàn) 經手術確診的44例患兒超聲下均于右下腹、右側髂血管內前方或臍部右下方探及美克耳憩室聲像。美克爾憩室形態(tài)不規(guī)則，其中23例呈充盈囊袋樣(圖1)，范圍為12 mm×14 mm～38 mm×43 mm，囊壁厚薄不均，呈“強-弱-強”三層結構，內見粗大黏膜回聲，黏膜厚3～5 mm，內見不規(guī)則無回聲，可有細弱光點漂浮，無回聲尖端向鄰近腸腔內延伸，憩室本身不蠕動，但可隨周邊腸管蠕動而變形；19例呈皺縮囊袋樣(圖2)，范圍為15 mm×18 mm～35 mm×40 mm，憩室壁塌陷相互靠攏使黏膜顯得更加明顯，黏膜厚4～6 mm，腔內見線樣無回聲區(qū)，亦不蠕動。部分憩室周邊網膜增厚、回聲增強，周邊可有少許無回聲分布。憩室繼發(fā)腸套疊時聲像圖上除了典型同心圓征以外，在套疊頸部或套入部見憩室聲像，位于套疊頸部者多表現(xiàn)為張力較高的囊袋狀，位于套入部者表現(xiàn)為皺縮囊袋樣。憩室內翻繼發(fā)腸梗阻時表現(xiàn)為局部腸腔內見“C”形帶狀回聲，其近段腸管擴張。

圖1 盈囊袋狀美克爾憩室聲像圖

圖2 皺縮囊袋狀美克爾憩室聲像圖

2.3 誤診病例超聲表現(xiàn) 3例腸重復畸形超聲誤診為美克爾憩室，聲像圖表現(xiàn)為右下腹囊性包塊，囊壁不均勻性增厚，亦可見粗大黏膜回聲。闌尾炎伴臍腸索帶表現(xiàn)為右下腹管狀低回聲結構，其頂端見一長條狀低回聲帶連于臍部。壞疽性闌尾炎并闌尾周圍膿腫表現(xiàn)為右下腹未見明顯闌尾結構，而見一囊狀無回聲區(qū)，壁厚薄不一，周邊呈高回聲，內壁見條狀低回聲，無回聲區(qū)透聲差，見細弱光點漂浮。

3 討論

麥克爾憩室是由于卵黃管退化不全，其腸端未閉合所致，一般發(fā)生在距回盲瓣100 cm 以內的回腸系膜對側緣腸壁上[2]，可終身無癥狀，也可在任何年齡出現(xiàn)臨床癥狀，其中80%發(fā)生于10歲以內，約50%的患者小于2歲，8%～22%的病例可出現(xiàn)炎癥、出血、腸梗阻、腸套疊等并發(fā)癥[3]，并常因并發(fā)癥就診而獲得診斷。99Tcm核素掃描曾為該病特異性檢查方法，其原理為胃黏膜能選擇性攝取99Tcm。當美克爾憩室內存在異位胃黏膜時，影像上表現(xiàn)為局部濃聚區(qū)，但該技術僅能檢查出含有異位胃黏膜的憩室，而不能對無異位胃黏膜的憩室顯像，因此假陰性較高，此外不能發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥或/和合并癥[4-5]，且較復雜，價格昂貴，不易普及，大多數(shù)醫(yī)院尚未開展，而高頻超聲恰好能彌補上述不足。朱繼紅[6]研究結果顯示，與放射性核素顯像相比，高頻超聲檢查是一種更加安全有效的診斷方法。

本研究中，運用高頻超聲診斷美克爾憩室準確率達89.8%，王寧等[7]準確率高達94.3%，說明超聲診斷美克爾憩室具有較高的準確性，值得推廣普及。超聲下美克爾憩室具有一定的特征性：①美克爾憩室均位于右下腹或臍部右下方，此特點由其解剖位置決定；②形態(tài)多樣、不規(guī)則、可變形，可呈充盈囊袋狀，亦可為皺縮囊袋狀，甚至呈囊腫狀，憩室形態(tài)取決于其交通口引流暢通與否及炎癥滲出、出血程度；③囊壁厚薄不一，黏膜粗大，此為異位黏膜或組織表面糜爛、充血、水腫、炎癥浸潤所致。本研究超聲診斷均是基于上述主要特征而得出的。

當美克爾憩室繼發(fā)腸套疊、腸梗阻等其他病變時，繼發(fā)病變相對容易被發(fā)現(xiàn)，而憩室本身往往被忽視。本研究中，有6例繼發(fā)腸套疊，僅2例繼發(fā)腸梗阻，而其他尚未被超聲發(fā)現(xiàn)的美克爾憩室因未納入研究，故實際漏診率尚不得而知。美克爾憩室合并其他疾病時，超聲下除了見憩室聲像外，還可見相應聲像改變。本結果中有4例出現(xiàn)合并癥，提示檢查時應仔細全面，不能滿足于某一種陽性發(fā)現(xiàn)，以免造成漏診。對于未發(fā)生并發(fā)癥的單純憩室，超聲檢查會有一定困難，但若操作者認真細致，超聲可以清楚顯示美克爾憩室相應聲像改變，本研究中有2例無癥狀體檢兒童因此被檢出。

由于美克爾憩室臨床表現(xiàn)多與闌尾炎相似，故需要與之鑒別。王寧等[7]認為超聲鑒別美克爾憩室炎和急性闌尾炎主要看病變的解剖學位置，本研究認為確認病變毗鄰結構更為重要。陳文娟等[8]則認為找到闌尾本身有助于鑒別，另外美克爾憩室位置更靠前腹壁近臍部。魯敏等[9]認為病變形態(tài)有助于二者鑒別，美克爾憩室炎多呈“袋狀”“梨狀”或“葫蘆狀”而急性闌尾炎多呈“管狀”“指狀”。但當美克爾憩室亦呈管狀時，二者不易鑒別，另當憩室穿孔形成周圍膿腫時，亦不易與壞疽性闌尾炎所致周圍膿腫鑒別。本研究認為當出現(xiàn)暗紅色血便時，美克爾憩室可能性更大，而病變區(qū)出現(xiàn)糞石則闌尾炎可能性更大。

盡管絕大多數(shù)美克爾憩室位于右下腹，但也可出現(xiàn)在其他部位；腸重復畸形雖可發(fā)生在腸道任何部位，但多數(shù)在右下腹，因此光靠位置不能鑒別。美克爾憩室與腸重復畸形均可存在異位組織或黏膜，故僅靠囊壁結構超聲亦不能很好鑒別。因美克爾憩室開口通常較大，憩室張力低，呈不規(guī)則形，而腸重復畸形交通口較小，甚至無開口，囊腫張力高，多數(shù)呈圓形，故患者認為囊腫形態(tài)有助于二者鑒別。盡管如此，有學者認為術前對二者鑒別無明顯實際意義，因二者治療方法及手術方案基本一致[10-11]。實際上，也只有手術和病理才能鑒別兩種畸形。

本研究結果誤診5例，聯(lián)系實際并復習文獻，總結原因可為以下幾點：①當憩室開口較小時，液體引流不暢而至張力較高呈囊腫狀，此時易與腸重復畸形混淆；②繼發(fā)腸套疊時，憩室因被擠壓而顯示不清；③繼發(fā)腸梗阻時，由于腸管擴張壓迫憩室和腸管脹氣干擾超聲成像導致漏診；④檢查者滿足于某一種陽性結果而漏診。

總之，小兒美克爾憩室具有一定的聲像特征，高頻超聲具有無創(chuàng)、簡便、價廉、診斷準確率高的優(yōu)點，可作為美克爾憩室診斷的首選方法，但需要檢查者耐心細致且具有一定臨床經驗。

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R 445.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.015

2016-08-04)