王麗容

摘要 目的：探討根本原因（根因）分析法對護(hù)理不良事件進(jìn)行管理。方法：對護(hù)理不良事件進(jìn)行分類、排序，對發(fā)生頻率高和結(jié)果嚴(yán)重的護(hù)理不良事件運(yùn)用根因分析法進(jìn)行改進(jìn)。結(jié)果：運(yùn)用根因分析法改進(jìn)后的同類護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯下降，患者安全得到有效保障。結(jié)論：合理運(yùn)用根因分析法，能有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 護(hù)理不良事件；根因分析法；二八定律

針對護(hù)理不良事件，改善系統(tǒng)問題，根本原因分析法（RCA）是一種有效的管理工具，可以避免護(hù)理不良事件反復(fù)發(fā)生，在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作中起到重要作用。下面從RCA的分類、個體型RCA和整合型RCA的選擇和應(yīng)用3個方面，談?wù)勎以哼\(yùn)用RCA減少護(hù)理不良事件的做法與體會。

資料與方法

我院是一所二級甲等綜合醫(yī)院，全院護(hù)士264人，平均開放病床數(shù)532張，2015年住院患者總數(shù)15 828，住院患者人天數(shù)202 043；2016年住院患者總數(shù)17 556，住院患者人天數(shù)241 309。

如何選擇RCA：RCA于20世紀(jì)70年代末起源于美國海軍核部門，是一種識別根本原因或者程序或組織結(jié)構(gòu)的問題并制定預(yù)防措施的方法。其目的不只著眼于引發(fā)事故的直接原因，而是通過分析調(diào)查，逐步探尋可能再次引發(fā)類似事故的潛在原因，采取有效的糾正和預(yù)防手段，從而徹底解決問題。RCA分為個體型RCA和整合型RCA。個體型RCA主要是針對一例已發(fā)生的嚴(yán)重不良事件，此嚴(yán)重不良事件可能造成患者死亡或者主要功能永久地喪失或殘疾，如嚴(yán)重給藥錯誤、設(shè)備故障等；整合型RCA是針對一段時間內(nèi)發(fā)生的一系列相同類型的不良事件。雖然個體型RCA和整合型RCA的實施方案一樣，但個體型RCA和整合型RCA不能相互替代，兩者結(jié)合應(yīng)用才能更全面地管理不良事件。因此，我院從發(fā)生頻率和臨床結(jié)果（香港醫(yī)管局《關(guān)于不良事件管理辦法》分級標(biāo)準(zhǔn)）兩方面綜合考慮，對護(hù)理不良事件采用RCA進(jìn)行分析整改，效果顯著。具體方法如下：①根據(jù)發(fā)生頻次：2015年共發(fā)生護(hù)理不良事件51例，護(hù)理不良事件發(fā)生率3.2‰。年終整理護(hù)理不良事件報告表，按照壓瘡事件（非難免壓瘡）、跌倒事件、管道事件、用藥事件、輸血事件、手術(shù)事件、意外事件（含患者燙傷、患者自殺、患者走失、嬰兒被盜、患者外傷以及其他）、針刺傷及其他事件，分類別將護(hù)理不良事件按發(fā)生例次所占百分比順序制成表格，再繪制成柏拉圖，根據(jù)80/20法則，將用藥事件、跌倒事件以及意外事件識別和確立為主要風(fēng)險，按照優(yōu)先原則，對用藥事件、跌倒事件以及意外事件中的癌癥晚期患者自殺事件運(yùn)用整合型RCA進(jìn)行管理和控制，見表1。

根據(jù)事件嚴(yán)重度及影響力：按照香港醫(yī)管局不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)，對可能造成患者死亡或主要功能永久性喪失或殘疾的單獨一例嚴(yán)重不良事件（香港醫(yī)管局《關(guān)于不良事件管理辦法》分級標(biāo)準(zhǔn)中的v級、vI級）或造成較惡劣影響的護(hù)理不良事件，進(jìn)行個體型RCA；而對發(fā)生頻次相對較少的Iv級以上護(hù)理不良事件，采用整合型RCA。因此，對意外事件中的精神病人門診就診時從廁所的窗戶跳樓事件進(jìn)行個體型RCA，對意外事件中的3例癌癥晚期患者自殺事件進(jìn)行整合型RCA。

怎樣應(yīng)用RCA：2016年，對篩選出的決定應(yīng)用整合型RCA的用藥事件、跌倒事件以及意外事件中的癌癥晚期患者自殺事件和決定應(yīng)用個體型RCA的門診精神病人跳樓事件分別按照以下4個步驟進(jìn)行整改：①RCA前的準(zhǔn)備：由護(hù)理部、相關(guān)科室護(hù)士長和（或）護(hù)理骨干組成一個5～10人的RCA小組，詳細(xì)了解事件的發(fā)生經(jīng)過，準(zhǔn)確收集事件的相關(guān)資料。②對收集到的資料（包括所有和事件可能的原因以及測量、收集、獲得最有關(guān)的影響因素的證據(jù)）進(jìn)行整理、分析，利用檢查表和魚骨圖等管理工具，找到近端原因。③將查找到的原因區(qū)分出直接原因和根本原因，方法：若該問題或原因不存在或被糾正排除后，不會導(dǎo)致類似事件再次發(fā)生，即為根本原因；反之為直接原因。找出涉及的部門、系統(tǒng)，將根本原因列成表。④針對原因制定改進(jìn)計劃，提出改進(jìn)措施，與相關(guān)部門溝通、協(xié)調(diào)，對不合理流程進(jìn)行改善，專人負(fù)責(zé)改善措施的落實、督促與檢查，使其進(jìn)入PDCA循環(huán)，活動結(jié)束后，進(jìn)行效果確認(rèn)，將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化。

結(jié)果

2016年通過對用藥事件、跌倒事件、患者自殺事件以及精神病人跳樓事件進(jìn)行RCA，精神病人跳樓事件未再發(fā)生；用藥錯誤、跌倒和患者自殺發(fā)生率明顯下降（計算公式：用藥事件和患者自殺發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/住院患者總數(shù)×1 000‰，跌倒發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/住院患者人日數(shù)×1000‰），見表2。

討論

RCA是降低護(hù)理不良事件發(fā)生率的一種有效工具，從發(fā)生頻率和事件嚴(yán)重度及影響力兩方面綜合考慮是否應(yīng)用RCA，既能有效降低不同類型護(hù)理不良事件的發(fā)生率，又能避免不必要的人力資源和財力的耗費。

運(yùn)用RCA改進(jìn)護(hù)理不良事件，能夠加強(qiáng)不同科室和部門之間的協(xié)作，系統(tǒng)化地從根本上解決問題，從而避免類似事件的再次發(fā)生。