郭文++唐萬珍

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院護(hù)理部，重慶 402160

[摘要] 目的 探討護(hù)理不良事件發(fā)生的原因與管理對策，以保證護(hù)理安全。 方法 對某三級甲等綜合醫(yī)院2013年1～12月護(hù)理系統(tǒng)非懲罰性自愿上報(bào)的84例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，對護(hù)理不良事件的發(fā)生原因、分類、分級等進(jìn)行綜合分析。 結(jié)果 發(fā)生護(hù)理不良事件前五位分別為管道滑脫、輸液相關(guān)事件、跌倒/墜床、給藥錯誤、方法/技術(shù)錯誤事件。發(fā)生的主要原因是護(hù)患溝通不良，評估不足，查對不嚴(yán)，管理不當(dāng)?shù)确矫?，工作年限?年之內(nèi)的低年資護(hù)士發(fā)生護(hù)理不良事件較多。 結(jié)論 護(hù)理部加強(qiáng)了對低年資護(hù)士的培訓(xùn)，在各病區(qū)采用移動護(hù)理信息系統(tǒng)，同時試行了疾?。ń】担┕芾韼煂Ｂ毠芾恚龊萌轿坏慕】到逃?，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，有效地減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理不良事件；安全管理；移動護(hù)理信息系統(tǒng)；疾病（健康）管理師；管理對策

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（a）-0149-04

Analysis on nursing adverse events in 84 cases

GUO Wen TANG Wan-zhen

Department of Nursing，Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China

[Abstract] Objective To probe into the causes and management strategies of nursing adverse events in order to ensure the nursing safety. Methods 84 cases of non-punitive and voluntarily reported nursing adverse events from January to December 2013 were retrospectively analyzed by nursing system in a class-A three-level general hospital.The causes，sorts，and classifications of nursing adverse events were comprehensively analyzed. Results The first 5 nursing adverse events were tube falling，transfusion related，falling down/ bed dropping，medication error，and methodological/technical error.The main causes of nursing adverse events occurring were ill communication between nurse and patient，insufficient evaluation，slack verification，and inappropriate management.Most nursing adverse events occurred in junior nurses who worked less than 3 years. Conclusion Strengthening training on junior nurses in nursing department，adopting mobile nursing information system，trying out disease/health manager dedicated management，promoting all-round health education，and intensifying the communications in patients and their families can effectively reduce the occurrence of nursing adverse events.

[Key words] Nursing adverse event；Safety management；Mobile nursing information system；Disease/health manager；Management strategy

醫(yī)療質(zhì)量和安全文化是醫(yī)院發(fā)展之本，是提升醫(yī)療質(zhì)量和保證患者安全的基礎(chǔ)?！搬t(yī)療質(zhì)量”和“患者安全”是醫(yī)療工作永恒的主題，建立醫(yī)院安全文化是管理者主要工作內(nèi)容之一[1]。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[2]。護(hù)理質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量、患者的安危、醫(yī)院的聲譽(yù)。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，患者的維權(quán)和自我保護(hù)意識也明顯增強(qiáng)，對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平的要求也越來越高[3]。本文對某三級甲等綜合醫(yī)院2013年1～12月護(hù)理系統(tǒng)非懲罰性自愿上報(bào)的84例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因、分類、分級、涉及科室、人員等，通過對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)采取預(yù)見性管理措施，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識，將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防，減少和預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某三級甲等綜合醫(yī)院2013年1～12月護(hù)理系統(tǒng)非懲罰性自愿上報(bào)的84例護(hù)理不良事件，按事件的嚴(yán)重程度分為4個等級。Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失；Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害；Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)；Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。

1.2 研究方法

采用回顧性研究的方法，對護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，內(nèi)容包括護(hù)理不良事件的發(fā)生原因、分類、分級、涉及科室、人員等。

1.3 數(shù)據(jù)處理

資料收集完成后進(jìn)行整理并統(tǒng)一編碼，錄入Excel電子表格進(jìn)行分析。采用頻數(shù)、百分比等方法描述一般資料。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件分類情況

84例護(hù)理不良事件主要為管道滑脫、輸液相關(guān)事件、跌倒/墜床、給藥錯誤、方法/技術(shù)錯誤事件及其他事件等（表1）。

表1 84例護(hù)理不良事件分類情況

2.2 護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因

護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因是護(hù)患溝通不良、評估不足、查對不嚴(yán)、管理不當(dāng)、培訓(xùn)不到位、疾病因素、職業(yè)防護(hù)意識淡薄等（表2）。

表2 84例護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因

2.3 護(hù)理不良事件涉及的科室

84例護(hù)理不良事件，以內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)為高發(fā)，分別占48.81%和25.00%，ICU和婦產(chǎn)科均占5.95%，其他科室相對較少（表3）。

表3 84例護(hù)理不良事件涉及的科室

2.4 發(fā)生護(hù)理不良事件的分級情況

Ⅰ級0例；Ⅱ級3例，占3.57%；Ⅲ級56例，占66.67%；Ⅳ級25例，占29.76%；其中24例有不良后果，60例無不良后果，無一例嚴(yán)重不良后果發(fā)生。

2.5 護(hù)理不良事件與涉及的護(hù)士工作年限

發(fā)生護(hù)理不良事件的護(hù)理人員工作年限1～3年48名（57.14%），3～5年18名（21.43%），5～10年11名（13.10%），>10年7名（8.33%）。

3 討論

3.1 加強(qiáng)對低年資護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識

本組資料中發(fā)生護(hù)理不良事件前五位分別為管道滑脫、輸液相關(guān)事件、跌倒/墜床、給藥錯誤、方法/技術(shù)錯誤事件。居第一位的是管道滑脫22例，其中有中心靜脈置管滑脫8例，氣管插管滑脫4例，胃管滑脫4例，氣管導(dǎo)管滑脫3例，引流管滑脫3例。

由于近年來招聘的3年內(nèi)低年資護(hù)士占全院護(hù)士的比例較大（約35%），低年資護(hù)士工齡短、職稱低、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，存在相關(guān)理論知識不足，操作技能不夠熟練，往往只是按照醫(yī)囑被動工作，對潛在的風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，書寫護(hù)理記錄、保存法律依據(jù)的意識淡薄，核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，極易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。據(jù)宋慧娟等[4-5]的研究報(bào)道顯示，低年資護(hù)士是發(fā)生不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群，本次分析結(jié)果與之相同。管道固定不牢或不妥當(dāng)是管道風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一[6]，對于有管道的患者進(jìn)行管道滑脫危險(xiǎn)因子評估，讓責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，及時巡視和溝通，完善各類知情同意書，加強(qiáng)約束帶的規(guī)范管理，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)各類管道脫落的應(yīng)急預(yù)案、處理流程，并在床頭掛防管道滑脫警示標(biāo)識，加強(qiáng)責(zé)任心和慎獨(dú)精神是防止護(hù)理不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力的教育培訓(xùn)是改善護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理效果的重要途徑[7]，也是解決患者安全問題的有效措施[8]。沈貽萍等[9]認(rèn)為，有針對性地加強(qiáng)對低年資護(hù)士培訓(xùn)，優(yōu)化管理，培養(yǎng)其規(guī)范操作意識，并促使其形成習(xí)慣，可有效降低相關(guān)差錯的發(fā)生。護(hù)理部組織護(hù)士學(xué)習(xí)專業(yè)知識，相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化責(zé)任意識、法律意識、質(zhì)量意識、風(fēng)險(xiǎn)意識，使護(hù)理人員充分認(rèn)識到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在于護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)中，主動評估，對風(fēng)險(xiǎn)主動實(shí)施管理[10]。

3.2 病區(qū)實(shí)行移動護(hù)理信息系統(tǒng)，采取彈性排班模式，減少和預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生

由表1可以看出，與靜脈輸液相關(guān)的不良事件占第二位，有21例發(fā)生，因查對不嚴(yán)引起藥液過期1例、掛錯液體1例，巡視不及時，觀察病情不仔細(xì)致靜脈炎1例、輸液滲漏8例、輸液反應(yīng)10例等。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士與患者交流溝通的機(jī)會多，接觸時間也長。護(hù)理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性，即使護(hù)理人員嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，仍會發(fā)生護(hù)理不安全事件，而無懲罰原則的實(shí)施有利于護(hù)理不良事件的暴露和處理，提高患者的安全度[11]。靜脈輸液用藥由8-4班護(hù)士擺好，下午白班護(hù)士進(jìn)行核對，中班護(hù)士再次核對后擺藥，再由第二天的8-4班護(hù)士核對后配置，與靜脈輸液相關(guān)的不良事件仍有21例發(fā)生。醫(yī)院管理者意識到問題的嚴(yán)重性，已在各病區(qū)實(shí)行移動護(hù)理信息系統(tǒng)，運(yùn)用掌上電腦（personal digital assistant，PDA）的無線掃描功能，在床邊對患者的有效信息進(jìn)行確認(rèn)，可直接在床邊進(jìn)行醫(yī)囑管理、病案管理、生命體征錄入、靜脈輸液核對等操作。即時的信息存取，降低了錯誤率，可不斷優(yōu)化護(hù)理流程，轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)模式，提高護(hù)理效率，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在人力資源有限的情況下，有效深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度[12]。國內(nèi)外研究報(bào)道，移動護(hù)理信息系統(tǒng)的使用，可以顯著降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率[13]。護(hù)士長根據(jù)護(hù)理工作量的不同采取彈性排班[14]，合理安排人力，注意人員新老搭配，尤其是對危重患者、大手術(shù)等相對較多的時候加強(qiáng)了人力。真正按照患者的需求彈性安排護(hù)理人力資源是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生的有效途徑[15]。護(hù)理部還加強(qiáng)了護(hù)理質(zhì)量督查，每周不定期組織相關(guān)人員深入病區(qū)進(jìn)行檢查考評，以規(guī)范護(hù)理行為，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.3 試行疾病（健康）管理師專職管理，做好全方位的健康教育，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通

由表2可以看出，發(fā)生護(hù)理不良事件的主要原因是護(hù)患溝通不良，評估不足，查對不嚴(yán)等，本項(xiàng)研究結(jié)果與楊莘等[16]的研究結(jié)果基本相同。護(hù)患溝通不足是所有嚴(yán)重差錯事件發(fā)生的第一原因[17]，內(nèi)科系統(tǒng)的危重患者較多，工作繁忙，護(hù)理不良事件發(fā)生率較外科系統(tǒng)高，工作年限在3年之內(nèi)的低年資護(hù)士發(fā)生護(hù)理不良事件較多，占57.14%。低年資護(hù)士業(yè)務(wù)技能掌握不熟練[18]，安全意識淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，在操作技能、解決問題能力、協(xié)作溝通及創(chuàng)新能力、心理素質(zhì)等方面存在著一定的缺陷，如觀察病情不細(xì)致，操作技術(shù)不夠熟練，對患者評估不全面，缺乏急救經(jīng)驗(yàn)及正確的判斷能力，對患者的病情變化缺乏預(yù)見性，容易出現(xiàn)工作失誤，導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生。要使護(hù)理不良事件的發(fā)生得到有效控制，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)隱患，及時加強(qiáng)溝通，防止糾紛發(fā)生，做到防患于未然。為了重視細(xì)節(jié)管理，醫(yī)院建立了各種告知書和評估量表（如住院患者告知書、跌倒/墜床、管路滑脫危險(xiǎn)因子評估表、特殊治療同意書包括拒絕的護(hù)理操作告知簽字、Braden評分表等）。醫(yī)院管理者還意識到護(hù)患溝通存在的問題，試行了疾?。ń】担┕芾韼煂Ｂ毠芾恚M(jìn)行?？平】到逃笇?dǎo)、健康宣教、健康狀態(tài)評估和疾病風(fēng)險(xiǎn)評估，為患者量身定制個性化健康干預(yù)及健康監(jiān)測方案，開展科內(nèi)患者健康小講課及出院患者的跟蹤回訪。通過加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，做好全方位的健康教育，從而減少了因護(hù)患溝通不良，評估不足而引起的護(hù)理不良事件。

由于醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科的特殊性，醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿于醫(yī)療護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)[19]，做好風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前的前饋控制比風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的處理更加重要。本文通過對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)采取預(yù)見性管理措施，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識，將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防，使護(hù)士能積極主動地發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險(xiǎn)因素，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，處理事件更全面、更科學(xué)[20]，提高了預(yù)防護(hù)理不良事件的及時性、有效性。與2012年1～12月比較，護(hù)理不良事件上報(bào)率增高，護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯下降，無一例嚴(yán)重不良后果發(fā)生。因此，加強(qiáng)對低年資護(hù)士的培訓(xùn)，在各病區(qū)采用移動護(hù)理信息系統(tǒng)，試行疾病（健康）管理師專職管理，做好全方位的健康教育，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，能有效地減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

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（收稿日期：2011-11-24 本文編輯：郭靜娟）